1 Артериальная гипертония

Н. Каплан

Сокращения АГ — артериальная гипертония

Общие сведения

Под АГ понимают повышение АД_с > 140 мм рт. ст. или АДд > 90 мм рт. ст. АГ страдают 50 млн американцев (25% взрослого населения). В отсутствие лече­ния АГ приводит к возрастанию риска ИБС (и летальности ИБС), инсультов, поражений почек и увеличению общей смертности. Более чем в 90% случаев АГ бывает идиопатической (первичной, эссенциальной), тогда ее называют гипертонической болезнью, а в 5—10% случаев имеет установленную причину (симптоматическая АГ). У 1—2% больных АГ в тот или иной период развива­ются состояния, требующие экстренного вмешательства. Правильное лечение приводит к снижению риска осложнений и летальности инсультов и ИБС. В то же время лишь 35% больных АГ знают о своем заболевании, лишь 49% полу­чают медикаментозное лечение, и всего у 21% из них АД удерживается на уров­не ниже 140/90 мм рт. ст. (Arch. Intern. Med. 1993; 153:149).

Диагностика Общие сведения

Определение: повышение АД (АД_с > 140 мм рт. ст. или АДд > 90 мм рт. ст.), зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется по крайней мере дважды. При АДс- 210 мм рт. ст. или АДд - 120 мм рт. ст. и наличии соответствующих симптомов для поста­новки диагноза достаточно однократного измерения АД. Часто (до 50% случа­ев) АД при первом осмотре увеличено, но в дальнейшем его постоянного по­вышения не выявляется. В связи с этим во избежание ненужного лечения необ­ходимо в течение нескольких недель или месяцев неоднократно измерять АД, с тем чтобы убедиться в наличии стойкой АГ.

Техника измерения. АД измеряют после пребывания в покое в сидячем поло­жении в течение 5 мин. Перед измерением АД больной не должен использовать адреностимуляторы (например фенилэфрин в виде носовых капель), в течение 30—60 мин перед измерением АД нельзя курить и употреблять напитки, содер­жащие кофеин. Если окружность плеча превышает 33 см, во избежание завы­шенных результатов пользуются широкой манжетой. Рука больного с наложен­ной на нее манжетой располагается на уровне сердца; давление в манжете быстро повышают до значения, превышающего АДс (о чем судят по исчезновению пульса на лучевой артерии) примерно на 20 мм рт. ст. Затем манжету сдувают со скоростью 3 мм рт. ст. в секунду и регистрируют показания манометра в мо­мент появления и исчезновения тонов Короткова. Если давление на разных ру­ках различно, то учитывают более высокие показатели. При каждом врачебном осмотре АД измеряют дважды, а если разница между полученными результата­ми превышает 5 мм рт. ст. — трижды. В случае если АД на руках повышено, не­обходимо определить АД на ногах — особенно у молодых (в связи с возможно­стью коарктации аорты). Ортостатические пробы: АД измеряется спустя 5 мин после пребывания больного в горизонтальном положении, а затем сразу и через 2 мин после перехода в вертикальное положение. Эти пробы особенно важно проводить у больных сахарным диабетом, у пожилых, у получающих гипотен­зивные препараты и у предъявляющих жалобы на головокружение.

Причины гипердиагностики АГ

• «Смотровая» АГ. Определение: резкое повышение АД в связи с эмоциональ­ной реакцией на врачебный осмотр. Это состояние — причина регистрации повышенного АД в более чем 20% случаев (J.A.M.A. 1988; 259:225). «Смот­ровую» АГ подозревают в случаях, когда АД при врачебных осмотрах по­стоянно повышено, но нет вторичных поражений периферических органов, а также при резистентной АГ. В подобных случаях важно измерять АД как в кабинете врача, так и в домашних условиях. Тактика ведения: изменение об­раза жизни (см. ниже схему поэтапного лечения) и тщательное наблюдение. Медикаментозное лечение — только при стойком повышении АД.

• Псевдогипертония. Состояние, при котором из-за ригидности плечевой ар­терии она не сдавливается полностью при раздувании манжеты, в результате чего регистрируются завышенные значения АД. На псевдогипертонию ука­зывает симптом Ослера: пульс на лучевой артерии продолжает определяться после того, как давление в манжете превышает АДд, измеренное аускульта­тивным методом. Для достоверного измерения АД можно прибегнуть к пря­мой внутриартериальной регистрации.

Показания к амбулаторному мониторингу АД. «Смотровая» АГ, резистент­ность к лечению, эпизодическое повышение АД, симптомы артериальной гипо­тонии, сопряженные с приемом гипотензивных средств или вегетативными на­рушениями, синдром каротидного синуса, плохая переносимость постоянной ЭКС (в последнем случае необходим также амбулаторный мониторинг ЭКГ).

Классификация^а

	АДc, мм рт. ст.	АДд , мм рт. ст.
Норма	<130	<85
Верхняя граница нормы	130—139	85—89
АГ6 I стадия (легкая) II стадия (умеренная) III стадия (среднетяжелая) IV стадия (тяжелая)	140—159	90—99
	160—179	100—109
	180—209	110—119
	>210	> 120

^аДанная классификация относится только к взрослым (18 лет и старше).

⁶ Учитывают средние данные, полученные при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряют по крайней мере дважды.

Классификация приведена для больных, не принимающих гипотензивные пре­параты и не находящихся в состоянии гипертонического криза. Если АД; и АД соответствуют разным строкам данной таблицы, состояние расценивают как более тяжелое (например при АД = 160/92 мм рт. ст. диагностируют АГ II ст.). Систолическая АГ — это АГ, при которой АДc- 140 мм рт. ст., а АДд < 90 мм рт. ст.; ее классифицируют по величине АДс (например при АД = 170/85 мм рт. ст. диагностируют систолическую АГ II ст.). Кроме опре­деления стадии АГ на основании средних значений АД в диагнозе должно быть отражено наличие или отсутствие вторичных поражений перифериче­ских органов и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Так, при са­харном диабете, АД = 142/94 мм рт. ст. и гипертрофии ЛЖ диагноз должен быть: «Артериальная гипертония I ст. с вторичным поражением перифериче­ских органов (гипертрофия левого желудочка) и дополнительными факторами риска (сахарный диабет)». Такая классификация существенна для определения групп риска и выбора лечения (JNC-V report, Arch. Intern. Med. 1993; 153).