Атипичные формы инфаркта миокарда
•Экстракардиальная (гетеролокальная) болевая форма - характерна своей необычная локализация болей в правой половине грудной клетки, правой руке, в спине, позвоночнике, в левой руке, в обоих руках, в нижней или верхней челюсти; при отсутствии болей в области сердца или за грудиной,
•Малосимптомная форма инфаркта миокарда характеризуется следующими симптомами: общая слабость, подавленность настроения, дискомфорта области грудной клетки или в сердце, или в виде ощущения кома за грудиной, при наличии ЭКГ - симптоматики острого инфаркта миокарда.
Алгоритм диагностики ОКС
Боль в грудной клетке, характерная для ишемии миокарда
Предварительный диагноз ОКС (нестабильная стенокардия, ОИМ)
|
ЭКГ в 12 |
отведениях |
|
Нет подъемов ST |
Есть подъемы ST |
||
|
|
|
|
Нестабильная стенокардия, |
|
|
|
ОИМ с подъемом ST |
|||
возможен ОИМ без подъема ST |
|
|
|
Определение биохимический маркеров некроза миокарда, повторный контроль ЭКГ
Нестабильная |
|
|
ОИМ без зубца Q |
|
ОИМ с зубцом Q |
||||
стенокардия |
|
|||
|
|
|
||
Острые коронарные синдромы
Алгоритм лечение ОКС (ОИМ, НС)
Первые 12 часов и элевация ST |
Больше 12 часов или |
|
депрессия ST |
Тромболизис
показан
•Альтеплаза + НМГ
•Стрептокиназа
•Аспирин
•Гепарин
Тромболизис |
• нитраты |
|||
противопоказан |
• бета-блокаторы |
|||
|
|
|
||
• |
|
|
• аспирин |
|
аспирин 325 мг |
||||
• гепарин |
||||
• |
бета-блокаторы |
|||
|
||||
• |
иАПФ или БАII |
|
||
В первые сутки начинается терапия иАПФ.
Лечение пациента с осложнением ОКС. Отек легких.
Первоочередные меры.
•Определить местонахождение пациента.
–Улица:
•Сидячее положение
•Механические меры уменьшения застоя в легких (венозные жгуты на конечности)
•кровопускание (250 мл)
–Непрофильный стационар
•Организационные мероприятия
–Вызов БИТ бригады и перевод в БИТ
–Измерить АД
–Снять ЭКГ
–Катетеризация вены
–Рентгенография
Лечение пациента с осложнением ОКС. Отек легких.
Первоочередные меры
–Непрофильный стационар
•Лечебные мероприятия
–Ингаляция кислорода
–Фуросемид в/в в дозе 1 мг/кг
–Нитроглицерин 5 мг под язык
–Морфин в/в 1 мг
–Борьба с пенообразованием
–Борьба с низким АД.
Лечение пациента с осложнением ОКС. Отек легких.
Первоочередные меры
–Бригадный метод лечения (Расчетное время - 4 мин.)
•Обеспечение доступа в центральную вену
•Контроль сатурации SaO2> 90%
•Ингаляция кислорода через назальный катетер
•Мониторный контроль ритма и АД
•Рентгенография
•ЭКГ в 12-ти отведениях
•При ИМ до 12 часов - тромболизис
•При ЧД>30 в мин. и РО2<40 мм рт.ст. - ИВЛ
•ЭхоКГ (желательно)
Лечение пациента с осложнением ОКС. Отек легких.
Гипотония |
Гипертония или |
|
нормотония |
Дофамин 5-20 мкг/кг/мин |
Фуросемид 0.5-1.0 мг/кг |
Если АД сист. менее 80 мм. |
Нитропруссид натрия 0.1-5 |
рт. ст. добавить |
мкг/кг/мин. |
Норадреналин 0.5-30 мкг/мин. |
Морфин 5 мг в/в |
|
Лечение пациента с ОКС.
ОТЕК ЛЕГКИХ, ШОК
Гиповолюмия |
|
Снижение СВ |
|
Нарушение ритма |
|
|
|
|
|
Восполнение |
|
|
|
Какое АД? |
|
Коррекция |
|
|
|
|
|||
объема |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
САД - 70- |
|
|
|
САД >100 |
|
САД<70mmHg, шок |
|
САД - 70-100 mmHg, шок |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100,нет шока |
|
|
|
mHg |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адреналин |
|
|
Допамин |
|
|
Добутамин |
|
Нитроглицерина |
||||||
|
0,5-30μg/min |
|
|
2,5-20μg/kg/min |
|
|
2,5-20μg/kg/min |
|
10-20μg/min |
||||||
|
или допамин |
|
|
возможно доб |
|
|
|
|
|
или Нитропруссид |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
5-20μg/kg/min |
|
|
адреналина |
|
|
|
|
|
0,1-5,0μg/kg/min |
|||||
Отек легких.
Раствор Дофамина
•Растворитель - Физиологический раствор, Глюкоза 5%
•Концентрация - 800 мг/500 мл
•Скорость инфузии - 3 мкг/кг/мин (при весе 70 кг это соответствует 8 мл/час)
•-20 мкг/кг/мин - 53 мл/час
Раствор Норадреналина
•Растворитель - только Глюкоза 5%
•1 ампула - 4 мг.
•Концентрация - 8 мг/500 мл (в 1 мл - 16 мкг)
•Скорость инфузии -
–2 мкг/мин = 8 мл/час
–3 мкг/мин = 12 мл/час
–4 мкг/мин = 15 мл/час
–30 мкг/мин = 120 мл/час
Лечение пациента с осложнением ОКС. Отек легких.
Раствор Нитропруссида натрия
•Растворитель - только Глюкоза 5%
•1 ампула - 50 мг
•Концентрация - 50 мг/250 мл = 200 мкг/мл
•Скорость инфузии -
–10 мкг/мин = 3 мл/час
–20 мкг/мин = 6 мл/час
•Для больного 70 кг необходимо 350 мкг/мин, что соответствует 105 мл/час.
Раствор Добутамина
•Растворитель - Физиологический раствор, Глюкоза 5%
•Концентрация - 500 мг/500 мл(1000 мкг/мл)
•Скорость инфузии - 3 мкг/кг/мин (при весе 70 кг это соответствует 13 мл/час)
•Максимальная доза для 70 кг - 86 мл/час