8 Шок м.Фрид

Тип шока

Патофизиология

Примеры

Гемодинамика и дан­ные физикального исследования

Гипово­лемиче­ский

Острая потеря более 20% внутрисосуди­стой жидкости вслед­ствие кровотечения или обезвоживания

Желудочно-кишеч­ное кровотечение, диабетический ке­тоацидоз, панкреа­тит, тяжелая рвота, профузный понос

Низкие ЦВД, ДЗЛА и сердечный выброс, высокое ОПСС; на­бухания шейных вен нет; холодный пот, замедленное напол­нение капилляров ногтевого ложа

Кардио­генный

Снижение ударного объема при пораже­нии сердца, включая нарушения сократи­

мости, недостаточ­ность или обструк­цию клапанов, внут­рисердечный сброс

слева направо, арит­мии

Острый ИМ, тяже­лый миокардит, ост­рая митральная или аортальная недостаточ-ность, тяжелый аорталь-ный стеноз, тромбоз протезиро­ванного клапана, раз­рыв межжелу-дочко­вой перегородки, сво­бодной стенки ЛЖ, тампонада сердца

Высокие ЦВД и ДЗЛА, низкий сер­дечный выброс, вы­сокое ОПСС; набу­хание шейных вен, холодный пот, за­медленное наполне­ние капилляров ног­тевого ложа; воз­можны отек легких, боль в груди и шум в сердце

Обструк­тивный

Снижение ударного объема вследствие нарушения наполне­ния или опорожне­ния желудочков вне­

сердечного происхо­ждения

ТЭЛА, напряжен­ный пневмоторакс

Высокие или низкие ЦВД и ДЗЛА, низкий сердечный выброс, высокое ОПСС;

часто — набухание шейных вен, холод­ный пот, замедлен­ное наполнение ка­пилляров ногтевого ложа, иногда — отек

легких

Перерас­предели­тельный

Значительное сниже­ние ОПСС с перерас­пределением внутри­сосудистого объема

вследствие повыше­ния проницаемости

капилляров или ар­териовенозного сброса

Острая надпочечни­ковая недостаточ­ность, анафилаксия, сепсис, нейрогенный шок, токсический шок

Низкие ЦВД и ДЗЛА, повышенный сердечный выброс, низкое ОПСС; набу­хания шейных вен нет, конечности теп­лые, наполнение ка­пилляров ногтевого ложа нормальное

Проходи­мость ды­хательных путей

Для поддержания проходимости дыхательных путей (напри­мер при отеке или травме гортани) и в случае показаний к ИВЛ (см. ниже) необходима интубация трахеи. Ее производят также при высоком риске аспирации содержимого желудка (напри­мер при нарушениях сознания или обильной рвоте с кровью). При травме, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позво­ночника, накладывают воротниковую шину и выполняют назот­рахеальную интубацию; разгибать шею в подобных случаях нель­зя, так как это может вызвать повреждение спинного мозга

Дыхание

Во всех случаях показана ингаляция кислорода.

Показания к ИВЛ: частота дыхания > 30 мин^-1, участие в дыха­тельном акте дополнительной мускулатуры, р0₂ < 40 мм рт. ст., тяжелый респираторный ацидоз.

При кардиогенном шоке ИВЛ показана даже в отсутствие пере­численных нарушений: ИВЛ снижает затраты энергии на работу дыхательных мышц (а, следовательно, и потребление миокардом кислорода), что может привести к значительному улучшению функции ЛЖ

Кровооб­ращение

Необходимо установить по крайней мере два венозных катетера (16 G или еще большего калибра).

Если нет аускультативных признаков отека легких, вводят инфу­зионные растворы (солевые и коллоидные) и препараты крови, а также вазопрессорные средства (дофамин, 10—20 мкг/кг/мин, или норадреналин, 2—20 мкг/мин). При стойкой артериальной гипо­тонии используют противошоковый костюм (см. с. 267); это помо­гает стабилизировать состояние до принятия радикальных мер.

При отеке легких характер противошоковых мероприятий зави­сит от причин шока и параметров гемодинамики:

• АДс < 60 мм рт. ст.: норадреналин, 0,5—30 мкг/мин в/в, и/или дофамин, 10—20 мкг/кг/мин в/в. После повышения АДс до 70— 80 мм рт. ст. начинают инфузию добутамина, 5—20 мкг/кг/мин в/в, прекращают введение норадреналина, по возможности уменьшают дозу дофамина до «почечной» (2—4 мкг/кг/мин);

• ишемия миокарда: экстренная внутриаортальная баллонная контрпульсация, катетеризация сердца и КАГ (с целью опреде­ления степени поражения коронарных артерий и исключения разрыва межжелудочковой перегородки или стенки ЛЖ, ост­рой митральной недостаточности, расслаивания аорты). В ряде случаев выполняют БКА или КШ. Если ишемия не поддается лечению и сопровождается шоком или тяжелой левожелудоч­ковой недостаточностью, показана трансплантация сердца;

• тяжелый клапанный стеноз или недостаточность: экстренная катетеризация сердца, КАГ и баллонная вальвулопластика, протезирование клапана или пластика. При митральной недос­таточности и аортальном стенозе часто эффективна внутри­аортальная баллонная контрпульсация; при умеренной или тя­желой аортальной недостаточности она противопоказана (уве­личивает степень регургитации).

Одновременно с перечисленными мерами необходимо проводить коррекцию ацидоза, гипоксемии и гипотермии (эти состояния ос­лабляют действие инотропных и вазопрессорных средств).

Если больной получал - адреноблокаторы, положительный инотропный эффект может быть достигнут применением глюка­гона (5—10 мг в/в струйно, поддерживающая доза 2—5 мг/ч), об­ладающего неадренергическим механизмом действия.

Если больной получал антагонисты кальция и сохраняется ар­териальная гипотония, то улучшение функции ЛЖ может быть достигнуто введением 10% хлорида кальция (5—10 мл в/в в тече­ние 5—10 мин).

Аритмии: см. гл. 6, 7

Цели лечения

Насыщение гемоглобина кислородом > 90%.

АДсредн > 60 мм рт. ст. Диурез > 20 мл/ч.

Психический статус: ясное сознание, ориентация в обстановке и во времени.

Устранение лактацидоза и кетоацидоза, рН крови 7,3—7,5. Температура тела > 35°С

Монито­ринг

Внутриартериальная регистрация АД. Установка мочевого катетера для контроля за диурезом.

Мониторинг ЦВД, давления в легочной артерии, ДЗЛА, сердеч­ного выброса, ЛСС, ОПСС, насыщения смешанной венозной и артериальной крови кислородом (с помощью катетера, позво­ляющего выполнять термодилюцию и измерять насыщение кро­ви кислородом)

Коррек­ция сопут­ствующих состояний

Взять 30 мл крови для экстренного анализа, исследовать газы ар­териальной крови. Проводить лечение перечисленных ниже со­стояний, даже если они не установлены твердо, но высоковероят­ны:

• гипогликемия: тиамин, 100 мг в/м (для профилактики энцефа­лопатии Вернике), с последующим в/в введением 50 мл 50% глюкозы;

• надпочечниковая недостаточность или стероидная зависи­мость: гидрокортизон, 100—200 мг в/в каждые 4—6 ч (см. с. 285);

• передозировка наркотических анальгегиков (например мор­фина, петидина): налоксон, 0,4—2,0 мг в/в каждые 5 мин до пробуждения или общей дозы 10 мг. Поскольку T1/2 налоксона (1 ч) короче, чем многих наркотиков, интоксикация может во­зобновляться; в подобных случаях налоксон вводят повторно. Налоксон можно вводить в/в, в/м, п/к и эндотрахеально;

• передозировка бензодиазепинов (например диазепама, хлор­диазепоксида): флумазенил, 0,2 мг в/в каждые 5—10 мин до пробуждения или общей дозы 3 мг за 1 ч. Поскольку Т1/2 флу-мазенила (1 ч) короче, чем многих бензодиазепинов, интокси­кация может возобновляться; в подобных случаях флумазенил вводят повторно;

• передозировка лекарственных препаратов, отравления: уда­ление токсического вещества (промывание желудка, промыва­ние кишечника, прием активированного угля и/или гемодиализ в зависимости от вида отравления), введение антидотов (см. с. 289). Необходимо связаться с центром отравлений;

• гипотермия: если температура тела (измеряемая ректальным датчиком) ниже 35°С, необходимо укутать больного и ввести в/в подогретый 0,9% NaCl (37—40°С). При длительной и тяже­лой гипотермии проводят промывание желудка и брюшной по­лости теплыми растворами, а также переливание крови;

• эпилептические припадки: диазепам, 0,1—0,2 мг/кг в/в со скоростью 1—2 мг/мин, иногда — повторно. Диазепам угнета­ет дыхательный центр, поэтому нужно быть готовым к интуба­ции трахеи и ИВЛ. После прекращения припадка назначают фенитоин и/или фенобарбитал для профилактики рецидивов

Дополнительные условия

Наиболее информативные исследования

Причины

Все больные

ЭКГ

Ишемия и ИМ (см. гл. 4).

Нарушения сердечного ритма и прово­димости (см. гл. 6)

Набухание шей­ных вен или отек легких

ишемия миокарда

ишемии миокарда нет

Катетеризация сердца, КАГ

Острый ИМ и его осложнения (острая митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, раз­рыв сердца) (см, гл. 4).

Инфаркт ПЖ (см. с. 278).

Расслаивающая аневризма аорты (см. с.522)

ЭхоКГ

Острая клапанная обструкция или не­достаточность (см. гл. 10).

Тампонада сердца (см. с. 486).

Криз при ГКМП (для подтверждения — катетеризация сердца, см. с. 279).

Тяжелая СН, ДКМП, миокардит (для подтверждения — биопсия миокарда).

ТЭЛА (для подтверждения — ангио­пульмонография, см. с. 542).

Расслаивающая аневризма аорты (для подтверждения — чреспищеводная ЭхоКГ, КТ или аортография, см. с. 523).

Констриктивный перикардит (для подтверждения — катетеризация серд­ца, см.с.488)

Прикроватная рентгенография грудной клетки

Напряженный пневмоторакс (см. с. 284).

ТЭЛА: локальное обеднение легочного рисунка (подтверждается ангиопуль­монографией, см. с. 542).

Расслаивание аорты: расширение сре­достения; расстояние между кальцифи­цированной интимой и краем адвенти­ции более 1 см (подтверждается чрес­пищеводной ЭхоКГ, КТ или аортогра­фией, см.с. 523)

Аускультатив­ных признаков отека легких нет, вены шеи не на­бухшие

Назогастраль­ный зонд,анализ кала на скрытую кровь

Желудочно-кишечное кровотечение (эндоскопия или ангиография для оп­ределения источника)

Общий анализ крови,посев кро­ви, мочи, мокро­ты, спинномозго­вой жидкости, от­деляемого раны

Сепсис: лихорадка и лейкоцитоз могут отсутствовать, особенно у пожилых или ослабленных больных, при почеч­ной недостаточности. При подозрении на инфекционный эндокардит — ЭхоКГ (см. с. 287)

Глюкоза плазмы, электролиты, об­щий анализ мочи

Диабетический кетоацидоз (см. с. 272).

Острая надпочечниковая недостаточ­ность — проба с кортикотропином (см. с.285)

Активность пече­ночных фермен­тов, амилазы

Панкреатит (см. с. 274)

Определение уровня лекарст­венных препара­тов в крови

Передозировка лекарственных препа­ратов и отравления (см. с.289)

Исследование функции щито­видной железы

Тиреотоксический криз (при СН с по­вышенным сердечным выбросом воз­можны набухание шейных вен и отек

легких).

Тяжелый гипотиреоз

Несмотря на обследование, диагноз неясен

КТ

Разрыв аневризмы брюшной аорты (см. с. 519).

Расслаивание аорты (см. с. 522).

Забрюшинное кровотечение или абс­цесс.

Внутритазовый абсцесс

Проба с кортико-тропином

Острая надпочечниковая недостаточ­ность (см. с.285)

Диагностическая пункция заднего свода влагалища

Внематочная беременность

Признаки кишеч­ной непроходи­мости при рентге­нографии в дина­мике, доскооб­разный живот

Непроходимость или перфорация ки­шечника

Катетеризация сердца

Констриктивный перикардит (см. с.488)

Консультация невропатолога

Нейрогенный шок (например при син­дроме Гийена—Барре, см. с. 289)

Некоторые

важные дополни­тельные указания

Шок может быть обусловлен одновременно нескольки­ми причинами, так как по мере его прогрессирования мо­гут появляться новые патогенетические факторы: напри­мер при желудочно-кишечном кровотечении (гиповолеми­ческий шок) может развиться ИМ (кардиогенный шок);

при септическом шоке, приводящем к острой надпочечни­ковой недостаточности (перераспределительный шок) мо­жет возникнуть острый эрозивный гастрит с кровотечени­ем (гиповолемический шок). В связи с этим при шоке необ­ходимо подробно ознакомиться с анамнезом, провести физикальное и лабораторное исследование, ЭКГ, рентге­нографию грудной клетки.

Даже при очевидной причине шока следует исключить:

• сепсис;

• желудочно-кишечное кровотечение;

• ишемию миокарда, нарушения ритма и проводимости;

• надпочечниковую недостаточность, усугубляющую шок;

• передозировку лекарственных препаратов.

Следует быть готовым к развитию осложнений, к числу

которых относятся:

• лактацидоз;

• ишемия миокарда;

• нарушения ритма и проводимости (необходим постоян­ный мониторинг ЭКГ);

• нарушение функции печени;

• ДВС- синдром;

• эрозивный гастрит с кровотечением;

• надпочечниковая недостаточность;

• сепсис;

• почечная недостаточность;

• РДСВ