Инвазивные методы

А. Катетеризация сердца.

Тяжесть митральной недостаточности оценивают по среднему ДЗЛА и амплитуде волны V на кривой ДЗЛА; эти показатели зависят также от скорости развития недостаточности, податливости левого предсердия, наличия или отсутствия митрального стеноза и величины ФВ. Тяжелая митральная недостаточность при нормальной ФВ обычно проявляется небольшим повышением конечного диастолического давления (КДД) ЛЖ; выраженное повышение свидетельствует о тяжелой дисфункции ЛЖ или поражении аортального клапана. Тяжелая митральная недостаточность вызывает легочную гипертензию, иногда в отсутствие дисфункции ЛЖ.

При изолированной митральной недостаточности возможно ускорение трансмитрального кровотока в период раннего диастолического наполнения; конечно-диастолический трансмитральный градиент давления указывает на сопутствующий митральный стеноз.

Сочетание митральной недостаточности с митральным стенозом приводит к увеличению давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), непропорционально большому для каждого из пороков в отдельности. Если имеется одышка, но ФВ и гемодинамика в покое нормальные, то показана нагрузочная проба. Приподнимание ног или велоэргометрия увеличивают ДЗЛА и давление в легочной артерии; это способствует выяснению причины одышки.

Острая митральная недостаточность характеризуется резким повышением КДД ЛЖ и ДЗЛА и появлением выраженной волны V на кривой ДЗЛА. Возможно выравнивание диастолического давления в камерах сердца.

Б. Коронарография (КАТ) и вентрикулография.

КАГ позволяет выявить ИБС (причина диллятационной кардиомиопатии (ДКМП) и вторичной митральной недостаточности). Вентрикулография позволяет выявить регургитацию и оценить ее тяжесть, а также определить объем ЛЖ, его общую и локальную сократимость.

Степени митральной недостаточности по данным вентрикулографии:

• 1+: незначительное контрастирование левого предсердия; вымывание контраста при каждом сокращении;

• 2+: умеренное контрастирование левого предсердия, менее интенсивное, чем ЛЖ; контраст не вымывается при каждом сокращении;

• 3+: полное контрастирование левого предсердия. Интенсивность контрастирования левого предсердия и ЛЖ одинакова;

• 4+: интенсивность контрастирования левого предсердия и ЛЖ одинакова; контраст проникает в легочные вены.

Методом термоделюции определяют сердечный выброс, методом вентрикулографии - конечно-диастолический и конечно-систолический объем ЛЖ.

Лечение

А. Консервативное.

Бессимптомная легкая и умеренная митральная недостаточность не требует лечения. Эффективность длительного приема вазодилататоров для предупреждения дилатации ЛЖ не изучена, но, учитывая благоприятное влияние их на состояние ЛЖ после ИМ и при аортальной недостаточности, такая терапия представляется разумной. Если нет побочных эффектов назначают длительный прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в небольших дозах.

Бессимптомная тяжелая компенсированная митральная недостаточность (индекс конечно-систолического объема ЛЖ < 50 мл/м², нормальная функция ЛЖ, нет легочной гипертензии): показаны нагрузочная проба на тредмиле (для подтверждения истинно бессимптомного течения) и инвазивное исследование гемодинамики в покое и при физической нагрузке. При истинно бессимптомном течении показаны ингибиторы АПФ, применение которых, возможно, замедляет развитие дисфункции ЛЖ.

Умеренная митральная недостаточность при наличии симптомов и нормальной ФВ: катетеризация правых отделов сердца через внутреннюю яремную вену для оценки гемодинамики в покое и при физической нагрузке; одновременно проводят КАГ. Если доказано, что симптомы вызваны митральной недостаточностью (что подтверждается повышением ДЗЛА в покое или при физической нагрузке), то показано хирургическое лечение.