Острая сердечная недостаточность. Кардиогенный шок
Клиника кардиогенного шока
•Признаки
–снижение УО,
–повышение ОПСС,
–повышение ЦВД и ДЗЛА
•Характерна полиорганная патология:
–Снижение АД
–Олигурия
–Психические нарушения
–Лактоацидоз
–ДВС-синдром
–РДСВ (респираторный дисстресс синдром взрослых)
–Мезентериальная ишемия
–Печеночная недостаточность
–Гипотермия
Острая сердечная недостаточность.
Классификация острой сердечной недостаточности (KILLIP)
Классы |
Клинические признаки |
Смертность |
||
|
Признаков дисфункции ЛЖ нет. Хрипов в легких |
|
||
I |
и признаков застоя в МКК нет. Мониторинг |
|
6% |
|
гемодинамических параметров не требуется. |
||||
|
|
|
||
|
Признаки застоя в МКК, ритм галопа, ЧСС > 90 уд. |
|
||
II |
В мин., ЧД> 20 в мин, влажные хрипы |
|
30% |
|
выслушиваются менее чем на 50% поверхности |
||||
|
легких. Мониторинг гемодинамических параметров |
|
||
|
обязателен. |
|
|
|
III |
Клиника отека легких, влажные хрипы |
|
40% |
|
выслушиваются более чем на 50% поверхности |
||||
|
легких, обязательное использование инвазивных |
|
||
|
методов контроля гемодинамических параметров. |
|
||
|
Клиника кардиогенного шока, влажные хрипы |
|
||
IV |
выслушиваются на всей поверхности легких, |
|
90% |
|
обязательное использование инвазивных методов |
||||
|
контроля гемодинамических параметров. |
|
|
|
Диагностика ОКС (острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии)
А. Клиническая картина.
I. Интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в челюсть, шею, руки.
II. Левожелудочковая недостаточность: одышка, тахикардия III. Снижение артериального давления
IV. Малые симптомы - холодный пот, слабость, рвота.
В20% случаев протекает бессимптомно.
Б.ЭКГ - диагностика. Элевация или депрессия ST, формирование
патологического Q, нарушения ритма, БЛНПГ.
В. Ферментная диагностика. Тропонины Т и I (первые 6-8
часов), МВ КФК (6-30 часов), ЛДГ (3-5 сутки), АСТ (3-5 сутки) Г. ЭхоКГ - зоны нарушения сократимости
Д. Вентрикулография
Е. Сцинтиграфия миокарда с 99мТс пирофосфатом
Обследование пациента с острым коронарным синдромом (нестабильной стенокардией, ОИМ).
1.ЭКГ
2.Биохимические маркеры
3.ЭхоКГ (мониторинг ФВ)
4.Холтеровское мониторирование
5.Коронарография (обсуждается при возможности провести ангиопластику)
Диагностика острого коронарного синдрома
Самым надежным ЭКГ - признаком преходящей ишемии является появление депрессии сегмента ST (горизонтальной или косонисходящей)
глубиной более 1 мм на расстоянии 60-80 мс от точки J.
R
P T
J 
U
Q
S
Реже отмечается подъем сегмента ST. Наиболее доступный метод регистрации преходящей ишемии - ВЭМ или ходьба на тредмиле; холтеровское мониторирование.
Немая (безболевая) ишемия миокарда - депрессия сегмента ST, не сопровождающаяся болями.
ЭКГ при инфаркте миокарда
1. |
Трансмуральный ИМ: |
• |
Исчезновение зубца R и формирование патологического |
|
комплекса QS (глубокий и широкий отрицательный зубец); |
2. |
Интрамуральный ИМ: |
• |
Появление патологического зубца Q при сохранившемся зубце |
|
R (амплитуда может быть снижена); |
• |
Отрицательный зубец Т; |
3. |
Мелкоочаговый ИМ: |
•Смещение сегмента SТ вверх (при субэпикардиальном инфаркте) или вниз (при субэндокардиальном) и инверсия зубца Т;
Характер течения ИМ
•Повторный ИМ (вновь возникшие изменения могут полностью нивелировать признаки перенесенного ранее ИМ или, наоборот, маскируются старыми
изменениями). Повторный инфаркт миокарда - это
инфаркт миокарда, который развивается в течение 8 недель, но не в зоне предшествующего инфаркта миокарда.
• Рецидивирующий ИМ. Рецидив инфаркта
миокарда - это инфаркт миокарда в зоне предшествующего инфаркта миокарда в течение ближайших 8 недель.
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Астматический вариант - по типу сердечной астмы или отека легкого. Чаще данный вариант наблюдается при обширном инфаркте миокарда, на фоне предшествующей сердечной недостаточности, и существенно чаще у пожилых людей. Этот вариант всегда развивается при инфаркте сосочковых мышц, когда из-за этой патологии возникает - острая относительная недостаточность митрального клапана, и как следствие этого - быстро наступает застой крови в малом круге.
Атипичные формы инфаркта миокарда
•Абдоминальный вариант - чаще встречается при диафрагмальном ИМ. При этом варианте развиваются боли в верхней части живота, диспепсия: тошнота, рвота, метеоризм, реже -наступает парез желудочно-кишечного тракта. При пальпации больных определяется напряжение брюшной стенки и ее болезненность. Клинически картина напоминает: пищевую токсикоинфекцию, перфоративную язву, печеночную колику, острый панкреатит или аппендицит.
•Аритмический вариант - харектеризуется приступами мерцательной аритмии, над желудочковой, желудочковой или узловой тахикардии, частыми экстрасистолами, и - реже заболевание начинается с внутри желудочковой или с атриовентрикулярной блокады.
Атипичные формы инфаркта миокарда
• |
Цереброваскулярная форма - протекает чаще всего в |
|
виде обморока или инсульта. Нарушения мозгового |
|
кровообращения носят переходящий характер. Различаю |
|
обще мозговые симптомы, связанные с диффузной |
|
ишемией мозга в виде: головокружения, тошноты, рвоты, |
|
помрачения сознания, а так же определяются и очаговые |
|
симптомы вызванные локальной ишемией головного мозга. |
|
Недостаточность кровоснабжения мозга достаточно часто |
|
может проявляться нарушениями психики: апатией, |
|
ослаблением памяти, снижением критики к своему |
|
состоянию и даже психозами. Инсультная форма МИ чаще |
|
всего протекает в виде гемипарезов, среди которых |
|
преобладают поражения руки или ноги. |