Определение и прогностическое значение функционального почечного резерва (фпр) у больных с нефрогенной гипертонией
Учитывая гемодинамические механизмы НГ, проявляющиеся в нарушениях основных парциальных функций почек, необходимо проведение теста Боша с целью определения резервных возможностей почек.
Функциональный почечный резерв – это способность почек увеличивать скорость КФ в ответ на нагрузку, стимуляцию. Максимальный уровень КФ, достигаемый в условиях стимуляции, определяют как состояние гиперфильтрации, а разность между максимальной (стимулированной) и базальной КФ – как функциональный резерв почек. Понятия ФПР и гиперфильтрации тесно связаны: чем ниже ФПР, тем ближе работа почек к состоянию гиперфильтрации.
Гиперфильтрация на начальных этапах своего развития носит компенсаторный характер, а в дальнейшем с развитием внутриклубочковой гипертензии – они приобретает деструктивный характер и способствует прогрессированию гломерулосклероза.
Определить резерв фильтрационной функции можно лишь в условиях повышенной функциональной нагрузки. Для достижения предельно высокой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) используют алиментарную нагрузку белком, введение растворов аминокислот, глюкагона, малых доз допамина (3 мкг/кг/мин).
Факт увеличения СКФ в ответ на стимул свидетельствует о наличии резерва фильтрации, количественной мерой которого является разность между максимальной СКФ и её базальным уровнем, выраженная в процентах от исходного уровня СКФ. Прирост более 10% расценивают как синхронный ФПР, от 10 до 5% - как сниженный, менее 5% - как истощённый.
Уровень СКФ, в режиме которого работает почка при отсутствии ФПР, является эквивалентом состояния гиперфильтрации, которое, однако, отнюдь не характеризует крайне высокие значения. Гиперфильтрация есть неспособность почки повысить уровень стимулированной СКФ, несмотря на исходно нормальные или даже сниженные показатели базальной СКФ.
В своей работе мы в качестве стимулирующего агента применяли алиментарную нагрузку мясным белком.
Исследования проводили после ночного сна натощак, утренний приём лекарств отменяли, утренняя порция мочи в анализ не включалась. Для обеспечения высокой скорости диуреза, необходимой для измерения клиренса креатинина, больной пил воду в объёме 10 мл на кг массы тела. Затем, для определения уровня базальной СКФ, пациент собирал мочу путём свободного мочеиспускания в течение 2-х часов (с 7.00 до 9.00 утра), а в середине этого периода (в 8.00 утра) у него брали пробу крови. После этого больной съедал отварную несолёную говядину из расчёта 1 г белка на 1 кг массы тела, исходя из того, что 100 г мяса содержат 24 г белка, и вновь пил воду – 10 мл/кг. Через час (в 10.00) брали вторую порцию крови, а через 2 часа (в 12.00) – вторую порцию мочи. Необходимо учитывать, что различие кровотока в корковом и мозговом слоях делает последний значительно более чувствительным к воздействию инфекции, результатом чего является возникновение воспалительного отёка с последующим развитием дистрофии и некроза интерстициальных клеток. Воспаление сопровождается характерным развитием экссудативных процессов и пролиферативной мезенхимальной реакции, что приводит к возникновению капеллярно-паренхиматозного блока на уровне канальцев с последующим разобщением тубулярных структур. Развивается нарушение канальцево-капиллярного обмена с усугублением деструктивных изменений нефрона, проявляющихся снижением СКФ и более поздним «каскадным» включением в работу «молчащих» нефронов. Поэтому мы несколько модифицировали пробу Боша, измеряя СКФ ещё и через 4 часа от момента белковой нагрузки (третья порция крови – в 12.00, третья порция мочи – в 13.00 часов).
Определение парциальных функций почек производилось по реакции Поппера-Яффе при помощи КФК-2МП и набора реактивов фирмы Lachema (Чехия).
Контрольная группа состояла из 13 здоровых человек в возрасте 17-54 года.
При определении ФПР пробой Боша в контрольной группе мы выявили ожидаемое повышение СКФ в ответ на алиментарную нагрузку мясным белком, так как у здоровых лиц, составивших 31,7% обследованных, почка адекватно реагировала на белковую нагрузку включением в работу функционально неактивных нефронов, что представлено на рисунке 1. Клубочковая фильтрация (КФ) в среднем составила 74,8±6,5%, имея размах от 10,12% до 204,83%.
В дальнейшем мы изучали динамику уровня ФПР у больных хроническим пиелонефритом (ХП) в зависимости от степени активности воспалительного процесса, а также наличия АГ. Анализ полученных результатов выявил неоднородные изменения в этой группе. Оказалось, что у больных с активным течением ХП (составивших 12,2% обследованных) уровень КФ не только не повышается через 2 часа и через 4 часа, а, наоборот, становится ни-
СКФ, II
мл/мин
I
9 11 время, час
I – СКФ базальная.
II – СКФ стимулированная (через 2 часа).
Рис. 1. Изменение уровня ФПР у здоровых лиц после
алиментарной нагрузки белком
же базального (рисунок 2а). Причём, чем выше был исходный уровень КФ, тем значительнее было его снижение. Это соответствует максимальной фильтрационной нагрузке, когда все нефроны работают в предельно высоком режиме. Такая нагрузка, по нашему мнению, приводит к более быстрому истощению клубочкового аппарата почек и прогрессирующему нефросклерозу.
При исследовании ФПР у больных ХП в стадии латентного воспаления – 19,5% обследованных (рисунок 2б) через 2 часа после острой пероральной нагрузки белком выявлено снижение уровня СКФ ниже базального, а через 4 часа – повышение СКФ, и этот уровень превышал исходный. В чём причина такого своеобразного ответа почки на функциональную нагрузку? По нашему мнению, при латентном течении ХП, в отличие от активного, менее выраженная острота воспалительного процесса, и, соответственно, более сохранный капиллярный кровоток интерстиция обеспечивают хотя и замедленное, но достаточно адекватное ступенчатое включение в работу функционально неактивных нефронов, локализованных в мозговом веществе. Следствием этого является повышение фильтрационной способности, что обеспечивает увеличение порога стимулированной СКФ с преобладанием над базальной. Прирост СКФ в среднем составляет 19,2±2,8%.
ХП в стадии ХП в стадии
активного воспаления латентного воспаления
С
КФ,
I СКФ,
мл/мин мл/мин III
II I
III
II
Время,
9 11 13 9 11 13 час
I – СКФ базальная, II – СКФ стимулированная через 2 часа, III – СКФ стимулированная через 4 часа.
2а 2б
Рис. 2 (а, б). Изменение уровня ФПР после алиментарной нагрузки белком у больных хроническим пиелонефритом.
Оценивая резерв фильтрационной функции у больных ХП, уже осложнённым АГ, независимо от выраженности воспалительного процесса в почках прироста СКФ даже через 4 часа не отмечалось (рисунок 3). Эти больные составили 68,3% обследованных, уровень СКФ в среднем равен 27,76±5,9%, в диапазоне от –64,06% до +172%. У этой группы больных присоединение АГ вызывает резкое расширение афферентной и сужение эфферентной артериол с развитием внутриклубочковой гипертензии и усугублением нарушений внутрипочечной гемодинамики, вызванных воспалительным процессом.
Выявленное истощение ФПР у больных с ХП в стадии латентного воспалении при наличии АГ и сохранность его при том же варианте ХП, но без признаков АГ, позволяет говорить о тесной связи АГ с нарушениями внутри почечной гемодинамики и их взаимном отрицательном воздействии на величину ФПР. В то же время, активность воспалительного процесса оказывает большое влияние на сохранность почечного резерва вследствие патологической активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и отёка межуточной ткани.
СКФ, I
мл/мин
II
III
9 11 13 время, час
Рис. 3. Изменение уровня ФПР у больных с хроническим пиелонефритом, осложнённым артериальной гипертонией.
Таким образом, результаты собственных исследований, проведённых у больных ХП позволяют отметить, что определение ФПР при инфекции мочевых путей является ранним клиническим маркером начинающегося нефросклероза и латентной стадии хронической почечной недостаточности при отсутствии клинических и доклинических признаков поражения почек, а также признаков активности воспалительного процесса в почке, и критерием эффективности ангиопротекторной терапии ингибиторами АПФ, направленной
на снижение внутриклубочковой гипертензии, а значит, и на профилактику нефросклероза.
Кроме того, нами проведено определение ФПР у 26 больных ХГН с гипертензионным синдромом и гипертонической болезнью (57% и 43% соответственно), данные представлены в таблице 8.
Таблица 8 - Показатели ФПР у больных с артериальной
гипертензией различного генеза (%).
ФПР |
Гипертония обусловленная |
|
ХГН |
ГБ |
|
Сохранённый (10%) |
61,4 |
46,1 |
Сниженный (5-10%) |
24,3 |
26,5 |
Отрицательный (<5%) |
14,3 |
27,4 |
Итак, учитывая прогностический характер ФПР, мы рекомендуем включение его расчёта в схему обследования больных АГ, как маркера прогрессирования заболеваний с нарушением гемодинамических механизмов.