- •Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг.
- •1 Введение 4
- •2 Диагноз 6
- •3 Методы лечения 11
- •4 Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом. 20
- •5 Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st 28
- •6 Приложение 34
- •7 Состав Комитета экспертов внок 45
- •Список сокращений
- •1Введение
- •1.1.1Некоторые определения 4
- •Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента st. Нестабильная стенокардия с повышенными уровнями сердечных тропонинов.
- •2Диагноз
- •2.1Клинические проявления
- •2.2Физикальное обследование
- •2.4Биохимические маркеры повреждения миокарда
- •2.5Оценка риска
- •2.5.1Факторы риска.
- •2.5.1.1Клинические данные
- •2.5.1.2Электрокардиограмма.
- •2.5.1.3Маркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины)
- •2.5.1.4Эхокардиография
- •2.5.1.5Нагрузочные тесты перед выпиской
- •2.5.1.6Коронарография
- •3Методы лечения
- •3.1Антиишемические препараты
- •3.1.1Бета блокаторы
- •3.1.2Нитраты
- •3.1.3Антагонисты кальция.
- •3.2Антитромботические препараты. Антитромбины.
- •3.2.1Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные).
- •3.2.1.1Длительное введения нмг у больных с признаками повышенного риска осложнений.
- •3.2.2Прямые ингибиторы тромбина
- •3.2.3Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами.
- •3.3Антитромботические препараты. Антитромбоцитарные средства. .
- •3.3.1Аспирин (ацетилсалициловая кислота).
- •3.3.1.1Доза аспирина
- •3.3.1.2Резистентность» к аспирину.
- •3.3.2Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины.
- •3.3.3Блокаторы гликопротеиновых iIb/iiIa рецепторов тромбоцитов.
- •3.3.3.1Антагонисты гп iIb/iiIa тромбоцитов и нмг.
- •3.4Непрямые антикоагулянты при окс.
- •3.5Фибринолитическое (тромболитическое) лечение.
- •3.6Коронарная реваскуляризация.
- •3.6.1Коронароангиография
- •3.6.2Чрезкожные коронарные вмешательства. Стенты.
- •3.6.2.1Антитромботическая терапия после чкв.
- •3.6.3Коронарное шунтирование (кш).
- •3.6.4Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам.
- •3.6.4.1Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения.
- •4Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом.
- •4.1Первичная оценка больного.
- •4.2Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии.
- •4.3Больные с подозрением на острый коронарный синдром бпst.
- •4.3.1Применение гепарина
- •4.3.1.1Нефракционированный гепарин
- •4.3.1.2Низкомолекулярные гепарины
- •4.3.2Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 часов).
- •4А). В учреждениях, отвечающих соответствующим требованиям (примерные см. Приложение) коронарографию следует выполнять у всех больных высокого риска при первой возможности 18
- •4.3.3Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время.
- •4.4Ведение больных после стабилизации состояния.
- •5Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st
- •5.1Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
- •5.2Врач скорой помощи
- •5.3Приемный покой больницы
- •5.3.1Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое.
- •5.3.2Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии
- •5.4Блок интенсивной терапии (при его отсутствии отделение, в котором осуществляется лечение).
- •5.4.1Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чкв
- •5.5Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии.
- •6Приложение
- •7 Состав Комитета экспертов внок 45 Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества24
- •Антитромботические средства
- •Антиишемические средства
- •Маркеры некроза миокарда.
- •Показатели, учитываемые в системе оценки риска больных оксбпst (Cистема timi).
- •Применение антитромботических средств при выполнении чкв у больных, получающих нмг
- •Характеристики учреждения и оператора, считающиеся необходимыми для выполнения процедур чкв30.
- •7Состав Комитета экспертов внок
5Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st
5.1Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
Оценка состояния, в зависимости от нее возможны следующие варианты.
1). В пределах ближайших 48 часов больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать развитие острого коронарного синдрома.
Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение.
Дать аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой).
При продолжающейся боли - дать нитроглицерин под язык.
Дать бета-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотония, брадикардия, застойная сердечная недостаточность).
Обеспечить соблюдение постельного режима.
Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.
2). В ближайшие 48 часов сильного приступа стенокардии как в (1) не было.
Если подозрение на наличие обострения КБС есть (состояние можно охарактеризовать как впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия), больной должен быть направлен для обследования и лечения в специализированное учреждение, но не обязательно в экстренном порядке.
Назначить аспирин, если больной его еще не получает.
Можно назначить нитрат и бета-блокатор внутрь, или изменить (повысить) дозировки, если больной уже получает препараты этих групп.
5.2Врач скорой помощи
Если состояние заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов "специализированной" бригады !)
Дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если больной его еще не принимает.
При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, - морфин в/в.
Если есть возможность для регистрации ЭКГ - сделать это. При подъемах ST - срочная госпитализация, желательно с извещением учреждения, в которое предполагается доставить больного (действия в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемами ST).
В любом случае при наличии ЭКГ изменений (включая подъемы ST) и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен внутривенно струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД). Перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина.
При депрессиях ST или изменениях Т и уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния и противопоказаний к применению гепарина можно начать подкожное введение НМГ.
Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии, - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.