Терапия второй линии

Утверждение 14: (1) В случае неэффективности трехкомпонентной терапии, включающей ИПП и кларитромицин, показана четырехкомпонентная те­рапия с препаратом висмута или трехкомпонентная терапия с левофлоксацином.

Уровень доказательности: 1а

Класс рекомендаций: А

(2) Необходимо принимать во внимание растущий уровень резистентности к левофлоксацину.

Уровень доказательности: 2b

Класс рекомендаций: В

Отсутствие кларитромицина в схеме эмпирической терапии второй линии объясняется селекцией кла- ритромицин-резистентных штаммов. В трех практи­ческих исследованиях были оценены рекомендации Маастрихт III, касающиеся последовательности те­рапии в ежедневной клинической практике (трехком­понентная терапия, затем — четырехкомпонентная). Было показано, что подход Маастрихт III позволяет достичь высокой частоты эрадикации. Азиатские ис­следования предполагают, что четырехкомпонентная схема в Азии также является эффективной терапией второй линии.

Недавно проведенный метаанализ, посвященный четырехкомпонентной терапии, показал, что рези­стентность к метронидазолу имеет ограниченное вли­яние на результат при адекватных дозах и продолжи­тельности лечения. Также была продемонстрирована высокая приверженность к четырехкомпонентной терапии. Этот способ соответствует критериям, пред­ложенным для терапии второй линии: отсутствуют ключевые антибиотики первой линии (кларитроми- цин), резистентность к кларитромицину не влияет на эффективность лечения, резистентность к метронидазолу in vitro не оказывает значимого влияния на результат четырехкомпонентной терапии, привер­женность к лечению является высокой, данная схема эффективна в большинстве регионов мира.

10-дневный прием комбинации в составе ИПП, левофлоксацина, амоксициллина представляет со­бой альтернативу терапии второй линии, основанную на результатах исследований последних лет. Однако быстрое развитие резистентности может в будущем поставить под угрозу ее эффективность. Настоятель­но не рекомендуется использовать левофлоксацин у пациентов с хроническими бронхолегочными забо­леваниями, поскольку такие больные могли получать фторхинолоны. Рекомендуется по возможности опре­делять чувствительность к левофлоксацину.

Терапия третьей линии

Утверждение 15: При неэффективности терапии второй линии лечение по возможности должно осно­вываться на определении чувствительности к анти­биотикам.

Уровень доказательности: 4

Класс рекомендаций: А

При неэффективности первой и второй линий терапии рекомендуется эмпирически назначать не использовавшиеся ранее антибиотики, однако по возможности следует всегда проводить биопсию же­лудка и культуральное исследование H. pylori с опре­делением чувствительности к антибиотикам. Это позволит подобрать оптимальные препараты среди множества антибиотиков, которые могут исполь­зоваться для лечения H. pylori и к которым может развиться резистентность. Кроме уже упомянутых кларитромицина и левофлоксацина возможно при­менение рифабутина.

Эрадикационная терапия в регионах или популяциях с высоким уровнем резистентности к кларитромицину Терапия первой линии

Утверждение 16: В регионах с высоким уровнем ре­зистентности к кларитромицину рекомендованной эмпирической терапией первой линии является че­тырехкомпонентная терапия с препаратом висмута. Если применение такой схемы невозможно, показана «последовательная» терапия или четырехкомпонент­ная терапия без препаратов висмута.

Уровень доказательности: 1а

Класс рекомендаций: А

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину терапией первой линии является четырехкомпонентная схема с препаратом висмута. В этих условиях, если определение чувствительно­сти к антибиотикам невозможно, исключение кла- ритромицина из стандартной схемы лечения счита­ется обязательным. Рекомендуемая схема включает в себя соли висмута (резистентность к которым не описана), тетрациклин (резистентность к тетраци­клину редко встречается в Европе) и метронидазол, для которого распространена резистентность in vitro,преодолеваемая увеличением продолжительности лечения.

Хорошие результаты для данных схем были проде­монстрированы в нескольких исследованиях. Более того, вне зависимости от количества таблеток при­верженность к лечению была удовлетворительной, и схемы с препаратами висмута не увеличивали ча­стоту побочных эффектов, по сравнению со стан­дартной трехкомпонентной терапией, включающей кларитромицин.

Однако в некоторых регионах препараты висмута могут быть недоступны. В этом случае показана «по­следовательная» терапия. Хотя она включает кла- ритромицин и поэтому не является оптимальным вариантом, показано, что во многих случаях рези­стентность к кларитромицину удается преодолеть. Частота успешного лечения для кларитромицин- резистентных штаммов составляет 75%. Также воз­можно применение четырехкомпонентной терапии без препаратов висмута («одновременный» режим терапии).