Эрадикационная терапия в регионах с низким уров­нем резистентности к кларитромицину Терапия первой линии

Утверждение 8: В регионах, где уровень резистент­ности к кларитромицину низкий, схема с кларитромицином является рекомендованной эмпирической терапией первой линии. Возможной альтернативой является четырехкомпонентная терапия с препаратом висмута.

Уровень доказательности: 1а

Класс рекомендаций: А

В данных регионах стандартная трехкомпонентная терапия, включающая ИПП и кларитромицин, оста­ется терапией первой линии (как и схема с примене­нием препарата висмута).

Были предложены различные способы по улуч­шению схем, включающих ИПП, кларитромицин и амоксициллин/метронидазол.

♦ Увеличение дозы ИПП.

Утверждение 9: Использование высоких доз ИПП (два раза в день) повышает эффективность трехком­понентной терапии.

Уровень доказательности: 1b

Класс рекомендаций: А

Имеются прямые и косвенные доказательства того, что ИПП в высоких дозах увеличивают частоту успешного лечения инфекции H. pylori.

Прямые доказательства получены из метаанали­за, демонстрирующего, что высокие дозы ИПП уве­личивают частоту излечения на 6-10% по сравнению со стандартными дозами. Дополнительный анализ этих данных показал, что максимальный эффект на­блюдался в исследованиях по сравнению высоких доз наиболее эффективных ИПП второго поколения (эзомепразол 40 мг два раза в день) со стандартными дозами ИПП первой линии (также два раза в день).

♦ Увеличение продолжительности лечения.

Утверждение 10: Возможно увеличение продолжи­тельности трехкомпонентной терапии, включающей ИПП и кларитромицин, с 7 до 10-14 дней. Это повы­шает частоту успешной эрадикации приблизительно на 5%.

Уровень доказательности: 1а

Класс рекомендаций: А

Были проведены четыре метаанализа, показавшие очень сходные результаты: 10-дневная схема лечения увеличивает частоту эрадикации на 4%, 14-дневная — на 5-6%, по сравнению с недельной схемой терапии. Различий по частоте побочных эффектов выявлено не было. Хотя различия по эффективности оказались статистически значимыми, их практическую значи­мость еще предстоит оценить (экономическая эффек­тивность и т.д.).

♦ Использование в качестве второго антибиотика метронидазола вместо амоксициллина.

Утверждение 11: Схемы ИПП — кларитромицин — метронидазол (ИКМ) и ИПП — кларитромицин — амоксициллин (ИКА) эквивалентны.

Уровень доказательности: 1а

Класс рекомендаций: А

Метаанализ ОгзЪег! е! а1. к IV Маастрихтской кон­ференции был обновлен. Проведен дополнительный анализ исследований с использованием тех же вы­соких доз кларитромицина (500 мг) в обеих группах. Было показано, что частота эрадикации для схемы ИКМ составляет 71%, для схемы ИКА — 65%, однако различия оказались статистически незначимыми (от­ношение шансов 0,82; доверительный интервал 95%, 0,58-1,16).

♦ Использование дополнительных методов лече­ния.

Утверждение 12: Некоторые пробиотики и пребио- тики, используемые в качестве дополнительных пре­паратов, демонстрируют многообещающие результа­ты (снижение частоты побочных эффектов).

Уровень доказательности: 5

Класс рекомендаций: D

Лактоферрин используется для улучшения резуль­татов лечения H. pylori.Два метаанализа показали, что лактоферрин повышает эффективность трехкомпо­нентной терапии, включающей ИПП и кларитроми- цин. Однако следует учитывать невысокое качество многих исследований и ограниченное число центров проведения исследования, что не позволяет дать по­ложительные рекомендации.

Метаанализы исследований по использованию лактобактерий гетерогенны, поскольку в них приме­нялись различные виды и штаммы. Необходимы до­полнительные исследования для определения штам­ма, дозы и способа применения.

Обнадеживающие результаты получены в метаана­лизе по использованию Saccharomyces boulardii в ка­честве дополнения к трехкомпонентной терапии (от­ношение шансов 0,46; доверительный интервал 95%, 0,3-0,7).

Наиболее вероятно, что эти методы лечения сни­жают частоту побочных эффектов (в особенности ди­ареи) и косвенно способствуют увеличению частоты эрадикации. Необходимы дальнейшие исследования.

♦ Другие факторы.

Утверждение 13: Трехкомпонентная схема, включа­ющая ИПП и кларитромицин, не нуждается в инди­видуальной коррекции (за исключением дозы). Уровень доказательности: 5  Класс рекомендаций: Б

Помимо полиморфизмов СУР2С19 и МБК1, влия­ющих на биодоступность ИПП, а также полиморфиз­мов интерлейкина (ИЛ)-1β, изменяющих кислотность желудка при инфицировании H. pylori, необходимо учитывать и другие факторы: тип заболевания, ИМТ, курение. Лечение пациентов с язвенной болезнью де­монстрирует более высокие результаты, чем лечение пациентов с функциональной диспепсией (ФД). В некоторых исследованиях продемонстрирована взаи­мосвязь между резистентностью к кларитромицину и диагнозом ФД, однако причины ее возникновения не уточнялись.

У пациентов с высоким ИМТ, особенно при ожи­рении, объем распределения лекарственных препа­ратов увеличивается. В связи с этим может снижаться содержание препарата в слизистой оболочке желудка и, соответственно, увеличивается риск отсутствия от­вета на терапию. Для азиатских пациентов, имеющих более низкий ИМТ, характерны лучшие результаты лечения.

Одним из факторов, влияющих на успех лечения, является курение. Общее отношение шансов для не­эффективной эрадикации среди курящих и некуря­щих пациентов составило 1,95 (95% доверительный интервал 1,55-2,45), что соответствует среднему раз­личию 8,4% (частота эрадикации, результаты метаа­нализа). Причина может заключаться в более низком высвобождении антибиотика из кровотока и умень­шении рН желудка при курении. Кроме того, никотин способен усиливать активность вакуолизирующего токсина H. pylori в клетках желудка. Также это может являться показателем низкой приверженности к лече­нию.