НФГ и фибринолитическая терапия ИМ c ST
• В сочетании с алтеплазой и ее производными должен применяться НФГ в течение 24-48 ч в дозе, подобранной по весу,
с ранней и частой коррекцией дозы в зависимости от АЧТВ.
• В сочетании со стрептокиназой гепарин не обязателен (optional).
В/в болюс 60-70 ЕД/кг (не более 5000 ЕД), затем инфузия12 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч), поддерживая АЧТВ 50-70 сек [в 1,5-2,5 раза выше нормального]
с контролем через 3, 6, 12 и 24 ч
ЕОК, 2008
Недостатки фибринолитической терапии при ОИМ
(C. Grines, G. Stone, W. O’Neill, 1997)
•Возможность проведения тромболизиса только у 25-33% пациентов с ОИМ.
•20% сосудов после тромболизиса остаются
окклюзированными, а в 45% - отмечается
сниженный кровоток (TIMI-2).
•Среднее время, необходимое для наступление реперфузии, составляет 45 минут.
•Не всегда имеются признаки, надежно отражающие наступление реперфузии.
•Возврат ишемии наблюдается в 15-30% случаев,
внутричерепные кровоизлияния - в 0,5-1,5%
случаев.
• Геморрагические осложнения
Рекомендации по проведению ЧКВ у пациентов с |
Сроки выполнения с |
Класс |
Уровень |
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2010) |
момента первичного |
|
|
обращения пациента |
|
|
|
Первичное ЧКВ |
|
|
|
Рекомендовано у пациентов с болью/дискомфортом в области |
Как можно раньше ( < 2 |
I |
А |
грудной клетки < 12 ч + стойким подъемом сегмента ST (у лиц с |
ч с момента первичного |
|
|
ранее не подтвержденной БЛНПГ) |
обращения пациента |
|
|
Может быть проведено у пациентов с продолжающимся болевым |
Как можно раньше |
IIа |
С |
синдромом/дискомфортом в области грудной клетки > 12 ч + стойким |
|
|
|
подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной БЛНПГ) |
|
|
|
Может проведено у пациентов с наличием в анамнезе болевого |
Как можно раньше |
IIв |
В |
синдрома/дискомфорта в области грудной клетки > 12 ч и < 24 ч + |
|
|
|
стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной |
|
|
|
БЛНПГ) |
|
|
|
Выполнение ЧКВ после фибринолизиса |
|
|
|
Стандартное проведение ургентного ЧКВ после успешно |
В ближайшие 24 ч |
I |
А |
проведенного фибринолизиса (с прекращением болевого синдрома |
|
|
|
/дискомфорта в грудной клетке и снижением элевации сегмента ST) |
|
|
|
При отсутствии эффекта фибринолизиса следует проводить |
Как можно раньше |
IIа |
А |
неотложное ЧКВ |
|
|
|
Элективное(избирательное) ЧКВ/АКШ |
|
|
|
Показано после подтверждения дополнительными методами |
Соответствующая |
I |
В |
исследования ангинозного характера имеющихся симптомов/при |
оценка состояния |
|
|
положительных провокационных пробах |
пациента перед |
|
|
|
выпиской из стационара |
|
|
Не рекомендовано пациентам с полностью сформированным |
Пациент поступил в |
III |
В |
инфарктом миокарда с зубцом Q без продолжающихся |
лечебное учреждение |
|
|
симптомов/признаков ишемии или без признаков жизнеспособности |
позже 24 ч с момента |
|
|
участков миокарда в зоне повреждения |
возникновения |
|
|
|
заболевания |
|
|
Инвазивная реканализация (ESC/EACTS, 2010; ESC, 2012)
коронарной артерии при ОКС с ST
Первичное ЧКВ
(I А)
120 мин от ПМКП
90 мин при ранних симптомах менее 2 ч и
большой зоне риска
Незамедлительно
транспортировка в Центр с ангиографической установкой
(24ч/ 7дн)
|
|
|
|
|
|
Пациенты |
|
Догоспитальный ФЛТ, если |
|||||
|
транспортировка в стационар |
|
|
(без инвазивного |
||
|
займет более 30 мин (IIа А) |
|
|
лечения в первые |
||
|
|
|
24ч) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перед выпиской |
|
|
|
|
|
|
стресс-тест, |
Неуспешный |
|
Успешный |
|
|||
|
|
|
при выявлении |
|||
тромболизис |
|
тромболизис |
|
|
||
|
|
|
стресс-индуцируемой |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
ишемии |
|
|
|
|
|
|
|
Транспортировка в Центр с ангиографической установкой
(как можно скоро)
Транспортировка в Центр с ангиографической установкой
(3 – 24 ч)
|
Фармакоинвазивная |
||
Неотложное ЧКВ |
|||
(IIа А) |
стратегия (I А) |
||
|
|
|
|
Избирательное ЧКВ
(I В)
ФАРМАКОИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ ПРИ ИМ с ST
Фибринолитик догоспитально/ в стационаре
Фибринолизис - в |
Фибринолизис – у |
течение 12 ч от начала |
пациентов, поступивших <2 |
симптомов у пациентов |
ч после начала симптомов) с |
без противопоказаний, |
обширным ИМ и низким |
если выполнение |
риском кровотечения, |
ПЧКВ невозможно в |
если время от ПКМП до |
течение 120 минут от |
нагнетания баллона >90 |
ПКМП |
мин |
Транспортировка 
в “опытный”
инвазивный центр
ЧКВ после успешного лизиса
в пределах 3-24 ч
ЭКГ в 12-ти отведениях
Стойкие ST
Аспирин 160-500 разжевать (в/в, в свечах)
<12 ч от начала симптомов
Фибринолитическая
терапия
• Клопидогрел 300 мг 1 р/сут на 2-4
нед (у больных 75 лет - 75 мг)
•в/в эноксапарин или
•НФГ или фондапаринукс при алтеплазе, тенектеплазе
“Первичное” ЧКВ
•Тикагрелор 180 мг (I В)
•или Клопидогрел 600 мг при стентировании (I С)
•бивалирудин в/в болюсно в дозе 0,75 мг/кг с инфузией1,75 мг/кг/ч (I В)
•или в/в НФГ при процедуре (I С)
Без репер- фузионного лечения
•клопидогрел 300 мг, затем 75 мг 1 р/ сут
•Фондапаринукс
или эноксапарин
или НФГ
Антикоагулянтная терапия при реваскуляризации ОКС с подъемом ST
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010.
|
Класс, |
|
|
уровень |
|
Бивалирудин (в монотерапии) в/в болюсно в дозе 0,75 |
I В |
|
мг/кг с переходом на инфузионное введение со скоростью 1,75 |
|
|
мг/кг/ч (без контроля АВС) |
|
|
НФГ - в/в болюс 100 МЕ/кг (60 МЕ/кг, при одновременном |
I С |
|
назначении ингибиторов ГП IIb/IIIa), под контролем АВС на уровне |
|
|
250-300 с. При признаках внутрикоронарного тромбоза + в/в |
(IIa В) |
|
инфузион. введение БГП IIb/IIIa (эптифибатида) под контролем |
||
|
||
Фондапаринукс |
III В |
Применение антитромбиновых препаратов после выполнения ЧКВ по поводу ИМ с подъемом сегмента ST можно прекратить, за исключением некоторых клинических ситуаций (аневризма,и/или тромб, в полости ЛЖ, ФП, длительный постельный режим, отсроченное извлечение защитного чехла для стента).
Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
Фондапаринукс,арикстра - 2,5 мг п/к, затем 2,5 мг 1 раз в сутки (при условии, что креатинин сыворотки < 3,0 мг/мл) до выписки из стационара или до 8 суток.
Эноксапарин,клексан - в/в болюсно по 30 мг; затем через 15 мин п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч. Первые две п/к дозы не должны превышать 100 мг.
75 лет без болюса до 0,75 мг/кг каждые 12 ч; первые дозы не должны превышать 75 мг.
НФГ – в/в болюс 60 МЕ/кг, не более 4000 МЕ, затем в/в инфузия в дозе 12 МЕ/кг/ч, максимально – 1000 МЕ/ч
Выбор метода реваскуляризации
• …пациентам и специалистам приходится «находить равновесие между кратковременными преимуществами, которые предоставляет менее инвазивная процедура выполнения ЧКВ, и надежностью более инвазивного хирургического подхода по восстановлению кровотока в миокарде»
Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010
Показания к проведению ургентного ЧКВ
(Ad – hoc PCI)
Пациенты с нестабильными показателями гемодинамики (включая кардиогенный шок)
Обнаружение клинически-значимого очага поражения у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST или с ОКС без подъема сегмента ST.
Стабильные пациенты с поражением одного или одновременно нескольких сосудов (за исключением проксимального отдела передней нисходящей ветви ЛКА)
и относительно благоприятной анатомической локализацией поражений (в ПКА; вне просвета огибающей ветви ЛКА; в средних и дистальных отделах передней нисходящей ветви ЛКА).«Свежие» (не рецидивирующие) поражения.
Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010