3.2.1.1Длительное введения нмг у больных с признаками повышенного риска осложнений.

Анализ данных, полученных в некоторых подгруппах больных в испытаниях препаратов НМГ при ОКС БП ST показал, что больные, у которых длительное введение НМГ может оказать положительное действие, существуют. Выявить их можно, правильно охарактеризовав риск осложнений перед началом терапии НМГ. Так во FRISC применение НМГ в течение 30-45 дней оказалось эффективным у больных с уровнем тропонина, превышавшем 0,1 мкг/л ⁹. В этом исследовании продолжительное введение (до 90 дней) НМГ оказалось эффективным у больных, у которых в остром периоде имелись эпизоды ишемии при мониторировании в течение 24 часов ЭКГ в 12 отведениях или векторкардиограммы. Кроме того, анализ результатов FRISC-II позволяет предполагать, что у больных высокого риска введение НМГ целесообразно продолжать до показанного таким больным инвазивной процедуры реваскуляризации миокарда.

3.2.2Прямые ингибиторы тромбина

Применение гирудина и подобных ему препаратов рекомендуется для лечения больных с тромбоцитопенией, вызванной гепарином. В настоящее время ни один из прямых ингибиторов тромбина не рекомендован к применению при ОКС БП ST.

3.2.3Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами.

Небольшие кровотечения обычно требуют простого прекращения лечения. Крупное кровотечение из желудочно-кишечного тракта, проявляющееся рвотой кровью, меленой, или внутричерепное кровоизлияние могут потребовать применения антагонистов гепарина (см. Приложение). При этом увеличивается риск возникновения тромботического феномена отмены. Антикоагулянтное и геморрагическое действие НФГ блокируют введением протаминсульфата, который нейтрализует анти IIa активность препарата. Протаминсульфат лишь частично нейтрализует анти Ха активность НМГ.

3.3Антитромботические препараты. Антитромбоцитарные средства. .

3.3.1Аспирин (ацетилсалициловая кислота).

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование тромбооксана А2. Таким образом подавляется агрегация тромбоцитов, индуцируемая через этот путь. Доказано, что аспирин в дозах от 75 до 325 мг/сут существенно снижает частоту случаев смерти и ИМ у больных нестабильной стенокардией. При продолжении приема аспирина после стабилизации состояния больных достигается отдаленный положительный профилактический эффект. В исследованиях, в которых было продемонстрировано положительное действие аспирина при ОКС, использовались преимущественно "простые" (не кишечно-растворимые) формы препарата.

Имеется ряд противопоказаний, а так же редких побочных эффектов, включающих аллергию, активную пептическую язву, местное кровотечение или геморрагические диатезы.

Лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на острый коронарный синдром при отсутствии явных противопоказаний.

3.3.1.1Доза аспирина

Как уже было отмечено, в исследованиях, выявивших положительное действие аспирина при нестабильной стенокардии, использовались суточные дозы от 75 до 325 мг. Согласно метаанализу основных исследований антитромбоцитарной терапии (не только при обострениях КБС) клиническая эффективность аспирина в дозах – 160 (150) – 75 мг/сут не уступала эффективности более высоких доз ¹⁰. Согласно этому же метаанализу при использовании аспирина в дозах менее 75 мг его эффективность падала и достоверно не отличалась от эффективности плацебо. С другой стороны, данные CURE показали, что при продолжительном приеме аспирина в дозах, превышающих 150-160 мг в сут, возрастала опасность кровотечений (как при комбинировании препарата с клопидогрелем, так и при изолированном применении). Поэтому предпочтительными для длительного лечения следует считать дозы аспирина в диапазоне от 75 до 160 (150) мг/сут.

Однако, данных, указывающих на нецелесообразность по каким либо причинам использования доз от 160 до 325 мг/сут в остром периоде болезни, в частности во время госпитализации, или в связи с инвазивными процедурами, нет.