6 курс / Кардиология / ЭКГ на догоспитальном этапе

21

20.Центром автоматизма первого поряд а является:

а) атриовентрикулярный узел; б) синоатриальный узел; в) предсердия; г) желудочки;

д) нижние отделы пучка Гиса и его ветви; е) волокна Пуркинье.

21.Центром автоматизма второго поряд а является:

а) атриовентрикулярный узел; б) синоатриальный узел; в) предсердия; г) желудочки;

д) нижние отделы пучка Гиса и его ветви; е) волокна Пуркинье.

22.Центром автоматизма третьего поряд а являются:

а) клетки СА-узла; б) клетки АВ-соединения;

в) конечная часть пучка Гиса, его ножки и ветви; г) клетки сократительного миокарда.

23.Центр автоматизма первого поряд а продуцируют импульсы с частотой:

а) 25–39 в минуту; б) 40–59 в минуту; в) 60–90 в минуту; г) 91-120 в минуту;

д) 121-160 в мин.

24.Центр автоматизма второго поряд а продуцируют импульсы с частотой:

а) 25–39 в минуту; б) 40–59 в минуту; в) 60–90 в минуту; г) 91-120 в минуту;

д) 121-160 в мин.

25.Центр автоматизма третьего поряд а продуцируют импульсы с частотой:

а) 25–39 в минуту; б) 40–59 в минуту; в) 60–90 в минуту; г) 91-120 в минуту;

д) 121-160 в мин.

26. Эле тричес ие импульсы проводятся по АВ-узлу со с оростью:

а) 0,05 м/сек; б) 0,5 м/сек;

в) 5 м/сек; г) 50 мм/сек;

д) ± 0,5 мс.

27. АV соединение:

а) осуществляет задержку проведения импульса из предсердий к желудочкам; б) является центром автоматизма II порядка;

в) является центром автоматизма III порядка; г) правильные ответы а) и б); д) правильного ответа нет.

22

28. Основными фун циями АВ-узла являются:

а) физиологическая задержка передачи возбуждения от предсердий к желудочкам; б) защита желудочков от возможной слишком частой импульсации со стороны предсердий; в) защита желудочков от возможных слишком ранних предсердных импульсов;

г) при длительной асистолии узел становится генератором атриовентрикулярного ритма; д) является центром автоматизма III порядка;

е) активация предсердий в результате ретроградного распространения импульса.

29. Импульсы проходят по пуч у Гиса и распространяются по всему мио арду желудоч ов со с оростью:

а) 0,05 м/сек; б) 0,5 м/сек;

в) 5 м/сек; г) 50 мм/сек;

д) ± 0,5 мс.

30. Э топия – от английс ого ectopia - в медицинс их те стах означает:

а) отдалённый, удалённый от своего места; б) врождённое смещение в необычное место;

в) приобретённое смещение в необычное место; г) все ответы правильные.

31.К формированию на ленте ЭКГ зубца Q приводит:

а) возбуждение базальных отделов левого желудочка; б) возбуждение значительной части левого желудочка;

в) деполяризация левой половины межжелудочковой перегородки; г) деполяризация значительной части предсердия; д) реполяризация значительной части предсердия.

32.К формированию на ленте ЭКГ зубца R приводит:

а) возбуждение базальных отделов левого желудочка; б) возбуждение значительной части левого желудочка;

в) деполяризация левой половины межжелудочковой перегородки; г) деполяризация значительной части предсердия; д) реполяризация значительной части предсердия.

33.К формированию на ленте ЭКГ зубца S приводит:

а) возбуждение базальных отделов левого желудочка; б) возбуждение значительной части левого желудочка;

в) деполяризация левой половины межжелудочковой перегородки; г) деполяризация значительной части предсердия; д) реполяризация значительной части предсердия.

34.Общая продолжительность деполяризации желудоч ов составляет:

а) 0,06 - 0,09 сек; б) ≤ 0,12 сек; в) 0,12 - 0,20 сек; г) ≥ 0,12 сек.

35.Под термином «батмотропность» понимают одну из фун ций сердца:

а) автоматизм; б) возбудимость; в) сократимость; г) проводимость.

36.Под термином «дромотропность» понимают одну из фун ций сердца:

а) автоматизм; б) возбудимость; в) сократимость; г) проводимость.

23

37.Под термином «инотропность» понимают одну из фун ций сердца:

а) автоматизм; б) возбудимость; в) сократимость; г) проводимость.

38.Под термином «хронотропность» понимают одну из фун ций сердца:

а) автоматизм; б) возбудимость; в) сократимость; г) проводимость.

39.К левому предсердию эле тричес ий импульс распространяется по:

а) пучку Бахмана; б) тракту Бахмана;

в) тракту Венкенбаха; г) тракту Тореля.

40. К атриовентри улярному узлу эле тричес ий импульс распространяется по:

а) пучку Бахмана; б) тракту Бахмана;

в) тракту Венкенбаха; г) тракту Тореля.

41. Зубцы Q, R и S образуют:

а) единый желудочковый комплекс QRS; б) интервал; в) сегмент;

г) суммарный вектор возбуждения сердца; д) аббревиатуру.

24

Глава II. Эле тро ардиографичес ие отведения

Эле тричес ий потенциал

Сердце (а конкретно – синусовый узел) вырабатывает электрический импульс, который создаёт вокруг себя электрическое поле. Это электрическое поле распространяется по нашему телу концентрическими окружностями.

Если измерить потенциал в любой точке одной окружности, то измерительный прибор покажет одинаковое значение потенциала. Такие окружности принято называть эквипотенциальными, т е. имеющими одинаковый электрический потенциал в любой точке.

Кисти рук и стопы ног как раз и находятся на одной эквипотенциальной окружности, что даёт возможность, накладывая на них электроды, регистрировать импульсы сердца, т. е. электрокардиограмму.

Рис. 8. Эквипотенциальные окружности электрического поля.

Эле тро ардиографичес ое отведение

Регистрировать ЭКГ можно и с поверхности грудной клетки, т. е. с другой эквипотенциальной окружности. Можно записать ЭКГ и непосредственно с поверхности сердца (это делают при операциях на открытом сердце), и от различных отделов проводящей системы сердца, например от пучка Гиса (в этом случае записывается гисограмма) и т. д.

Иными словами, графически записать кривую линию ЭКГ можно, присоединяя регистрирующие электроды к различным участкам тела.

Участок (точка) поверхности тела, на которую накладывается электрод, называется позицией электрода.

Отведение - это способ выявления разности потенциалов между двумя участками тела. Отведения классифицируют на однополюсные и двухполюсные.

В каждом конкретном случае расположения записывающих электродов - это будет электрокардиограмма, записанная в определённом отведении, т. е. электрические потенциалы сердца как бы отводятся от определённых участков тела.

Таким образом, электрокардиографическим отведением называется конкретная система расположения регистрирующих электродов на теле пациента для записи ЭКГ.

Обычно регистрируют 12 отведений:

-три стандартных от конечностей (I, II, III);

-три усиленных от конечностей (aVR, aVL, aVF);

25

- шесть грудных однополюсных отведений (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Стандартные отведения

Каждая точка в электрическом поле имеет свой собственный потенциал. Сопоставляя потенциалы двух точек электрического поля, можно определить разность потенциалов между этими точками и записать эту разность.

Основоположником электрокардиографии Эйнтховеном были предложены три стандартных отведения.

Записывая разность потенциалов между двумя точками (правая рука и левая рука), - Эйнтховен (Einthoven) предложил такую позицию двух регистрирующих электродов назвать первой стандартной позицией электродов (или первым стандартным отведением), обозначая римской цифрой I. Разность потенциалов, определённая между правой рукой и левой ногой, получила название второй стандартной позиции регистрирующих электродов (или второго стандартного отведения) обозначаемой римской цифрой II. При позиции регистрирующих электродов на левой руке и левой ноге ЭКГ записывается в третьем (III) стандартном отведении.

Рис. 9 Стандартные отведения от конечностей по Эйнтховену.

Если мысленно соединить между собою места наложения регистрирующих электродов на конечностях, мы получим треугольник, названный в честь Эйнтховена.

Для записи ЭКГ в стандартных отведениях используют три регистрирующих электрода, накладываемые на конечности. Чтобы не перепутать их при наложении на руки и ноги, электроды окрашивают разными цветами. Электрод красного цвета прикрепляется к правой руке, электрод жёлтого цвета – к левой руке, зелёный электрод фиксируется на левой ноге. Четвёртый электрод, чёрный, выполняет роль заземления пациента и накладывается на правую ногу.

26

Четыре пластинчатых электрода накладывают на внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети, а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску. Для улучшения качества ЭКГ и уменьшения количества наведённых токов, следует обеспечить хороший онта т эле - тродов с ожей. Для этого необходимо:

1)предварительно обезжирить кожу пациента спиртом в местах наложения электродов;

2)при значительной волосистости кожи - смочить места наложения электродов мыльным раствором;

3)покрыть электроды слоем специальной то опроводящей пасты, которая позволяет обеспечить максимальный контакт с кожей.

По крайней мере, необходимо обильно смачивать кожу в местах наложения электродов

физиологичес им раствором.

Усиленные однополюсные отведения от онечностей

Усиленные отведения от конечностей были предложены Е. Гольдбергером (1942 г.). Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей. Таким образом, в качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.

Предложенные Е. Goldberger «однополюсные» усиленные отведения от конечностей прочно вошли в программу электрокардиографического исследования. В кавычки данное название взято потому, что это отведение на самом деле не является однополюсным. Во-первых, потому, что индифферентный электрод не нулевой. Во-вторых, однополюсные отведения являются двухполюсными, так как «индифферентный» электрод соединен с отрицательным полюсом аппарата, а «дифферентный» с положительным, и определяется разность между их потенциалами.

При «однополюсном» отведении регистрирующий электрод определяет разность потенциалов между конкретной точкой электрического поля (к которой он подведён) и гипотетическим электрическим «нулем».

Устанавливая регистрирующий однополюсный электрод (V) в позицию на правую (Right) руку – записывают электрокардиограмму в отведении aVR.

При позиции регистрирующего униполярного электрода на левой (Left) руке ЭКГ записывается в отведении aVL.

Зарегистрированную электрокардиограмму при позиции электрода на левой ноге (Foot) обозначают как отведение aVF.

Раньше, когда предложили однополюсные отведения от конечностей, считали, что стандартные отведения графически отображаются на ЭКГ маленькими по высоте зубцами вследствие небольшой разности потенциалов. Поэтому их предложили «усиливать». В дальнейшем математически было доказано, что никакого усиление это не даёт, а отведения записывают под другим углом. Тем не менее, отдавая дань «первопроходцам» эти отведения по-прежнему называют «усиленными».

Первая буква – «а» в аббревиатурах означающих, «усиленные» однополюсные отведения от конечностей происходит от английского слова «augment» ['ɔːgmənt] означающее «усиленный». Добавляя её к названию каждого из рассмотренных однополюсных отведений, получаем их полное название – усиленные однополюсные отведения от конечностей aVR, aVL и aVF. В их названии каждая буква имеет смысловое значение:

«а» – усиленный (от augment);

«V» – однополюсный регистрирующий электрод;

«R» – месторасположение электрода на правой (Right) руке; «L» – месторасположение электрода на левой (Left) руке; «F» – месторасположение электрода на ноге (Foot).

Отведение aVR, подобно II отведению, "просматривает" весь миокард по длине. Их оси располагаются по соседству, но в aVR результирующий вектор сердца, в отличие от II отведения,

27

направлен от активного электрода. Ввиду близости осей, но с учетом противоположной полярности, отведение aVR является почти зеркальным отражением II отведения.

Отведение аVL отслеживает колебания потенциала высоких отделов боковой стенки левого желудочка.

Отведение aVF, как и III отведение, в равной степени характеризует электрическую активность и правого желудочка, и нижних (заднедиафрагмальных) отделов левого желудочка.

По аналогии с aVR, отведения аVL и aVF тоже находятся в сопоставимых отношениях со стандартными отведениями: aVL напоминает I отведение, aVF - III отведение. Это понятно, так как их оси смежные, а информационные поля сходны.

Отведение aVF выполняет функцию своего рода арбитра, позволяя устранить встречающуюся двусмысленность отклонений III отведения. Сказанное относится к зубцам Q и T. Если в aVF происходит исправление или нормализация в одних случаях Q, а в других Т, изменения в III отведении не являются признаком патологии и могут быть отнесены на счёт конституциональных или иных экстракардиальных причин. Если отведение aVF подтверждает изменения III отведения, их патологический характер не вызывает сомнений.

Шестиосевая система оординат (по Bayley)

Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, т. е. в плоскости, в которой расположен треугольник Эйнтховена. Для более точного и наглядного определения различных отклонений во фронтальной плоскости, в частности для определения положения электрической оси сердца, была предложена так называемая шестиосевая система координат [Bayley, 1943г.]. Она получается при совмещении осей трёх стандартных и трёх усиленных отведений от конечностей, проведённых через электрический центр сердца.

Электрический центр делит ось каждого отведения на положительную и отрицательные части, обращённые, соответственно, к активному (положительному) или к отрицательному электроду.

Электрокардиографические отклонения в разных отведениях от конечностей можно рассматривать как проекции одной и той же ЭДС сердца на оси данных отведений. Поэтому, сопоставляя амплитуду и полярность электрокардиографических комплексов в различных отведениях, входящих в состав шестиосевой системы координат, можно достаточно точно определять величину и направление вектора ЭДС сердца во фронтальной плос ости.

Направление осей отведений принято определять в градусах. За начало отсчета (0°) условно принимают радиус, проведённый строго горизонтально из электрического центра сердца вправо по направлению к положительному полюсу I стандартного отведения. Положительный полюс II стандартного отведения расположен под углом +60°, отведения aVF - под углом +90°, III стандартного отведения — под углом +120°, aVL - под углом -30°, a aVR - под углом —150° к горизонтали. Ось отведения aVL перпендикулярна оси II стандартного отведения, ось I стандартного отведения перпендикулярна оси aVF, а ось aVR перпендикулярна оси III стандартного отведения.

28

Рис. 10. Шестиосевая система координат (по Bayley).

Грудные отведения

Помимо стандартных и однополюсных отведений от конечностей, в электрокардиографической практике применяются ещё и грудные отведения, предложенные только в 1934 году Вильсоном. Вильсон (F. N. Wilson), амер. Кардиолог, снятые по его предложению униполярные отведения ЭКГ обозначаются буквой "V".

При записи ЭКГ в грудных отведениях регистрирующий однополюсный электрод прикрепляется непосредственно к грудной клетке. Электрическое поле сердца здесь наиболее сильное, поэтому нет необходимости усиливать грудные униполярные отведения, но не это главное.

Главное в том, что грудные отведения регистрируют электрические потенциалы с другой эквипотенциальной окружности электрического поля сердца.

В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей, в грудных отведениях электрические потенциалы регистрируются с окружности электрического поля сердца, которая располагается в горизонтальной плос ости.

29

Обратите пристальное внимание на расположенные ниже рисунки 11-й, 12-й и 13-й. На одном из них приведён рисунок грудины. Рукоятка и тело грудины соединены под некоторым углом, носящим название angulus Ludovici. Он легко прощупывается у человека, так как грудину в этом месте прикрывает по существу только слой кожи. К этому углу подходит хрящ второго ребра и, соответственно, ниже него расположено второе межреберье. А, уже исходя из этого - легко найти 4 межреберье.

Места прикрепления регистрирующего электрода на поверхности грудной клетки строго оговорены: так, при позиции регистрирующего электрода в 4 межреберье у правого края грудины ЭКГ записывается в первом грудном отведении, обозначаемом как V1.

Грудной электрод соединяют с кабелем, обозначенным белым цветом. При многоканальной записи с одновременной регистрацией всех шести грудных отведений к электроду в позиции V1 подключают провод с красным наконечником, V2 - с желтым, V3 - с зеленым, V4 - с коричневым, V5 - с чёрным, V6 - с синим или фиолетовым.

Ниже приводится схема расположения электрода и получаемые при этом электрокардиографические отведения:

Основные:

V1 - в 4-м межреберье у правого края грудины;

V2 - в 4-м межреберье у левого края грудины; V3 - на середине расстояния между V2 и V4;

V4 - на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и срединно-ключичной ли-

нии;

V5 - на пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и передней подмышечной ли-

нии;

V6 - на пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и средней подмышечной ли-

нии.

Дополнительные отведения:

V7 - на пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и задней подмышечной ли-

нии;

V8 - на пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и срединно-лопаточной ли-

нии;

V9 - на пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и паравертебральной линии. Отведения V7, V8, и V9 не нашли своего широкого применения в клинической практике и

используются для топической диагностики задних инфарктов.

30

Рис. 11. Грудина.