Радикальное лечение

Причина

шока

Лечение

Примечания

Язвенная

болезнь

В 85% случаев кровотечение

из верхних отделов ЖКТ ос­танавливается самостоятель­но.

При непрекращающемся кро­вотечении:

• экстренная эндоскопия с

проведением склеротерапии,

электро- или лазерной коа­гуляции. Эти вмешательства показаны также, если при эн­доскопии на дне некровото­чащей язвы видны сосуды;

• артериография с эмболиза­цией кровоточащей артерии или селективной внутриар­териальной инфузией вазо­прессина;

• при рефрактерном шоке или

повторном кровотечении —

хирургическое лечение.

Другие показания: неэффек­тивность эндоскопического

лечения; шок, сохраняющий­ся после переливания 6 доз

эритроцитарной массы; по­вторное снижение АД, не­смотря на переливание эрит­роцитарной массы (2 дозы каждые 8 ч); кровотечение,

продолжающееся более 2— 3 сут; повторное кровотече­ние на фоне медикаментозного лечения; возраст стар­ше 60 лет

Наиболее частая причина

кровотечения из верхних от­делов ЖКТ. Служит причиной 50% умеренных и 25% тяжелых желудочно-кишечных кровоте­чений. Общая летальность —

10—15%.

Н₂-блокаторы уменьшают риск повторного кровотече­ния, но не влияют на имеющее­ся кровотечение

Варикозное

расширение

вен пищево­да и желудка

Кровотечение из вен пищево­да и малой кривизны желуд­ка удается остановить путем

эндоскопической склероте­рапии или электрокоагуляции

более чем в 90% случаев

При непрекращающемся кро­вотечении:

• вазопрессин в/в (40 ед/ч до

остановки кровотечения, за­тем 20 ед/ч в течение 24 ч).

Для уменьшения риска ише­мии миокарда, вызываемой

вазопрессином, показано од­новременное в/в введение

нитроглицерина (10— 100 мкг/кг, скорость введе­ния подбирают по АДс, ко­торое необходимо поддер­живать на уровне 100 мм рт. ст.). Вазопрессин противопоказан при ИБС;

• баллонная тампонада (в те­чение 48 ч с помощью зонда

Сенгстейкена—Блейкмора)

позволяет остановить крово­течение более чем в 80% слу­чаев, однако у 25—50% оно повторяется. При повтор­ном кровотечении в ожида­нии хирургического вмеша­тельства вновь проводят баллонную тампонаду;

• если функция печени сохра­нена, а склеротерапия неэф­фективна или имеется высо­кий риск летального исхода от повторного кровотече­

ния, то показано портально-

системное шунтирование.

Эта операция также приме­няется при варикозном рас­ширении вен дна желудка (эндоскопические вмеша­тельства в этих случаях ма­лоэффективны);

• трансюгулярное внутрипе­ченочное портально- сис­темное шунтирование при­водит к снижению давления

в воротной вене и риска по­вторного кровотечения;

• если кровотечение из вари­козных вен обусловлено тромбозом селезеночной или воротной вены, то пока­зана спленэктомия. Признаком такого тромбоза служит

Варикозное расширение вен пи­щевода и желудка развивается в результате портальной гипер­тензии; оно служит причиной 30% всех тяжелых кровотече­ний из верхних отделов ЖКТ

В 30—50% случаев кровотече­ние из верхних отделов ЖКТ у больных с варикозно рас­ширенными венами вызвано другими причинами. В связи с

этим для локализации источ­ника кровотечения необходи­ма ЭНДОСКОПИЯ.

В 50% случаев кровотечение

повторяется, поэтому варикоз­ное расширение вен пищевода и желудка требует радикаль­ного лечения.

Эндоскопические вмешатель­ства высоко эффективны при остром кровотечении. Однако в связи с отсутствием проспек­тивных исследований их влия­ние на долгосрочный прогноз неизвестно.

Осложнения различных мето­дов лечения:

• эндоскопические вмеша­тельства — развитие язв и стриктур;

• вазопрессин — ишемия миокарда;

• баллонная тампонада — перфорация пищевода и ас­пирация содержимого же­лудка. Для уменьшения рис­ка аспирации проксималь­нее пищеводного баллона

устанавливают назогаст­ральный зонд; может потре­боваться интубация трахеи.

• хирургическое лечение —

летальность составляет 50%.

Высокий риск энцефалопа­тии и прогрессирующей пе­ченочной недостаточности после операции

обширное варикозное рас­ширение вен желудка, но не пищевода. Окончательный диагноз ставят при целиако­графии;

• в терминальной стадии пече­ночной недостаточности по­казана трансплантация пе­чени;

• эффективность - адреноблока-торов в качестве сред­ства предупреждения по­вторного кровотечения не доказана

Острый

эрозивный

гастрит

см. с. 297

Синдром

Мэллори—

Вейсса

Кровотечение обычно оста­навливается самостоятельно.

При непрекращающемся кро­вотечении:

• эндоскопическая электро­коагуляция или склеротера­пия;

• эндоваскулярная эмболиза­ция;

• оперативное ушивание раз­рыва

Причина 20% тяжелых крово­течений из верхних отделов ЖКТ.

Кровотечение возникает из-за разрывов слизистой, обычно дистальнее перехода пищевода в желудок. Возможны также

разрывы слизистой пищевода.

В 75% случаев разрывы вызва­ны рвотой или позывами на рвоту

Дивертику­лёз

Кровотечение обычно оста­навливается самостоятельно.

При непрекращающемся кро­вотечении:

• ангиография с селективным

внутриартериальным введе­нием вазопрессина;

• хирургическое лечение при

упорном или повторном

кровотечении

Наиболее частая причина (25%) острых тяжелых крово­течений из нижних отделов

ЖКТ

Ангиодис­плазия

Если при эндоскопии удается

выявить источник кровотече­ния, то проводят электрокоа­гуляцию; резервный метод — колонэктомия.

Аортальный стеноз с выра­женной кальцификацией кла­пана: повторное кровотечение можно предотвратить проте­зированием аортального кла­пана

Диагностические методы:

ангиография, колоноскопия

Меккелев

дивертикул

Кровотечение обычно оста­навливается самостоятельно.

Резекцию выполняют в случае тяжелого или повторного кровотения

Меккелев дивертикул — это

остаток эмбрионального жел­точного протока длиной около 5 см, отходящий на рас­стоянии менее 100 см от илео­цекальной заслонки. Внутрен­няя поверхность дивертикула бывает выстлана эпителием желудочного типа, секрети рующим соляную кислоту, что служит причиной кишечных

язв и кровотечений.

Эктопическое расположение эпителия желудочного типа можно выявить при сцинти­графии с ^99mТс

Следует заподозрить при кро­вотечении из нижних отделов ЖКТ у лиц молодого возраста; может напоминать острый аппендицит

Гемоторакс

Экстренное дренирование

плевральной полости.

Если из плевральной полости

удаляют более 1 л крови, пока­зана аутогемотрансфузия.

Если из плевральной полости

удаляют более 1,5 л крови од­номоментно либо более 200 мл/ч на протяжении 4 ч, показана диагностическая то­ракотомия

Проникающее ранение сердца:

пальцевое прижатие и ушива­ние.

Массивное легочное кровоте­чение: наложение зажима на корень легкого.

Подозрение на массивное кро­вотечение в брюшную по­лость: наложение зажима на

брюшную аорту, затем опера­ция

Разрыв селезенки

Неотложная лапаротомия. В 50% случаев — спленэктомия, в 50% — ушивание разрыва

Частое повреждение при тупой травме живота

Разрыв анев­ризмы брюшной аорты

Без экстренного хирургическо­го вмешательства летальность составляет почти 100%

Возникает обычно спонтанно.

Может происходить прорыв в забрюшинное пространство, нижнюю полую вену или при­лежащие полые органы.

Следует заподозрить при гиповолеми-ческом шоке с не­установленным источником кровотечения и при желудоч­но-кишечном кровотечении у больных с протезированной брюшной аортой

Забрюшин­ное кровоте­чение

Гемостатические средства

Может возникать спонтанно или после манипуляций на со­судах ног.

КТ — основной метод ди­агностики

Диабетиче­ский кето­ацидоз

инсулин

инфузион­ная тера­пия

бикарбо­нат натрия

калий

фосфор

глюкоза

монито­ринг

Исключить острое заболевание (например инфекцию, ИМ) и беременность

Простой инсулин в/в струйно, 5—20 ед, далее инфузия, 5—10 ед/ч, до нормализации анионного интервала и устранения метаболи­ческого ацидоза. Если уровень глюкозы плазмы не снижается бо­лее чем на 50 мг% за 1 ч, скорость инфузии увеличивают вдвое

Коррекция гиповолемии: 0,9% NaCl. Может понадобиться вве­дение со скоростью более 1 л/ч, пока не исчезнет ортостатиче­ская гипотония и не снизится ЧСС.

После восстановления ОЦК переходят к устранению гиперос­молярности (дефицита свободной воды) путем инфузии 0.45% NaCl (1 л содержит 500 мл свободной воды). Половину дефи­цита свободной воды необходимо восполнить в первые 24 ч, вторую половину — в течение последующих 24—36 ч. Более быстрая коррекция гиперосмолярности может привести к оте­ку головного мозга:

Дефицит свободной воды (л) = ([Na⁺]c х ОВО)/140) - ОВО; ОВО (л) = 0,6 х вес (кг); [Na⁺]c = [Na⁺] + (ГП — 100) х 0,016,

где ГП — уровень глюкозы плазмы (мг%), ОВО — общая вода организма (л), [Na+]c— корригированный уровень натрия сы­воротки (мэкв/л), [Na⁺] — уровень натрия сыворотки (мэкв/л)

При [НСОз^- ] < 5—6 мэкв/л и/или рН крови < 7,0—7,1 вводят бикарбонат натрия в/в в течение 30—60 мин, пока [НСОз^-] не повысится до 10 мэкв/л.

Доза бикарбоната (в пересчете на [НСОз^-]. мэкв/л) = вес (кг) х (0,4) х (10 — [НСОз-] сыворотки)

[К⁺] плазмы > 5 мэкв/л: в первый литр инфузионного раствора калий не добавлять.

[К⁺] плазмы — от 3,5 до 5,0 мэкв/л: добавлять 20—40 мэкв ка­лия на литр вводимой жидкости.

[К⁺] плазмы < 3 мэкв/л: активное возмещение дефицита калия за 30—60 мин до начала инсулинотерапии

Гипофосфатемия может развиться до или во время лечения. Однако клинически она проявляется редко, и активного в/в введения фосфатов обычно не требуется

После снижения уровня глюкозы плазмы до 250 мг% начинают переливать растворы на 5% глюкозе до устранения кетоза и ацидоза

Основные физиологические показатели — каждые 30 мин; глюкоза плазмы каждый час; [К⁺] и [НСОз^-] плазмы каждые 1—2 ч; время от времени — ЭКГ

Панкреатит

Ничего не принимать внутрь до прекращения боли и тошноты.

При боли — петидин, 50— 150 мг п/к или в/м каждые 2— 4 ч; не применять одновремен­но с ингибиторами МАО; при почечной недостаточности пе­тидин назначают с осторожно­стью.

При сильной тошноте и рвоте — назогастральный зонд.

Быстрое возмещение потерь жидкости с помощью

0,9% NaCl.

Следить за уровнем кальция, магния и глюкозы крови

Наиболее частые причины: ал­коголизм, желчнокаменная бо­лезнь, травмы и ишемия. Ти­пичные симптомы: непрекра­щающаяся (до нескольких су­ток) боль в эпигастрии с ирра­диацией в спину, тошнота, рвота, умеренная лихорадка, лейкоцитоз, повышение актив­ности сывороточной амилазы.

При тяжелом геморрагиче­ском панкреатите могут поя­виться участки ограниченного цианоза на коже боковых по­верхностей живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пуп­ка (симптом Каллена)

В тяжелых случаях — полное

парентеральное питание.

При лихорадке и сепсисе — ан­тибиотики широкого спектра

действия. Целесообразность профилактического примене­ния антибиотиков не доказана.

При острой почечной недоста­точности — гемодиализ.

При обструкции жёлчевыводя­щих путей — эндоскопическая

ретроградная холангиопан­креатография с папиллос­

финктеротомией и удалением

камня, оперативная или эндо­скопическая декомпрессия.

При тяжелом геморрагиче­ском или некротическом панкреатите — оперативное лечение

Артериальная гипотония раз­вивается в результате кровоиз­лияния в поджелудочную же­лезу, выхода плазмы в забрю­шинное пространство и паде­ния ОПСС вследствие выделе­ния вазоактивных пептидов.

Осложнения: псевдокисты, инфекции, гипокальциемия, РДСВ