6 курс / Кардиология / ЭКГ на догоспитальном этапе

41

57. Для регистрации отведения «Inferior» пере лючатель отведений эле тро ардиографа должен находиться в положении:

а) I стандартного отведения; б) II стандартного отведения; в) III стандартного отведения;

г) Inf.

58. При записи отведения по Лиану чёт о выявляется:

а) зубец P;

б) зубец Q;

в) комплекс QRS; г) зубец T.

59.Отведение по Лиану применяют для:

а) уточнения диагноза сложных аритмий;

б) необходимости чёткого выявления зубца P; в) определения ЧСС; г) выявления гипертрофии миокарда.

60.У больного с ОИМ для подтверждения диагноза были сняты дополнительные отведения

S1, S2, S3, S4. Это отведения по:

а) Сильвестру; б) Ситковскому; в) Слопаку; г) Соколову; д) Стражеско.

42

Глава III. Нормальная ЭКГ

Величины и продолжительность зубцов и интервалов

Взглянем на зубцы - их пять: «P». «Q», «R» затем «S», «Т» («Пэ», «Ку», «Эр» «Эс», «Тэ»),

Между ними - прямых две: «P-Q» и «S-T».

Наталья СКЛАВО.

Методи а записи эле тро ардиограммы

Запись ЭКГ должна проводиться в тёплом помещении во избежание дрожи больного, при максимальном расслаблении мышц. Плановые исследования проводятся после 10-15 минут отдыха, не ранее чем через 2 часа после приёма пищи. Обычное положение - лёжа на спине. Дыхание ровное, неглубокое.

Наложение эле тродов

С целью уменьшения наводных токов и улучшения качества записи ЭКГ необходимо обеспечить хороший контакт электродов с кожей.

Обычно это достигается применением специальных токопроводящих паст или марлевых прокладок между кожей и электродами, смоченных физиологическим раствором. При необходимости в местах наложения электродов предварительно обезжиривают кожу. В случае значительной волосистости - эти места смачивают мыльным раствором.

На внутреннюю поверхность предплечий и голеней в нижней трети закрепляют пластинчатые электроды. На грудь устанавливают один (или несколько при многоканальной записи) грудной электрод и фиксируют резиновой грушей-присоской.

Запись онтрольного милливольта

Вкаждом электрокардиографе предусмотрена возможность подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения, равного 1 mV. Обычно усиление каждого канала подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 mV вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «0» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милливольт.

Для запоминания величины (высоты или глубины) основных зубцов необходимо запомнить, что все аппараты, регистрирующие ЭКГ, исходно настроены таким образом, что вычерчиваемая в начале записи контрольная кривая равна по высоте 10 мм, или 1 милливольту (mV).

При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV – 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 mV = 20 мм).

Традиционно все измерения зубцов и интервалов принято производить во втором стандартном отведении, обозначаемом римской цифрой II.

Вэлектрокардиографии ширину зубцов (по горизонтали) принято измерять не в миллиметрах, а в секундах. Например, ширина зубца P равна 0,10 сек (= 100 мс). Эта особенность возможна потому, что запись ЭКГ производят на постоянной скорости протяжки ленты. Так, при скорости лентопротяжного механизма 50 мм/сек, каждый миллиметр будет равен 0,02 сек.

Большинство авторов считают, что измерение продолжительности зубца Р, интервала Р— Q и электрической систолы (Q —Т) лучше производить во II стандартном отведении, а ширину зубцов интервала QRS по тому отведению, где она наибольшая.

43

Рис. 15. Калибровочный сигнал, зубцы, интервалы и сегменты нормальной электрокардиограммы.

Зубец P

Электрический потенциал, выйдя за пределы синусового узла, охватывает возбуждением прежде сначала правое предсердие, в котором находится синусовый узел. Так на ЭКГ записывается пик возбуждения правого предсердия (рис. 16).

Далее, по проводящей системе предсердий, а именно по межпредсердному пучку Бахмана, электрический импульс переходит на левое предсердие и возбуждает его. Этот процесс отображается на ЭКГ пиком возбуждения левого предсердия. Но его возбуждение начинается на 0,02 сек позже, когда правое предсердие уже! охвачено возбуждением, что хорошо видно на рисунке

17.

Так как электроды расположены не непосредственно на сердце, записать возбуждение каждого предсердия в отдельности не представляется возможным. ЭКГ-аппарат, отображая возбуждения обоих предсердий, суммирует оба пика возбуждения и записывает графически на ленте

зубец P.

Рис. 16. Схема возбуждения правого предсердия.

44

Рис. 17. Возбуждение левого предсердия и графическое изображения возбуждения правого и левого предсердия.

Зубец P, таким образом, представляет собой графическое отображение прохождения синусового импульса по проводящей системе предсердий, при этом начальная часть восходящего колена зубца P отображает возбуждение правого предсердия, а заключительная часть нисходящего колена зубца возбуждение левого предсердия. Купол зубца P является суммарным отображением возбуждения предсердий. В норме в отведениях I, II, aVF, V2-V6 зубец P всегда положительный.

Вотведениях III, aVL, V1 - зубец Р может быть положительным, двухфазным, а в отведениях III и aVL иногда даже отрицательным.

Вотведении aVR зубец Р всегда отрицательный.

Рис. 18. Схематическое изображение суммарного отображения обоих пиков возбуждения при образовании зубца P

Нормативные по азатели:

Продолжительность зубца Р ≤ 0,1 сек [≤ 100 мс], а его амплитуда — 0,05 — 2,5 мм.

P.S. Обращаем Ваше внимание на первый из показателей амплитуды 0,05 мм. Дело в том, что эта величина сопоставима с толщиной человеческого волоса, величина которого в среднем составляет 40 микрон (ранее использовавшаяся размерная единица). Человеческий глаз не может выделить такое изменение на изолинии, поэтому приходится полагаться на возможности современной ЭКГ-аппаратуры. Другими словами, ко-

45

гда мы на снятой электрокардиограмме видим только изолинию, а аппаратам в заключении выдают какие-то величины, это не говорит о том, что он «глючит», а только о том, что он более чувствителен, чем наш глаз.

В противном случае, при отсутствии соответствующих функций у кардиографа, приходится пользоваться другой величиной - 0,5 мм.

Ма руза (Macrus) симптом (инде с)

В норме длительность зубца P равна или несколько больше сегмента P—Q. Для его характеристики применяют индекс Макруза, рассчитываемый по формуле:

длительность зубца P___

длительность сегмента P — Q В норме индекс Макруза равен 1,1—1,6.

Интервал P-Q

Одновременно с возбуждением предсердий импульс, выходящий из синусового узла, направляется по межузловым проводящим трактам Бахмана, Венкебаха и Тореля к атриовентрикулярному (предсердно-желудочковому) соединению. В АВ-узле происходит физиологическая задержка возбуждения (скорость проведения снижается до 0,05 м/сек). Задержка возбуждения в АВ-узле способствует тому, что желудочки начинают возбуждаться только после окончания полноценного сокращения предсердий. АВ-узел в норме «пропускает» из предсердий в желудочки не более 180–220 импульсов в минуту. При большей частоте синусового или предсердного ритма даже у здорового человека развивается неполная атриовентрикулярная блокада проведения импульсов от предсердий к желудочкам. В норме АВ-сегмент не превышает 0,10 сек.

Проходя по атриовентрикулярному (АВ) соединению, и что уж совсем удивительно, по пучку Гиса, его ветвям и волокнам Пуркинье (скорость проведения от 100–150 до 300–400 см/с), электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоёв миокарда, поэтому на электрокардиограмме пики возбуждения не записываются. Регистрирующий электрод вычерчивает при этом прямую линию, называемую изоэле тричес ой линией.

Рис. 19. Интервал P-Q.

Интервал Р-Q измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т. е. время распространения возбуждения по предсердиям и АВ-узлу.

N.B. Не следует путать интервал Р-Q с сегментом Р-Q, который измеряется от конца зубца Р до начала зубца Q или R.

46

Нормативные по азатели:

Длительность интервала Р-Q колеблется от 0,12 до 0,20 сек. и у здорового человека зависит в основном от ЧСС: чем выше частота сокращений сердца, тем короче интервал Р-Q.

Компле с QRS

Сразу, после того как, электрический импульс выходит из AV узла и с высокой скоростью проведения передаётся с волокон Пуркинье на мускулатуру желудочков. Все клетки желудочковой мускулатуры деполяризуются на протяжении очень короткого времени. Этот процесс отображается на электрокардиограмме записью желудочкового омпле са QRS.

Желудочки сердца возбуждаются в определённой последовательности. В пределах желудочков раньше всего деполяризуется левая часть межжелудочковой перегородки в средней трети, затем возбуждение охватывает нижележащие её отделы, стенки правого и левого желудочков. Их деполяризация начинается с внутренних субэндокардиальных слоев, что обусловлено субэндокардиальным расположением проводящей системы. Разветвление её по направлению к эпикарду способствует тому, что процесс деполяризации в желудочках осуществляется от эндо арда эпи арду.

Мышечные клетки желудочков очень многочисленны и деполяризуются почти одновременно, поэтому в норме комплекс QRS длится 0,06-0,09 сек (= 60–90 мс). Ширина комплекса QRS несколько уменьшается с учащением сердечного ритма, и наоборот.

Особенности анализа комплекса QRS:

-продолжительность комплекса определяется в стандартных отведениях (обычно во II) или усиленных отведениях;

-учитывается наибольшая ширина комплекса QRS у данного пациента;

-в грудных отведениях ширина комплекса QRS на 0,01-0,02 сек (= 10-20 мс) больше, чем

вотведениях от конечностей;

-об уширении комплекса QRS говорят в том случае, если его продолжительность превышает 0,09 сек (= 90 мс);

-в комплексе QRS анализируются: амплитуда, длительность, форма, электрическая ось. Амплитуда комплекса QRS зависит от телосложения пациента и размеров его грудной

клетки, поэтому понятия «низкий вольтаж зубцов ЭКГ» или «высокий вольтаж ЭКГ» не имеют чётких критериев. Тем не менее, считается, что в норме, по крайней мере, в одном из стандартных отведений или в усиленных отведениях амплитуда комплекса QRS должна превышать 0,5 мВ, (5 маленьких клеточек), а в грудных отведениях - 0,8 мВ (8 маленьких клеточек). Если амплитуда зубцов R и S больше 5 мм, а Q – больше 3 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S; если меньше – то строчными буквами q, r, s.

С другой стороны, в стандартных отведениях и усиленных отведениях у взрослых амплитуда QRS в каждом из этих отведений не должна превышать 2,2 мВ (22 маленьких клеточки), а в любом из грудных отведений - 2,5 мВ (25 маленьких клеточек).

Иногда на ЭКГ наблюдается не один, а несколько положительных зубцов в комплексе QRS, в таком случае дополнительные зубцы обозначаются с префиксами (прописные и строчные буквы ставят в зависимости от амплитуды зубцов), их обозначают соответственно R, R’, R” (r, r’, r”), если несколько зубцов S, то – S, S’, S” (s, s’, s”).

Последовательность зубцов следующая - отрицательный зубец, предшествующий первому зубцу R, обозначается буквой Q (q), а отрицательный зубец, следующий сразу за зубцом R и перед зубцом R’ – буквой S (s).

47

Зубцы омпле са QRS

Зубец q

Зубец q — первый направленный вниз зубец желудочкового комплекса, предшествующий зубцу R. Он не является обязательным элементом ЭКГ и отсутствует у многих лиц. Зубец q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки.

«Позиционный» зубец q.

Так называемый «позиционный» зубец q, как правило, значительно уменьшается или исчезает при регистрации ЭКГ на высоте вдоха.

При вертикальном положении оси сердца с поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке может наблюдаться глубокий зубец q в отведениях III и aVF в сочетании с глубоким зубцом S в отведениях I и aVL.

Внорме зубец q может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однопо-

люсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V4 – V6. Иногда в норме встречается «позиционный» зубец q, достигающий 50% амплитуды зубца R в отведении aVL. В отведении V1 может наблюдаться полное отсутствие зубца R, желудочковый комплекс при этом имеет форму

QS.

Вотведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец q или даже комплекс QS.

Нормативные по азатели:

1. Продолжительность нормального зубца q во всех отведениях не превышает — 0,03 се (30 мс), а амплитуда – 3 мм.

Зубец R

Зубец R — любой положительный зубец комплекса QRS. Он отражает деполяризацию верхушки, передней, задней и боковой стенок желудочков сердца.

Внекоторых случаях желудочковый комплекс QRS может быть расщеплен и иметь два или три зубца R. Эти зубцы обозначаются R' и R''. Вершиной комплекса QRS в таких случаях является вершина последнего зубца R.

Внорме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще.

Время внутреннего отклонения (интервал QR) — измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до проекции вершины последнего зубца R на изолинию. Этот показатель характеризует время распространения возбуждения от эндокарда до эпикарда в месте расположения электродов. Его используют для оценки последовательности сокращения желудочков.

Нормативные по азатели:

1. Во II отведении амплитуда зубца R колеблется в широких пределах от 6 мм до 16 мм (в среднем 12 мм).

2. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5 и V6. Иногда зубец rVl может отсутствовать.

3. Интервал внутреннего отклонения в отведении V1 не превышает 0,03 сек [= 30 мс], а в отведении V6—0,05 сек [= 50 мс].

49

1. Во II отведении амплитуда зубца S колеблется от 0 до 6 мм (в среднем 2,5 мм).

2. Амплитуда зубца S в грудных отведениях постепенно уменьшается от V1 к V4, а в отведениях V5 и V6 зубец S имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.

3. Отведение, в котором амплитуды зубцов R и S равны (чаще V3), соответствует так называемой переходной зоне, т. е. плоскости, которая перпендикулярна среднему пространственному вектору QRS. У здорового человека комплексы

QRS, отражающие переходную зону, обычно регистрируется в отведении V3 или между V2 и V3 или V3 и V4.

Процессы реполяризации

Охватив возбуждением желудочки, импульс, начавший путь из синусового узла, угасает, потому что клетки миокарда не могут долго оставаться возбуждёнными. В них начинаются процессы восстановления первоначального состояния, бывшего до возбуждения.

Процессы угасания возбуждения и восстановление исходного состояния миокардиоцитов также регистрируются на ЭКГ.

Электрофизиологическая сущность этих процессов очень сложна, большое значение имеет быстрое вхождение ионов хлора в возбуждённую клетку и согласованная работа калийнатриевого насоса, (именно во время этой фазы образуется зубец T). Все сложные механизмы этого процесса объединяют обычно одним понятием – процессы реполяризации. Процессы реполяризации отображаются графически на ЭКГ сегментом S-T и зубцом T. При этом сегмент ST соответствует фазе плато, или медленной реполяризации (фаза 2 ТМПД), а зубец Т – фазе быстрой поздней реполяризации (фаза 3 ТМПД).

Рис. 22. Процессы реполяризации миокарда.

Сегмент RS-Т

Сегмент RS-Т - отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т. Он соответствует периоду медленной реполяризации, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы отсутствует или мала.