Лечение гипертонической болезни вне криза

Сопутствую­щие состояния

Начальная терапия

Примечания

Стенокардия

Антагонисты кальция, -адреноблокаторы, нитраты

Во избежание артериальной гипотонии и ишемии миокарда снижать АД постепенно.

Не назначать препараты, повышающие ЧСС и потребление кислорода миокардом (например гидралазин и нифедипин), если одновременно не назначен в-адреноблокатор.

Тиазидные диуретики применять с осто­рожностью из-за неблагоприятного влия­ния на чувствительность к инсулину, ли­пидный профиль (повышение уровней хо­лестерина и триглицеридов) и электролит­ный баланс (снижение уровней калия, маг­ния и кальция)

Аритмии:

синусовая брадикар­дия, синдром слабости си­нусового узла

мерца­ние/трепета­ние предсер­дий или НЖТ, не вы­званные до­полнительными путями проведения

АВ- блокада

Диуретики, ин­гибиторы АПФ,

-адреноблокаторы

Избегать средств, угнетающих синусовый узел (в-адреноблокаторы, клонидин, ме­тилдофа, дилтиазем, верапамил и т. п.)

Бета- адренобло­каторы, дилтиа­зем, верапамил

или клонидин

Не назначать прямые вазодилататоры (гидралазин, нифедипин) в виде монотера­пии, так как они вызывают рефлекторную активацию симпатической нервной систе­мы, что приводит к нежелательному в дан­ной ситуации улучшению АВ- проведения

Ингибиторы АПФ, диурети­ки, -адреноблокаторы

не назначать препараты, угнетающие АВ- проведение (-адреноблокаторы, верапа­мил, дилтиазем)

Аденома предстатель­ной железы

Альфа- адреноблокаторы

Уменьшают обструкцию мочеиспускатель­ного канала

Принадлеж­ность к черной расе

Диуретики, анта­гонисты кальция, -адреноблокаторы.

Бета- адренобло­каторы и ингиби­торы АПФ в виде монотерапии ме­нее эффективны

Среди негров выше частота, тяжесть, ко личество осложнений и летальность АГ

(частота нелетальных инсультов выше в 1,3 раза, летальных — в 1,8 раза, терминаль­ной стадии хронической почечной недоста­точности — в 5 раз, летальных поражений сердца — в 1,5 раза) (Cardiovascular Disease in Blacks, FA Davis Co., 1991; 3)

ХОЗЛ с бронхоспаз-мом/бронхиальная астма

Антагонисты кальция, ингиби­торы АПФ

Препараты, используемые для лечения ХОЗЛ (производные метилксантина, кор­тикостероиды, готовые формы, содержа­щие эфедрин, псевдоэфедрин или фенилпропаноламин), могут вызывать повыше­ние АД.

Не назначать -адреноблокаторы, так как

они увеличивают сопротивление дыхатель­ных путей. Даже ₁-адреноблокаторы в вы­соких дозах теряют кардиоселективность и усугубляют бронхоспазм.

Ингибиторы АПФ вызывают кашель при ХОЗЛ не чаще, чем в популяции в целом (5—15%), однако при бронхоспастических заболеваниях они могут вызывать ослож­нения.

У больных с тяжелыми ХОЗЛ (цианотиче­ский тип) неравномерность вентиляции и перфузии частично компенсируется за счет гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов; в этих случаях применение анта­гонистов кальция, подавляющих данную реакцию, может приводить к ухудшению газообмена

Сахарный

диабет

Ингибиторы

АПФ, антагони­сты кальция,

-адреноблокаторы

Желательно более активное лечение АГ

(АД < 130/80 мм рт. ст.), так как при соче­тании сахарного диабета с АГ риск смерти от сердечно-сосудистых болезней в 2 раза выше, чем при АГ без сахарного диабета.

Показано, что применение ингибиторов

АПФ (N. Engl. J. Med. 1993; 329:1456) и ин­

тенсивное лечение сахарного диабета

(N. Engl. J. Med. 1993; 329:977) замедляют

прогрессирование диабетической

неф­ропатии.

Ингибиторы АПФ и -адреноблокаторы

уменьшают резистентность к инсулину, но в то же время они могут вызвать гиперка­лиемию и ортостатическую гипотонию.

Антагонисты кальция не влияют на чувст­вительность к инсулину, а -адреноблокаторы могут увеличивать резистентность к нему и повышать риск развития сахарного диабета. Бета-адреноблокаторы могут так­ же увеличивать продолжительность гипо­гликемии и маскировать такие ее симпто­мы, как тахикардия

Пожилой

возраст

(> 65 лет)

Диуретики,

антагонисты

кальция, ингиби­торы АПФ, -ад­реноблокаторы

(во избежание

ортостатиче­ской гипотонии начинают с ма­лых доз).

Бета- адренобло­

каторы эффек­тивны, но чаще

оказывают

по­бочное действие

У г 60% пожилых АД превышает 140/90 мм рт. ст. Перед началом лечения исключить псевдогипертонию и «смотро­вую» АГ (см. с. 18).

У пожилых снижена чувствительность

ба­рорецепторов и ауторегуляция мозговых

сосудов, в связи с чем препараты, способ­ные вызвать ортостатическую гипотонию

(например лабеталол или гуанетидин), не

назначают.

При внезапном появлении АГ у пожи­лых — заподозрить атеросклеротическое

поражение почечных артерий

Подагра

Любые гипотен­

зивные средства,

кроме диурети­ков

Диуретики можно назначать при бессим­птомной гиперурикемии, но не при подагре

СН, систоли­ческая дис­функция ЛЖ

Ингибиторы АПФ, диурети­ки, -адреноблокаторы

Из-за СН при АГ может снижаться АДс; в то же время АДсредн из-за повышения АДд обычно не меняется или растет (вследствие увеличения ОПСС).

Ингибиторы АПФ и гидралазин в сочета­нии с изосорбидом снижают количество осложнений и летальность (см. с. 335).

При ДКМП антагонисты кальция первого поколения (верапамил, нифедипин, дил­тиазем) применяют с осторожностью из-за присущего им отрицательного инотропно­го действия. По предварительным данным, новые антагонисты кальция (амлодипин, фелодипин) в данном отношении перспек­тивнее; в настоящее время проводятся их рандомизированные испытания (PRAISE, см. с. 339; VHeFT III, см. с. 334).

Бета- адреноблокаторы обычно не назнача­ют, хотя у некоторых больных с хрониче­ской СН (см. с. 338) и острым ИМ (см. с. 132) они эффективны

ГКМП

Бета- адренобло­каторы или вера­памил

Антагонисты кальция и -адреноблокаторы улучшают расслабление ЛЖ и общее состояние.

Препараты, снижающие преднагрузку

(диуретики, нитраты) и посленагрузку (ингибиторы АПФ, -адреноблокаторы, прямые вазодилататоры), могут усугубить обструкцию выносящего тракта ЛЖ и вызвать выраженную артериальную гипо­тонию

Заболевания печени

Все препараты, кроме метилдофы и лабеталола

Метилдофа и лабеталол вызывают серьез­ные поражения печени, в том числе гепатит и молниеносную форму некроза печени.

Многие гипотензивные средства подверга­ются печеночному метаболизму, в связи с чем необходима коррекция их дозы

Гиперлипо­протеид-емии

Немедикамен­тозное лечение (см. с. 57): актив­ный подход к из­менению образа

жизни может

способствовать

снижению АД,

улучшению

ли­пидного профиля и уменьшению

риска сердечно­

сосудистых забо­леваний.

Медикаментоз­ное лечение:

-адреноблока­торы, ингибито­ры АПФ, анта­гонисты кальция

Типичное влияние препаратов на липид­

ный профиль:

• тиазидные диуретики: увеличение обще­го холестерина (на 5%) и триглицеридов

(на 20—25%), ЛПВП — без изменений;

• -адреноблокаторы: общий холестерин

без изменений, повышение триглицери­дов (на 10—15%), снижение ЛПВП (на 10%; -адреноблока-торы с ВСА могут повышать ЛПВП);

• антагонисты кальция, ингибиторы АПФ на липидный профиль не влияют;

• -адреноблокаторы: снижение общего

холестерина (на 5—10%), повышение ЛПВП (на 5—10%);

• гуанабенз: снижение общего холестерина

(на 10—15%)

Гипертрофия

ЛЖ

Ингибиторы АПФ, антагони­сты кальция,

-адреноблокаторы, -адрено­блокаторы

Показано, что снижение веса, уменьшение

потребления поваренной соли и гипотен­зивные препараты всех групп, за исключе­нием прямых вазодилататоров, приводят к снижению массы ЛЖ и толщины его стен­ки; более всего в этом отношении эффек­тивны ингибиторы АПФ (Am. J. Hypertens. 1992; 4:95).

Гипертрофия ЛЖ — важнейший фактор риска ИМ и смерти от сердечно-сосуди­стой патологии. В то же время неизвестно, влияет ли на прогноз обратное развитие гипертрофии ЛЖ

Гипертрофия ЛЖ с выра­женной

диа­столической

дисфункцией

Антагонисты кальция, -адре-

ноблокаторы.

Не назначать,

препаратов, сни­жающих предна­грузку (нитра­ты, диуретики), так как они мо­гут вызвать арте­риальную гипо­тонию

Состояние после ИМ

Ингибиторы АПФ, -адреноблокаторы

Бета- адреноблокаторы предупреждают повторный ИМ и улучшают долгосрочный прогноз (J.A.M.A. 1988; 260:2088).

При ФВ < 40% ингибиторы АПФ снижают риск повторного ИМ, число случаев госпи­тализации по поводу СН и летальность (N. Engl. J. Med. 1992; 327:669).

Дилтиазем может улучшать долгосрочный прогноз после ИМ без патологических зуб­цов Q при сохраненной функции ЛЖ (N. Engl. J. Med. 1988; 319:385) (см. гл. 4)

Остеопороз

Тиазидные диуретики

Применение тиазидных диуретиков, види­мо, способствует предупреждению перело­мов бедра у женщин в постклимактериче­ском периоде, страдающих остеопенией (J.A.M.A. 1991; 265:370), хотя точных дан­ных на этот счет нет

Заболевания перифериче­ских артерий

Вазодилатато­ры, ингибиторы АПФ, антагони­сты кальция, -адреноблока­торы

Снижение АД может сопровождаться усу­гублением перемежающейся хромоты.

Не назначать неселективные -адреноблокаторы, так как они могут вызвать вазо­констрикцию.

Неизвестно, способствует ли гипотензив­ная терапия прекращению прогрессиро­вания атеросклероза и предотвращению аневризм сонных и периферических ар­терий

Беременность

см. с. 493

Легочная гипертензия

первичная

Если по данным обследования ле­гочная гипертен­зия обратима, назнача-ют анта­гонисты кальция для длительного приема

см.с.553

Легочная гипертензия (продолжение)

вторичная

см. с. 553

Антагонисты кальция и вазодилататоры могут подавлять гипоксическую вазокон­стрикцию легочных сосудов и тем самым усугублять дисбаланс между вентиляцией и перфузией, ухудшая газообмен и оксигена­цию крови при тяжелых ХОЗЛ

Предопераци­онный период

см. гл. 11

Если необходимо прекратить прием внутрь, можно использовать парентераль­ное введение или пластыри.

Не назначать препараты, повышающие на­пряжение сосудистой стенки (например гидралазин), так как они увеличивают риск послеоперационных кровотечений из об­ласти сосудистых швов

Молодой возраст

Ингибиторы АПФ, -адре­ноблокаторы

Выбирать препараты, которые:

• в наименьшей степени нарушают сексу­альную функцию (-адреноблокаторы или сочетание диуретика с каптоприлом) (Arch. Intern. Med. 1988; 148:788);

• не влияют на переносимость физической нагрузки (ингибиторы АПФ, антагони­сты кальция, -адреноблокаторы)

Почечная недостаточ­ность (креатинин > 2 г%)

Петлевые диуре­тики (могут по­требоваться вы­сокие дозы), ин­гибиторы АПФ, антагонисты кальция, -адре­ноблокаторы, ла-беталол. Часто приходится на­значать несколь­ко препаратов. При резистент­ной АГ добавля­ют минокси-дил (мощный вазо-ди­лататор)

Диабетическая

нефропатия: ин­гибиторы АПФ.

Терминальная стадия почечной

недостаточно­сти: для сниже­ния АД может оказаться необ­ходимым гемо­диализ или

трансплантация

почки.

Не назначать ка­лийсберегаю­щих диуретиков и пре-паратов ка­лия.

Многие гипотен­зив-ные средства выво-дятся поч­ками, в связи с чем может по­требоваться кор­рекция дозы

Снижение АД замедляет прогрессирова­ние почечной недостаточности.

В большинстве случаев АГ гиперволемия вносит существенный вклад в повышение АД, в связи с чем показаны диуретики (в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами).

При СКФ < 30 мл/мин тиазидные диурети­ки (за исключением метолазона) неэффек­тивны, поэтому назначают петлевые диу­ретики (например фуросемид, торасемид)

Показано, что ингибиторы АПФ способст­

вуют уменьшению протеинурии и замедле­

нию прогрессирования почечной недоста­

точности при диабетической нефропатии (N. Engl. J. Med. 1993; 329:1456, Arch. In­

tern. Med. 1993; 153:2426). К побочным эф­

фектам ингибиторов АПФ относятся ост­

рая почечная недостаточность при двусто­

роннем стенозе почечных артерий или сте­

нозе артерии единственной почки и гипер­

калиемия.

Влияние гипотензивных препаратов на по­

чечный кровоток:

• -адреноблокаторы — не влияют или

снижают;

• антагонисты кальция — не влияют или

повышают;

• ингибиторы АПФ и -адреноблокаторы — не влияют

Курение

Альфа- адрено­бло-каторы, ин­гибиторы АПФ,антагонисты

кальция

У курильщиков часто снижена эффектив­ность

-адреноблокаторов, подвергаю­щихся печеночному метаболизму (пропра­нолол, тимолол, лабеталол)

Систоличе­ская АГ у по­жилых

Диуретики, анта­гонисты каль­ция, ингибиторыАПФ,

-адреноблокаторы. С целью посте­

пенного сниже­ния АД и умень­шения риска ишемии голов­

ного мозга начи­нают с малых доз

и увеличивают

их постепенно

Цель лечения: снижение АДс до уров­

ня < 160 мм рт. ст. Часто для этого быва­

ет достаточно изменения образа жизни

(см. с. 57).

Диуретики в малых дозах снижают риск инсультов, ИМ и СН (J.A.M.A. 1991; 3255).

Эффективны в этом отношении и -адреоблокаторы, но у них больше побочных

эффектов

Клапанные пороки сердца :

тяжелый митральный стеноз

митральный стеноз

митральная или аорталь­ная недоста­точность

пролапс митрально­го клапана

Оперативное ле­чение (см. гл.10)

АГ не характерна.

Не назначать препаратов, снижающих посленагрузку (нитраты, ингибиторы АПФ, вазодилататоры, -адреноблокаторы) и сердечный выброс (-адреноблокаторы, антагонисты кальция)

Бета- адренобло­каторы, антаго­нисты кальция

Препараты, снижающие ЧСС в покое и при нагрузке, улучшают состояние

Ингибиторы АПФ, вазодила­таторы, нитраты

Снижение посленагрузки приводит к уве­личению эффективного (поступающего в магистральные артерии) ударного объема и улучшению функционального статуса (см.гл.10)

Бета- адренобло­каторы

Бета- адреноблокаторы эффективны при аритмиях и психогенных симптомах

Группа препаратов

Основные показания

Действие

Холестерин

Триглицериды

ЛПВП

К+

Мg2+

Мочевая кислота

Резистентность к инсулину

Обратное развитие гипертрофии ЛЖ

Вторичное кардиопротекторное

Ингибиторы

АПФ

Сахарный диабет с нефропатией, состоя­ние после ИМ, хрони­ческая СН

-

-

-



-

-





+

Бета-адреноблокато­ры без ВСА

Состояние после ИМ,

мигрень, тремор, та­хикардия

-/







-

-





+

Бета- адре­ноблокато­

ры с ВСА

Те же

-



-

-

-

-





+

Антагони­сты

Пожилой возраст, при­

-

-

-

-

-

-

-



a

кальция

надлежность к черной

расе, ИБС, почечная

недостаточность

-

-

-

-

-

-

-



а

Диуретики

Пожилой возраст,

принадлежность к чер­ной расе, почечная не­достаточность, хрони­ческая СН



-

-









-

-

Централь­

ные -адре-

ноблокаторы

Необходимость седа­тивного эффекта

-

-

-

-

-

-

?



?

Перифериче­

ские -адре-

ноблокаторы

Сахарный диабет, дис­липопротеид-емии, аденома предстатель­

ной железы







-

-

-





?

Вазодилата­

торы

Заболевания перифе­рических артерий, вас­кулиты

<

-

-

-

?

-

?

-

-