- •Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг.
- •1 Введение 4
- •2 Диагноз 6
- •3 Методы лечения 11
- •4 Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом. 20
- •5 Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st 28
- •6 Приложение 34
- •7 Состав Комитета экспертов внок 45
- •Список сокращений
- •1Введение
- •1.1.1Некоторые определения 4
- •Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента st. Нестабильная стенокардия с повышенными уровнями сердечных тропонинов.
- •2Диагноз
- •2.1Клинические проявления
- •2.2Физикальное обследование
- •2.4Биохимические маркеры повреждения миокарда
- •2.5Оценка риска
- •2.5.1Факторы риска.
- •2.5.1.1Клинические данные
- •2.5.1.2Электрокардиограмма.
- •2.5.1.3Маркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины)
- •2.5.1.4Эхокардиография
- •2.5.1.5Нагрузочные тесты перед выпиской
- •2.5.1.6Коронарография
- •3Методы лечения
- •3.1Антиишемические препараты
- •3.1.1Бета блокаторы
- •3.1.2Нитраты
- •3.1.3Антагонисты кальция.
- •3.2Антитромботические препараты. Антитромбины.
- •3.2.1Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные).
- •3.2.1.1Длительное введения нмг у больных с признаками повышенного риска осложнений.
- •3.2.2Прямые ингибиторы тромбина
- •3.2.3Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами.
- •3.3Антитромботические препараты. Антитромбоцитарные средства. .
- •3.3.1Аспирин (ацетилсалициловая кислота).
- •3.3.1.1Доза аспирина
- •3.3.1.2Резистентность» к аспирину.
- •3.3.2Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины.
- •3.3.3Блокаторы гликопротеиновых iIb/iiIa рецепторов тромбоцитов.
- •3.3.3.1Антагонисты гп iIb/iiIa тромбоцитов и нмг.
- •3.4Непрямые антикоагулянты при окс.
- •3.5Фибринолитическое (тромболитическое) лечение.
- •3.6Коронарная реваскуляризация.
- •3.6.1Коронароангиография
- •3.6.2Чрезкожные коронарные вмешательства. Стенты.
- •3.6.2.1Антитромботическая терапия после чкв.
- •3.6.3Коронарное шунтирование (кш).
- •3.6.4Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам.
- •3.6.4.1Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения.
- •4Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом.
- •4.1Первичная оценка больного.
- •4.2Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии.
- •4.3Больные с подозрением на острый коронарный синдром бпst.
- •4.3.1Применение гепарина
- •4.3.1.1Нефракционированный гепарин
- •4.3.1.2Низкомолекулярные гепарины
- •4.3.2Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 часов).
- •4А). В учреждениях, отвечающих соответствующим требованиям (примерные см. Приложение) коронарографию следует выполнять у всех больных высокого риска при первой возможности 18
- •4.3.3Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время.
- •4.4Ведение больных после стабилизации состояния.
- •5Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st
- •5.1Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
- •5.2Врач скорой помощи
- •5.3Приемный покой больницы
- •5.3.1Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое.
- •5.3.2Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии
- •5.4Блок интенсивной терапии (при его отсутствии отделение, в котором осуществляется лечение).
- •5.4.1Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чкв
- •5.5Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии.
- •6Приложение
- •7 Состав Комитета экспертов внок 45 Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества24
- •Антитромботические средства
- •Антиишемические средства
- •Маркеры некроза миокарда.
- •Показатели, учитываемые в системе оценки риска больных оксбпst (Cистема timi).
- •Применение антитромботических средств при выполнении чкв у больных, получающих нмг
- •Характеристики учреждения и оператора, считающиеся необходимыми для выполнения процедур чкв30.
- •7Состав Комитета экспертов внок
4.2Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии.
Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса являются кандидатами для немедленноого примененияметода лечения, направленного на восстановление кровотока по окклюзированной артерии (тромболитик, ЧКВ13).
4.3Больные с подозрением на острый коронарный синдром бпst.
Лечение таких больных (с наличием депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или "нормальной" ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения:
аспирина внутрь 250 – 500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг 1 раз в сут ежедневно14;
гепарина (НФГ или НМГ);
бета-блокаторов.
При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или внутривенно.
При наличии противопоказаний или непереносимости бета блокаторов их можно заменить на антагонисты кальция (недигидропиридины – дилтиазем или верапамил).
4.3.1Применение гепарина
4.3.1.1Нефракционированный гепарин
НФГ рекомендуется применять следующим образом. Введение осуществляется под контролем АЧТВ (не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови) с тем, чтобы через 6 часов после начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом «терапевтическом» уровне. Начальная доза НФГ: болюс 60-80 Ед/кг (но не более 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/час (но не более 1250 Ед/кг/час)15 и определение АЧТВ через 6 часов, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата.
Определения АЧТВ следует выполнять через 6 часов после любого изменения дозы гепарина. В зависимости от полученного результата скорость инфузии (дозу) следует скоррегировать с тем, чтобы поддерживать АЧТВ на терапевтическом уровне. Если АЧТВ находится в «терапевтических» пределах при 2 последовательных измерениях, то его определения можно выполнять через каждые 24 часа. Кроме того, определение АЧТВ (и коррекцию дозы НФГ в зависимости от его результата) следует производить при существенном изменении (ухудшении) состояния больного – возникновении повторных приступов ишемии миокарда, кровотечения, артериальной гипотонии.
Кровь для определения АЧТВ может быть взята до начала инфузии НФГ, однако откладывать введение препарата до получения результата этого анализа не рекомендуется, так как это может привести к значительной задержке применения гепарина.
Для дозирования НФГ в зависимости от величин АЧТВ предложены несколько алгоритмов (номограмм). На таблицах 2 и 3 представлены алгоритмы, содержащиеся в документах, подготовленых ведущими специалистами по антитромботической терапии [8, 9]. Алгоритм на табл. 2 применим в учреждениях, в которых используются те же реактивы и контрольное АЧТВ находится в тех же пределах. Согласно этому алгоритму первая доза (5000 ЕД) одинакова для всех больных, а не рассчитывается на вес тела. Дальнейшая скорость инфузии (32000ЕД/24 часа) относится только к первым 6 часам лечения, после этого времени дозирование будет изменяться в соответствии с номограммой в зависимости от значений АЧТВ.
В других случаях может быть применена номограмма табл. 3, в которой использованы не абсолютные величины АЧТВ, а его изменения по отношению к контрольному АЧТВ конкретной лаборатории. Дозы НФГ, предлагаемые создателями этой номограммы, очевидно при ОКС БП ST превышать не следует.
Лабораторные показатели, которые рекомендуется контролировать в процессе лечения гепаринами, представлены на табл. 4 (см. приложение).