Научная новизна.

Впервые энзимурия использована для топической диагностики поражения почек при нефрогенной гипертонии.

Впервые был изучен функциональный почечный резерв у больных с хроническим пиелонефритом, осложнённым нефрогенной гипертонией и использован при оценке нефропротективных свойств ингибиторов АПФ.

Впервые разработан клинико-лабораторный алгоритм диагностики нефрогенной гипертонии, позволяющий выбрать метод медикаментозной или хирургической коррекции гипертензионного синдрома.

Впервые дан анализ эффективности рентгенэндоваскулярных вмешательств РЭО ЦВН при гипертензионном синдроме.

Основная часть

1. Обоснование выбора направлений исследований

В регуляции АД почки играют основную роль. Это обусловлено тем, что они функционируют как исполнительный орган многих регуляторных систем. Кроме того, почки вырабатывают ряд вазоактивных веществ, влияющих на объём циркулирующей крови и резистентность сосудов, что позволяет говорить об их своеобразной эндокринной функции /19, 20/.

Гормоноподобные вещества формируют 2 взаиморегламентирующие системы: прессорную и депрессорную. К первой относятся: компоненты ренин-ангиотензиновой системы, а ко второй – простагландиновая и калликреин-кининовая. Каждая из этих систем имеет свою морфологическую локализацию в почке.

РААС представлена ЮГА, а компоненты антигипертензивной системы локализуются в основном в мозговом веществе собирательных трубочек, интерстиции и петле Генле /20, 21/.

Раньше считали, что центральная роль в патогенезе нефрогенной гипертонии принадлежит РААС /19/. Однако теперь абсолютно точно доказано, что она находится в тесном взаимодействии с рядом других депрессорных систем. Например, один и тот же фермент кининаза 2 катализирует прессорную и депрессорную системы почек.

Литература последних лет свидетельствует, что одной из главных причин возникновения НГ является нарушение равновесия между гипертензивной и антигипертензивной системами почек /21/.

Согласно классификации А.Я.Пытеля, существуют 3 формы почечной гипертензии. Паренхиматозная, с преимущественным поражением клубочково-канальцевой части нефрона и интерстиция, вазоренальная – с первичным нарушением артериального русла и смешанная. Как ренопаренхимная, так и реноваскулярная форма АГ обусловлены ишемическим компонентом, причинная роль которого изучена достаточно полно.

В патогенезе НГ различают 3 основные этапа развития.

Первый этап – это стадия инициальной гиперфункции эндокринной системы, когда почка отвечает на колебания АД адекватно и стабилизирующе. Патологический процесс в почках, приводящий к ишемии, изменяет перфузионное давление в клубочках. Это является пусковым сигналом к синтезу ренина и запуску каскадной реакции. Ренин – это протеолитический фермент, который катализирует превращение неактивного ангиотензина 1 в активный ангиотензин 2, самого мощного эндогенного вазопрессора. Ангиотензин 2 в свою очередь стимулирует образование альдостерона – гормона надпочечников, который задерживает натрий в организме, повышает ОЦК и вызывает АГ /20, 21, 1, 2; 18/.

Параллельно в ответ на повышение АД начинают срабатывать физиологические механизмы, направленные на его снижение. По закону А.С. Guyton /18/ повышение АД в этой стадии приводят к увеличению ультрафильтрации. Возросшие «натрийурез» и «диурез давления» обеспечивают выведение избыточного натрия и облегчают снижение объёма циркулирующей крови. Одновременно почка регулирует собственный гомеостаз, защищая её от гиперперфузии. При этом ангиотензин 2, воздействуя на мезангиальные клетки в клубочке. повышает синтез простагландинов /антигипертензинов/, которые снижают скорость фильтрации и реабсорбции натрия с водой. При этом естественно возрастает концентрация натрия в моче. Рецепторы плотного пятна в дистальных канальцах чутко реагируют на гипернатрийурию торможением РААС /18, 22, 23, 24/.

Примерно через год при вазоренальной гипертензии и через 2-3 года при паренхиматозной форме появляются признаки второго этапа развития НГ – стадии дискоординации эндокринной системы. Эту стадию можно охарактеризовать как стадию прогрессирующей гиперфункции гипертензивной системы почек при истощении антигипертензивной простагландиновой. Иммуновоспалительные процессы и другие факторы, ведущие к нарушению внутрипочечного кровообращения и водно-солевого баланса, приводят к спазму артериол и торможению активации ЮГА. Последнее ведёт к истощению антигипертензивной системы. Эти изменения в интерстициальных клетках усугубляют спазм артериол, вызывают склероз мозгового вещества, и, следовательно, к уменьшению синтеза простагландинов /25/.

При хроническом повышении АД почка и функционально и структурно адаптируется к иному режиму фильтрации. Как уже говорилось, повторяющиеся эпизоды повышения АД сопровождаются усиленным натрийурезом. Для того, чтобы предотвратить потерю солей и неадекватного диуреза почки смещают свои параметры функционирования выделения таким образом, что они выводят необходимое количество натрия и воды только при высоком АД. Иными словами, если у здорового человека экскреция натрия и воды происходят при системном АД 90-120 мм рт. ст., то у больного гипертонией такое же количество натрия и воды выводится при АД 150-200 мм рт. ст., то есть у гипертоников происходит смещение пределов системного АД, которые контролирует почка. Ю.В. Постнов /2/ предложил рассматривать этот феномен особого режима работы почек при гипертонии, как «переключение», который с одной стороны является защитной реакцией, а с другой стороны является основным фактором перехода транзиторной гипертонии в стабильную. «Переключение» включает в себя ряд процессов. Известно, что уровень АД в значительной мере определяется состоянием водно-солевого баланса организма, а задержка жидкостей и солей является одной из главных причин развития АГ. Поэтому противоточно-множительная система мозгового вещества занимает центральное место в регуляции АД. Компонентами этой системы являются: петля Генле, интерстиций мозгового вещества, приносящие и выводящие артериолы. Основное назначение этой системы – задержка в организме жидкостей и солей путём концентрирования и уменьшения объёма выделяемой мочи /17, 19/. Доказано, что в мозговом веществе отсутствует эффективная регуляция кровотока, поэтому высокое системное АД приводит к резкому усилению кровообращения в микроциркуляторном русле мозгового вещества /19, 26/. В результате происходит изменение условий работы противоточно-множительной системы, которое проявляется уменьшением активного транспорта восходящей части петли Генле, вследствие снижения Na-K-АТФ-азы. Это обстоятельство имеет решающее значение для развития переключения. Так как натрий перестаёт активно реабсорбироваться в петле Генле, то происходит перегрузка фильтратом дистальных канальцев и собирательных трубок. В этом отделе нефрона компенсаторно усиливаются процессы транссудации и терминального всасывания воды. Наступает отёк стромы мозгового вещества, накопление в них гликозаминогликанов, которое ведёт к гиалинозу сосудов и склерозу интерстиция. Эти изменения закрепляют «переключение», а снижение экскреторной функции становится стойкой и может углубляться, что является фактором хронизации и прогрессирования АД. Нарушения противоточно-множительной системы неразрывно связаны с эволюцией медулярного антигипертензинового аппарата /27/. Декомпенсация простагландиновой системы способствует прогрессированию склероза медуллы за счёт снятия действия простогландина Е2, тормозящего синтез коллагена /18/.

Итак, изменение параметров функционирования противоточно-множительной системы вызывает увеличение базового уровня АД и, таким образом, транзиторная АД, благодаря участию ренальных механизмов становится стабильной.

Обычно через 5 лет при паренхиматозной форме наступает 3 этап НГ – стадия истощения эндокринной системы /21, 28/. Она характеризуется нарушением механизмов отрицательной обратной связи, обеспечивающей в норме единство всех компонентов эндокринной системы почек, и спазм артериол становится устойчивым. По мере увеличения деятельности и частоты повышения АД наблюдается гипертрофия мышечных слоёв в артериолах, которая ещё больше уменьшает просвет кровеносных сосудов и усугубляет сопротивление избыточному кровотоку. Этот процесс вполне аналогичен рабочей гипертрофии мышц при регулярных тренировках /2/.

Таким образом, ведущие механизмы, участвующие в стабилизации АГ тесно взаимосвязаны, но невозможно представить себе больного, у которого все они в равной степени принимали бы участие в патогенезе НГ. Возможно этим можно объяснить многообразие клинических проявлений и вариантов течения АГ. И хотя не существует единого патофизиологического маркера АГ – вместе с тем, можно сказать, что нарушение любой из функций почек, принимающих участие в регуляции объёмного и циркулярного гомеостаза, способно приводить к стабилизации АГ.

Согласно современным представлениям о патогенезе нефрогенной гипертонии (НГ), в почках происходит ряд последовательных морфологических изменений, которые в конечном счёте приводят к нефросклерозу. Органоспецифические ферменты – чувствительные маркеры повреждения почечной паренхимы в первую очередь реагируют на развитие патологии, а в более поздние сроки отражают глубину и степень нарушения функции. Установлено, что эти ферменты локализованы во всех отделах нефрона, но в основном они сосредоточены в канальцевой его части. Клубочки содержат меньшее количество энзимов, что объясняется их меньшим участием в метаболических процессах. Эта особенность распределения ферментов очень важна для проведения топической диагностики повреждения частей нефрона. Несмотря на возросший интерес к использованию энзимодиагностики при почечной патологии в настоящее время встречаются единичные работы об изменении активности органоспецифических ферментов при нефрогенной гипертонии /10, 11/.

Существует несколько взглядов на механизмы развития гиперферментурии. Самый простой – цитолиз почечной паренхимы и выход ферментов в мочу. Однако, эта гипотеза не может объяснить существование длительной ферментурии, так как в поддержание высокого уровня активности ферментов в моче, который наблюдается при многих хронических заболеваниях почек, должна была бы некротизироваться вся почка.

Существует другая гипотеза, согласно которой уровень ферментной активности может изменяться в результате процессов ассоциации – диссоциации ферментов. Вследствие этого резко повышается каталитическая активность тканевых ферментов и прекращается действие соответствующих ингибиторов.

Сторонники третьей гипотезы /R. Hacshen/ гиперферментурию рассматривают как неспецифический симптом, подобный лейкоцитозу.

Общепризнанной является теория А. Блюгера, который высказал предположение, что основной причиной повышения активности ферментов является стереотипная реакция органелл на различные повреждающие агенты, в виде снижения окислительного фосфорилирования и изменения проницаемости мембран метахондрий и клеток, вследствие чего внутриклеточные ферменты выходят из клетки в экстрацеллюлярное пространство. Но по мере их выхода компенсаторно усиливается их синтез. Работы Б. Коровкина блестяще подтвердили это положение.

В своих работах Ю.А. Пытель и другие неоднократно указывали, что в патогенезе развития артериальной гипертонии (АГ) при хроническом пиелонефрите (ХП) важное значение имеет сочетанные поражения паренхимы почки с нарушением её гемодинамики.

В отличие от многих органов и тканей, в которых скорость кровотока определена уровнем обмена, в почке интенсивность метаболических процессов зависит от кровоснабжения. Нарушение кровотока в почках отражается на функции нефрона, а следовательно, и на активности ферментных систем, вовлечённых в процесс формирования мочи.

Все ферменты почек чувствительны к гипоксии. Реакция канальцевого аппарата наиболее ранняя. Появление органоспецифических ферментов (ЛДГ, ГГТ, ЩФ) в моче, имеющих различную внутриклеточную локализацию в эпителии нефрона, свидетельствуют о глубине и тяжести его повреждения.

ЛДГ и её изоферменты в моче изучались при различной почечной патологии. Raab /29/ у больных с инфарктом почек наблюдал повышение активности ЛДГ, трансаминазы. Sack /30/ отмечал повышение общей ЛДГ в крови и моче у больных с раком мочевого пузыря. G. Lenti et. al. /31/ сообщили об изменении ферментного профиля мочи при гидронефрозе, некрозе почечных канальцев. В.Д. Шеметов /32/ исследовал ЛДГ при стенозе почечной артерии и МКБ, S. Busser /33/ при нефроптозе, Jacuszuh /34/ не получил повышения ЛДГ при гломерулонефрите и ХП.

На наш взгляд, гипоксия у больных ХП с симптоматической гипертонией в почечной паренхиме имеет двойное происхождение: с одной стороны, она возникает в результате неблагоприятного влияния АГ, а с другой, как следствие длительного хронического воспаления, ведущего к дистрофическим изменениям в нефротелии проксимальных канальцев.

Анатомо-физиологические особенности нефрона являются предрасполагающими факторами для возникновения энзимурии. Доказано, что наиболее уязвимым местом в нефроне при ХП являются канальцы, которые локализуются в мозговом веществе почек. По данным морфологов, в нём отсутствует эффективная регуляция кровотока. Следовательно, частые колебания артериального давления оказывают на них неблагоприятное воздействие, особенно, на ферментные системы.

Ферменты щёточной каёмки эндотелиальных клеток попадают в мочу в результате процессов обновления плазматических мембран и высвобождения из повреждённых клеток. Поскольку ЩФ И ГГТ являются ферментами эндотелия проксимальных канальцев, значительное повышение их активности в моче больных ХП с лёгкой и умеренной АГ, даёт возможность предполагать, что метаболические нарушения, характерные для данного заболевания, отражаются на состоянии канальцевого аппарата почки. Известно, что при повреждении канальцевого эпителия в мочу выделяются ферменты с различной внутриклеточной локализацией.

Таким образом, до настоящего времени не определено место и значение ферментурии в этапности обследования больных для оценки функционального состояния почек, диагностики НГ, а также контроля за эффективностью лечения и прогноза заболевания.

Нарушение водно-солевого обмена наряду с активацией прессорных и истощением депрессорных систем имеют ведущее значение в возникновении и прогрессировании артериальной гипертензии. Канальцы почек играют важную роль в поддержании водно-солевого гомеостаза. Согласно данным ряда авторов, именно присоединение тубулоинтерстициальных изменений паренхимы почек во многом способствует проявлению вторичной гипертензии /35/.

Повреждение эпителия канальцев влечёт за собой нарушение процессов реабсорбции и секреции электролитов, микроэлементов и ряда других низкомолекулярных веществ.

Большой интерес клиницистов к участию почек в поддержании водно-солевого баланса при АГ определяется не столько теоретическими аспектами патогенеза болезни, сколько актуальными для каждого конкретного больного гипертонией, вопросом выбора патогенетически обоснованного лечения.

Имеющиеся данные об электровыделительной функции почек при НГ крайне противоречивы. При этом многие из них свидетельствуют о потере натрия, калия и воды. Так, И.Д. Карлин /36/, при изучении периода полувыведения радиоактивного натрия у больных с воспалительными заболеваниями почек отметил значительное снижение этого показателя с одновременной задержкой калия в организме.

Существуют и противоположные данные, когда исследователи наблюдали снижение экскреции натрия при НГ. Хотя и считается, что полиурия и гипернатрийурез являются типичными явлениями для НГ, М.С. Клушанцева, М.В. Чудновская /37/ на большом клиническом материале показали, что повышение экскреции натрия наблюдается лишь в 5% случаев. А.Н. Карасева и М.Г. Калугина /38/, изучая механизмы взаимодействия электролитного баланса, гормональной системы почек и надпочечников, отметили, что морфологические изменения в почках приводят к повышению минералокортикоидов в надпочечниках, которые в свою очередь уменьшают натрийурез.

До сих пор остаётся открытым вопрос о локализации на уровне нефрона дефекта экскреции натрия и воды при НГ. Одни авторы повышение абсорбции натрия объясняют патологией проксимальных канальцев /39/, другие – дистальных канальцев. Натрий не единственный электролит, участвующий в патогенезе АГ. Литературные данные последних лет о значении калия в повышении артериального давления также неоднозначны и противоречивы. Установлено, что у больных АГ содержание калия в сыворотке крови нормальное, а в эритроцитах снижено на 5% /40/.

Поэтому вопрос об адаптационных механизмах нефрона при АГ, его транспортной функции электролитов, по-прежнему остаётся открытым и актуальным, так как их обмен очень тесно связан с клеточным метаболизмом.

В литературе достаточно подробно освещены вопросы гипертензионного синдрома, и всё же эта тема вызывает пристальное внимание клиницистов в силу повышения удельного веса гипертоний, и прежде всего, её нефрогенной формы. Не вызывает сомнения, что развитие и тяжесть артериальной гипертонии (АГ) зависят от степени нарушения почечной гемодинамики. Вместе с тем, механизмы гемодинамического становления и развития АГ, в частности, изменения региональной гемодинамики, изучены недостаточно.

Необходимость изучения механизмов прогрессирования заболеваний почек обусловлена возможностью замедления темпов наступления нефросклероза и хронической почечной недостаточности. Поэтому весьма актуально изучение резервных возможностей почек при различных патологических состояниях, в частности, при хронической инфекции мочевых путей, приводящих к развитию нефрогенной гипертонии. Одной из причин развития гипертензионного синдрома при данной патологии является нарушение внутрипочечной гемодинамики, основным звеном которого является гиперфузия, проявляющаяся внутриклубочковой гипертензией и гиперфильтрацией. Эти факторы приводят к быстрому склерозированию паренхимы почек в результате повышения давления в капиллярах, изменяя их структуру и тонус, что способствует развитию гипертрофии клубочков. Поэтому важно наиболее раннее выявление внутриклубочковой гипертензии. С этой целью Bosch и соавт. /41/ предложили исследовать функциональный почечный резерв (ФПР), являющийся отражением внутрипочечной гемодинамики. Артериальная гипертония является фактором риска развития внутриклубочковой гипертензии вследствие резкого расширения афферентной и сужения эфферентной артериол, повышения гидростатического и внутриклубочкового давления, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация являются основными повреждающими механизмами поражения почек. Снижение или отсутствие ФПР свидетельствует о постоянно действующем высоком градиенте гидростатического давления. Широко освещён в литературе ФПР при хронической почечной недостаточности, а также заболеваниях, в основе которых лежит иммунологический конфликт (сахарный диабет, гломерулонефрит, нефротический синдром, волчаночный нефрит). Как известно, в нарушении фильтрационной функции при инфекции мочевых путей гемодинамические нарушения играют ведущую роль, а при иммунологическом поражении почек включаются вторично. В последние годы всё большее внимание уделяется неиммунологическим механизмам прогрессирования почечной недостаточности – гемодинамическим, метаболическим, коагуляционным. Среди них гемодинамические сдвиги занимают особое место в силу высокой чувствительности паренхимы почки к перфузионным нарушениям. При возникновении гиперфузии и гиперфильтрации почечная недостаточность неуклонно развивается по гемодинамическому пути, и темп этого развития уже не зависит от основного заболевания. Именно этот факт определяет необходимости ранней диагностики нарушений гемодинамики почек и их осложнений в виде снижения фильтрационной функции, развития артериальной гипертонии и нефросклероза, однако подобных сведений в литературе мы не встретили.

Диагностика нефрогенной гипертонии требует применения комплекса лечебных мероприятий, направленных на коррекцию гипертензионного синдрома. Имеются различные подходы к коррекции гипертензионного синдрома при заболеваниях почек. Выбор метода лечения связан с различными патогенетическими механизмами развития АГ. Важным аспектом антигипертензивного лечения является назначение препаратов, не ухудшающих почечных функций. Современными препаратами из группы гипотензивных средств являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

ИАПФ в настоящее время – наиболее эффективные антигипертензивные средства. ИАПФ – это единственные пока препараты, которые одновременно влияют на прессорные системы регуляции артериального давления, подавляя их, и на депрессорные процессы, активируя их, проявляя тем самым антигипертензивную активность /42, 43/. Важным компонентом действия ИАПФ при АГ является вызываемое снижение уровня ангиотензина II торможение секреции альдостерона и вазопрессина, что способствует усилению диуреза и натрийуреза, уменьшению объёма циркулирующей крови.

Гемодинамические механизмы антигипертензивного эффекта ИАПФ состоят прежде всего в выраженном снижении ОПСС, при неукоснительном повышении ударного и минутного объёмов сердца без существенных изменений частоты сердечных сокращений. Кроме того, снижение системного артериального давления в большом и малом кругах кровообращения сопровождается улучшением кровотока в органах-мишенях /44, 45/.

Все ИАПФ, в отличие от других гипотензивных препаратов, не имеют неблагоприятного воздействия на липидный, электролитный, пуриновый обмены. Они обладают способностью снижать протеин- и микроальбуминурию и замедляют прогрессирование нефроангиосклероза, т.е. имеют нефропротективные свойства, что послужило основанием для назначения их при диабетической нефроангиопатии /46/. Благодаря этим свойствам, эти препараты широко применяются в лечении различных форм артериальных гипертензий, в т.ч. и нефрогенной.

Роль системной АГ в повреждении почек весьма существенна – при этом, по видимому, как первичная (эссенциальная), так и вторичная, прежде всего нефрогенная АГ одинаково опасна для почек из-за снижения почечного кровотока, ишемии клубочков и последующего развития склероза, но также в связи с компенсаторным повышением гидростатического внутрикапиллярного давления в остаточных функционирующих нефронах. Возникшее сначала как проявление почечной гемодинамической адаптации, это увеличение гломерулярного давления и усиление кровотока приводят к прогрессирующему нарастанию необратимых структурных изменений в почках. Изучение гиперперфузионного гемодинамического механизма позволяет прийти к важному выводу о возможности защиты почек, в первую очередь функционирующих в условиях перегрузки, от прогрессирования склероза путём использования ИАПФ, которые снижая тонус эфферентных артериол почечных клубочков, уменьшают внутриклубочковую гипертонию. О благоприятном влиянии ИАПФ на функцию почек у больных с диабетической нефропатией (ДНП) впервые сообщили в 1985 г. японские исследователи /47/, а в 1986 г. шведские исследователи /48/. Отечественные исследователи /49/ в 1991 г. установили, что под влиянием каптоприла у больных сахарным диабетом устранялась гиперфильтрация, восстанавливался нарушенный резерв клубочковой фильтрации и уменьшалась микроальбуминурия.

Кроме того, И.М, Кутырина и соавт. /50/ установили, что ренитек оказывает антипротеинуригический эффект и повышает почечный функциональный резерв при ДНП не только у больных с микроальбуминурией, но и у больных с выраженной протеинурией, снижая при этом у последних повышенное АД до нормы.

Таким образом, ИАПФ, наиболее перспективная группа препаратов для лечения нефрогенной гипертонии. Однако оптимальный выбор препарата и его дозы – довольно сложная задача, поскольку эффективность препаратов зависит от большого количества факторов, что требует проведение больших исследований.

Необходимость разработки методов хирургической коррекции гипертензионного синдрома диктуется не всегда достаточной эффективностью методов медикаментозного воздействия. Вместе с тем, полученные научные результаты подтверждают патогенетическую обоснованность устранения повышенной активности коры надпочечников для достижения гипотензивного эффекта и стимулируют поиски новых методов коррекции гипертензионного синдрома.

В основу нового направления положена идея использования метаболических возможностей печени по инактивации экзо- и эндогенных ядов и биологически активных веществ /51, 52, 53/. Была доказана способность печени в инактивации ренина /54, 55/, ангиотензина /56/, кортикостероидов /57, 58/.

Все перечисленные моменты указывают на физиологическую и гемодинамическую оправданность применения оперативных вмешательств, направленных на коррекцию гипертензионного синдрома.

Одним из современных хирургических методов является блокада центральной вены надпочечника, которая приводит к частичной гибели ткани железы. Венозный отток направляется по коллатериалям в систему воротной вены. Этим достигается частичное угнетение функции надпочечника и регулируется гормональная активность при гиперкортицизме /59, 60/.

В клинической практике для окклюзии вены надпочечников используется тромбовар, вводимый в сосуд при помощи дилатационного баллонного катетера. Раздуваемый баллон катетера блокирует венозный кровоток, и в это время по второму просвету вводится склерозирующий препарат /61/.

Альтернативным хирургическому лечению может стать пункционный метод деструкции надпочечника /62/, сущность которого заключается в чрезкожной пункции надпочечника под контролем компьютерного томографа (КТ) и введении в ткань надпочечника склерозирующего вещества (96% раствор этилового спирта с контрастным веществом). Таким образом, удаётся выполнить деструкцию левого надпочечника. Однако, этот метод имеет существенный недостаток – его нельзя использовать для деструкции правого надпочечника, так как имеется реальная угроза повреждения и тромбоза нижней полой вены.

Рентгеноэндоваскулярную деструкцию надпочечников применяют при лечении больных циррозом печени с диуретикорезистентным асцитом и больных облитерирующим эндартеритом, с выраженным артериальным давлением.

Таким образом, разработка методов дифференцированной коррекции гипертензионного синдрома, сочетающегося со злокачественным течением последнего, является актуальной проблемой, несмотря на имеющийся в настоящее время богатый арсенал гипотензивных средств, в том числе и препаратов, непосредственно влияющих на РААС, и требуют дальнейшего совершенствования.