Гиповолемический шок Общие мероприятия

Общие меры

Для обеспечения постоянного венозного доступа следует ис­пользовать крупные периферические вены. Центральные вены (подключичная, внутренняя яремная) обычно спадаются и по­пытка их катетеризации сопряжена с повышенным риском ос­ложнений.

Необходимо взять кровь для определения гематокрита, группы, резус- принадлежности и индивидуальной совместимости (по­следнюю пробу производят с 6 или более дозами^а эритроцитар­ной массы), числа тромбоцитов, ПВ/ЧТВ, электролитов, АМК, креатинина и активности печеночных ферментов.

Если диагноз неясен, для выявления желудочно-кишечного кро­вотечения вводят назогастральный зонд. Через зонд можно про­извести промывание желудка 0,9% NaCl комнатной температу­ры для удаления сгустков крови и остатков пищи. Если выявле­но кровотечение из ЖКТ, необходима срочная консультация га­строэнтеролога и хирурга.

см. также с. 258

Инфузион­ная терапия

шок легкой степени

шок средней степени

тяжелый шок

Потеря менее 20% ОЦК (1 л при весе 70 кг). Проявляется орто­статической артериальной гипотонией и тахикардией. Лечение: 0,9% NaCl или раствор Рингера с лактатом в/в, 3 мл на каждый 1 мл кровопотери

Потеря 20—40% ОЦК (1—2 л при весе 70 кг). Проявляется мета­болическим ацидозом, артериальной гипотонией, тахикардией и олигурией. Сознание обычно сохранено.

Лечение:

• начинают с введения солевых растворов (3 мл на каждый 1 мл предполагаемой кровопотери). Недостатки: массивная инфузия 0,9% NaCl может привести к гемодилюционному аци­дозу; избыточное введение раствора Рингера с лактатом мо­жет стать причиной лактацидоза («шоковая печень» часто не способна превращать лактат в бикарбонат);

• из-за повышенной проницаемости капилляров коллоидные растворы часто не удерживаются в сосудистом русле. Декст­ран и гетастарч могут привести к нарушениям коагуляции, а при РДСВ — усугубить отек легких;

• переливание крови — см. ниже

Потеря более 40% ОЦК (> 2 л при весе 70 кг). Проявляется тяже­лым метаболическим ацидозом, артериальной гипотонией, на­рушениями сознания и тахикардией. В редких случаях наблюда­ется брадикардия (тяжелая гиповолемия -» усиление сокраще­ний сердца - стимуляция желудочковых механорецепторов -» повышение парасимпатического тонуса).

Лечение: интенсивное в/в введение 0,9% NaCl или раствора Рингера с лактатом одновременно по нескольким катетерам до устране­ния артериальной гипотонии или, в случае геморрагического шо­ка, до начала введения эритроцитарной массы. С целью ускоре­ния темпа инфузии повышают давление в системах для перели­вания, а также вводят растворы струйно— шприцами объемом 50мл

Перелива­ние крови

общие принци­пы

осложне­ния

Для переливания эритроцитарной массы необходим венозный катетер калибра 18 G, 0,9% NaCl для предотвращения гемолиза, фильтр с диаметром пор 170 мкм для задержания микроагрега­тов и фибрина, а также термостат для согревания крови с целью профилактики гипотермии. Введение одной дозы эритроцитар­ной массы (350 мл) должно сопровождаться повышением кон­центрации гемоглобина на 1 г% (гематокрита — на 3%). Эрит­роциты группы 0 (от «универсальных доноров») можно вводить больным всех четырех групп крови; больным же с группой кро­ви АВ («универсальные реципиенты») можно переливать эрит­роцитарную массу любой группы. Использование эритроцитар­ной массы с пониженным содержанием лейкоцитов сопряжено с меньшим риском негемолитических лихорадочных реакций. Ес­ли в прошлом наблюдались тяжелые аллергические реакции, то перед переливанием крови вводят антигистаминные средства

Гемолитическая реакция проявляется ознобом, чувством не­хватки воздуха, болью в груди и спине, лихорадкой, тахипноэ, свистящим дыханием, крапивницей. Может развиться почечная недостаточность, ДВС-синдром, гиперкалиемия и анафилакти­ческий шок. Лечение: переливание крови немедленно прекраща­ют, в ряде случаев (см. ниже) показаны вазопрессорные средст­ва. Повторно исследуют группу крови больного, резус-принад­лежность и индивидуальную совместимость. Необходимо также определить содержание плазменного гемоглобина, гаптоглоби­на, тромбоцитов, фибриногена и ПВ/ЧТВ.

Негемолитическая лихорадочная реакция: переливание крови обычно не прекращают. При ознобе вводят петидин (25 мг в/в)

Осложнения, вызванные переливанием больших доз крови

(более 5—10 доз/сут):

• гемодилюционная тромбоцитопения: поддерживать уровень тромбоцитов выше 50 000/мкл. Для этого вводят 1 дoзy^a тром­боцитарной массы на 10 кг безжировой массы тела; каждая до­за повышает содержание тромбоцитов на 5000/мкл;

• гиперкалиемия (см. с. 300);

• коагулопатия: следить за ПВ/ЧТВ. Показано переливание криопреципитата (10 доз^а) и/или тромбоцитарной массы (1 доза на 10 кг безжировой массы тела)

Медика­ментозное лечение(ва­зопрессор­ные средст­ва)

Используют следующие препараты (скорость инфузии меняют в зависимости от АД): • дофамин: 10—20 мкг/кг/мин;

• норадреналин: 0,5—30 мкг/мин;

• фенилэфрин: 0,1—0,18 мг/мин; поддерживающая доза — 0,04—0,06 мг/мин

Пневмати­ческий про­тивошоко­вый костюм

Используют в качестве временной меры при гиповолемическом и перераспределительном шоке до начала радикального противо­шокового лечения. Основной гемодинамический эффект заклю­чается в повышении ОПСС. Это достигается раздуванием камер костюма, расположенных на ногах и на животе. Может также применяться для остановки кровотечения и для иммобилизации при травмах. Абсолютные противопоказания к применению пневматического противошокового костюма — СН и кардиоген­ный шок (повышение ОПСС приводит к уменьшению сердечного выброса), а также гипотермия с температурой тела ниже 32°С (по­ступление холодной крови с резко сниженным рН в общий крово­ток может вызвать остановку кровообращения)