6 курс / Кардиология / ЭКГ на догоспитальном этапе

231

тканей к ним. Повышение возбудимости и автоматизма может проявляться желудочковой экстрасистолией и тахиаритмией. Сердечные гликозиды увеличивают рефрактерный период в пред- сердно-желудочковом узле и пучке, что приводит к нарушению предсердно-желудочковой проводимости (уменьшение частоты сердечных сокращений при наджелудочковой тахикардии, увеличение интервала P-Q при синусовом ритме, иногда полная поперечная блокада).

Симптомы интоксикации сердечными гликозидами не связаны с применением определенного гликозида. Разные гликозиды могут обусловить появление одинаковых признаков отравления, и, наоборот, повторная интоксикация одним и тем же гликозидом может по-разному проявиться у одного и того же больного. Поэтому термины «интоксикация сердечными гликозидами» и «дигиталисная интоксикация» равнозначны.

Подсчитано, что у одного из 5 больных, получающих сердечные гликозиды, имеет место интоксикация дигиталисом в той или иной степени. Развитию интоксикации способствует малый интервал между лечебными и токсическими дозами: терапевтическая доза составляет приблизительно 60% токсической.

В последние годы отмечается отчетливое увеличение частоты дигиталисной интоксикации, что связывают с появлением высокоактивных очищенных сердечных гликозидов, мощных мочегонных средств, более широким применением дигиталисных препаратов, особенно в пожилом возрасте, а также улучшением электрокардиографической диагностики.

Наиболее частым симптомом дигиталисной интоксикации являются нарушения ритма сердца. При этом могут возникнуть любые нарушения ритма и проводимости. Чаще всего наблюдаются экстрасистолия и замедление атриовентрикулярной проводимости. Среди экстрасистол чаще бывают желудочковые по типу бигеминии, значительно реже — предсердные. Атриовентрикулярная блокада, в основном неполная, встречается I, реже II степени, хотя может быть и полная. Реже наблюдаются синусовая брадикардия, предсердная и желудочковая тахикардия, мерцание предсердий, узловой ритм и тахикардия, атриовентрикулярная диссоциация, синусовая аритмия, синоатриальная блокада или миграция водителя ритма. Очень редко, но может возникать фибрилляция желудочков.

Для дигиталисной интоксикации характерно одновременное или последовательное возникновение двух или нескольких видов сердечных аритмий, сочетание эктопических ритмов с нарушениями проводимости.

На ЭКГ могут быть обнаружены все указанные выше аритмии, топическая диагностика которых только клинически в большинстве случаев невозможна или, во всяком случае, значительно затруднена.

Признаками остаточного насыщения сердечными гликозидами считаются: изменения ЭКГ в виде удлинения PQ, уменьшение амплитуды зубца T, снижение сегмента ST, укорочение интервала QT и особенно — появление типичной «корытообразной» формы конечной части желудочкового комплекса. Характерная «корытообразная» депрессия сегмента ST лучше всего регистрируется в отведениях ЭКГ с высоким зубцом R. При исходно неизменённой до лечения гликозидами кардиограмме вышеперечисленные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ наиболее часто появляются в левых грудных отведениях, а также от задней стенки левого желудочка.

«Гликозидные» изменения ЭКГ трудно распознать у больных с гипертрофией левого желудочка или с блокадой левой ножки пучка Гиса. Вместе с тем характерная вогнутость сниженного сегмента ST может указывать на то, что пациент принимает сердечные гликозиды. Нормализация интервала QT у больных с гипертрофией левого желудочка или с блокадой левой ножки пучка Гиса также может свидетельствовать о приеме препаратов наперстянки, так как при этой патологии интервал QT обычно удлинен.

232

Рис. 172. ЭКГ при передозировке сердечных гликозидов.

При передозировке сердечных гликозидов наблюдаются выход ионов калия из клетки и, наоборот, увеличение содержания внутриклеточного кальция. Это приводит к очень характерным для насыщения и интоксикации сердечными гликозидами изменениям конечной части желудочкового комплекса — сегмента RS—T и зубца Т. Как правило, наблюдается корытообразное смещение сегмента S—T ниже изолинии — переход в двухфазный (— +) или отрицательный асимметричный зубец T (рис. 170). Эти изменения ЭКГ обусловлены преимущественно уменьшением содержания внутриклеточного калия. Увеличение концентрации кальция в клетке ведёт к некоторому укорочению интервала Q—T.

233

Эле тро ардиографичес ое за лючение

В электрокардиографическом заключении следует отметить следующее:

1.Источник ритма сердца (синусовый или несинусовый ритм).

2.Регулярность ритма сердца (правильный или неправильный ритм).

3.Число сердечных сокращений (ЧСС).

4.Положение электрической оси сердца.

5.Наличие четырёх электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца; б) нарушений проводимости;

в) гипертрофии миокарда желудочков и предсердий или острых их перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов).

Пример электрокардиографического заключения при отсутствии патологических изменений: «Ритм синусовый, регулярный, с частотой 72 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЭКГ без отклонений от нормы».

Адаптированный перечень ЭКГ за лючений: ЧАСТЬ I. За лючения по ритму сердечных со ращений

Топи а водителя ритма

Синусовый водитель ритма; Предсердный водитель ритма; Водитель ритма из АВ-соединения:

-ритм из АВ-соединения с предшествующим возбуждением предсердий;

-ритм из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков;

-ритм из АВ-соединения с запаздыванием возбуждения предсердий. Идиовентрикулярный водитель ритма.

Частота со ращений и их регулярность

Резко выраженная брадисистолия; Брадисистолия; Нормосистолия; Тахисистолия;

Резко выраженная тахисистолия; Непароксизмальная тахикардия;

Фибрилляция и трепетание

234

Трепетание предсердий; Фибрилляция предсердий;

Фибрилляция предсердий с полной АВ-блокадой (синдром Фредерика):

-брадисистолическая форма;

-нормосистолическая форма;

-тахисистолическая форма.

Эстрасистолия

Экстрасистолия предсердная; Экстрасистолия из АВ-соединения; Суправентрикулярная экстрасистолия; Желудочковая экстрасистолия:

-ранняя;

-поздняя;

-редкая;

-частая;

-парная;

-мономорфная;

-полиморфная;

-бигеминия;

-тригеминия;

-квадригеминия.

Паро сизмальная тахи ардия

Пароксизмальная тахикардия:

-синусовая;

-предсердная;

-из АВ-соединения;

-суправентрикулярная

-желудочковая. Пароксизм фибрилляции.

Атриовентри улярная бло ада

АВ-блокада I степени; АВ-блокада II степени I типа; АВ-блокада II степени II типа; АВ-блокада II степени III типа; Полная АВ-блокада.

ЧАСТЬ 2. За лючения по форме предсердно-желудоч ового омпле са Общее за лючение по ЭКГ

Форма желудочкового комплекса: вариант нормы; практически нормальная; отклонение от нормы; патологическая.

Положение эле тричес ой оси сердца во фронтальной плос ости

Отклонение электрической оси сердца вправо; Вертикальное положение электрической оси сердца; Нормальное положение электрической оси сердца; Горизонтальное положение электрической оси сердца; Отклонение электрической оси сердца влево; Положение электрической оси сердца не определяется.

Положение ЭОС в горизонтальной плос ости

Сдвиг переходной зоны влево;

235

Сдвиг переходной зоны вправо.

Хара теристи а эле тричес ой а тивности предсердий

Гипертрофия правого предсердия; Гипертрофия левого предсердия.

Нарушение внутрижелудоч овой проводимости:

Полная блокада правой ножки; Неполная блокада правой ножки; Блокада левой ножки; Полная блокада левой ножки;

Неполная блокада левой ножки; Блокада передней ветви левой ножки; Блокада задней ветви левой ножки;

Двухпучковые и трёхпучковые блокады:

Полная блокада правой ножки и блокада передней ветви левой ножки; Полная блокада правой ножки и блокада задней ветви левой ножки; Трёхпучковая блокада.

Очаговые изменения

Очаговые изменения:

впереднебазальных отделах;

впереднебоковых отделах;

взаднедиафрагмальных отделах;

впереднеперегородочной области;

впередневерхушечной области; острая стадия; стадия не ясна; рубцовая стадия.

Гипертрофия желудоч ов

Гипертрофия правого желудочка:

Гипертрофия правого желудочка R-типа; Гипертрофия правого желудочка rSR'-типа; Гипертрофия правого желудочка S-типа.

Гипертрофия левого желудочка.

Нарушение процессов реполяризации желудоч ов

Нарушение процессов реполяризации (депрессия сегмента ST); Нарушение процессов реполяризации (снижение или инверсия зубца Т);

Нарушение процессов реполяризации (депрессия сегмента ST и снижение или инверсия зубца Т):

резко выраженное; выраженное; умеренное; слабо выраженное;

впередне-базальных отделах;

впередне-боковых отделах;

взадне-диафрагмальных отделах;

впередне-перегородочной области;

впередне-верхушечной области.

236

«Эталоны ответов для самопровер и»:

I. «Механизм образования основных зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ».

1 г, 2 в, 3 а, 4 б, 5 б, 6 б, 7 а, 8а , 9абгд, 10 в, 11 г, 12 б, 13 а, 14 б, 15 б, 16 в, 17 в, 18 б, 19 в, 20 б,

21 а, 22 в, 23 в, 24 б, 25 а, 26 а, 27 г, 28абвг, 29в, 30г, 31 в, 32 б, 33 а, 34 а, 35 б, 36 г, 37 в, 38 а, 39а, 40бвг, 41 а.

II. «Электрокардиографические отведения».

1б, 2а,б,в, 3б, 4 а, 5аб, 6 е, 7 а, 8 б, 9 в, 10 в, 11 б, 12 г, 13 в, 14 б, 15 в, 16 а, 17 в, 18 в, 19 а, 20 б,

21 б, 22 а, 23 в, 24 г, 25 а, 26 б, 27 в, 28 в, 29 б, 30 а, 31 в, 32 а, 33 в, 34 б, 35 г, 36 б, 37 б, 38 г, 39 е, 40 а, 41 д, 42 б, 43 г, 44 г, 45 б, 46 в, 47 б, 48 а, 49 б, 50 г, 51 в, 52 г, 53абв, 54б, 55 а, 56 б, 57 в, 58 а, 59аб, 60 в.

III. «Нормальная ЭКГ».

1 в, 2 б, 3 а, 4 в, 5 а, 6 д, 7 в, 8абе, 9а, 10 в, 11аг, 12 б, 13 а, 14 в, 15 в, 16 б, 17 г, 18 а, 19 в, 20 а, 21 а, 22 а, 23 б, 24 а, 25 б, 26 б, 27 г, 28 г, 29 б, 30 а, 31 в, 32 а, 33 в, 34 в, 35 г, 36 а, 37 г, 38 в, 39 в, 40 б, 41 в, 42 г. 43 в, 44 в, 45 г, 46 а, 47 а, 48 б, 49 а, 50 д, 51 г.

IV. «Анализ ЭКГ».

Часть А: «Подсчёт ЧСС».

1 б; 2 д; 3 а; 4 а; 5 а; 6 б; 7 б; 8 а; 9 а; 10 б; 11 в; 12 а; 13 б; 14 в; 15 а; 16 г; 17 г; 18 а; 19 б; 20 в;

21 б; 22 в; 23 в; 24 б; 25 б; 26 в; 27 б; 28 в; 29 б; 30 в; 31 г; 32 г; 33 в; 34 в; 35 г; 36 а; 37 в; 38 д; 39 г; 40 д; 41 г; 42 б; 43 в; 44 б; 45 б; 46 г; 47 б; 48 в; 49 а; 50 г.

Часть Б. «Определение источника возбуждения».

1 е, 2 а, 3 б, 4 б, 5 ж, 6бге, 7ав, 8 д, 9 ж, 10де, 11 г, 12в, 13абг, 14абве, 15г, 16г, 17бе.

V. «Электрическая ось и электрическая позиция сердца».

1 в, 2 б, 3 а, 4 б, 5 г, 6 а, 7 б, 8 б, 9 а, 10 в, 11 а, 12 б, 13 в, 14 б, 15 д, 16 б, 17 в, 18 б, 19 в, 20 б,

21 г, 22 а, 23 д, 24 а, 25 е, 26 г, 27 б, 28 б, 29 г, 30 б, 31 д, 32 в, 33 в, 34 б, 35 г, 36 б, 37 в, 38 а, 39 а, 40 в.

VI. «Нарушение возбудимости».

1 а, 2бд, 3 а, 4 д, 5 в, 6 а, 7 а, 8 г, 9 б, 10 в, 11аб, 12 г, 13 а, 14 б, 15аб, 16 а, 17 б, 18 б, 19аг, 20 а, 21 а, 22 а, 23 б, 24 в, 25 а, 26 а, 27 а, 28 в, 29 а, 30 а, 31 б, 32 в, 33 г, 34 в, 35 г, 36 г, 37 а, 38 б, 39 а, 40 в

237

41 б, 42 г, 43 д, 44 е, 45 в, 46 а, 47 а, 48 в, 49 а, 50 а 51 в, 52 б, 53 в, 54 а, 55 б, 56 б.

VIII. «Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда». 1 а, 2 а, 3 б, 4 а, 5 а, 6 а, 7 в, 8 б, 9абве, 10 а;

11гдж, 12в, 13 а, 14 а, 15 б, 16 в, 17 г, 18 а, 19 в, 20 б, 21 а, 22 в, 23 б, 24 г, 25 в, 26 г, 27 а, 28 б, 29 а, 30 а, 31 б, 32 б, 33а, 34бве, 35 в, 36 в, 37 в.

IX. «ЭКГ при инфаркте миокарда».

1 а, 2 б, 3 в, 4 д, 5 а, 6 г, 7 б, 8бв, 9 б, 10 в, 11 а, 12 а, 13 а, 14ав, 15 б, 16 а, 17 б, 18 б, 19 б, 20 а,

21б, 22б, 23 абвг, 24в, 25 а, 26 в, 27 а, 28 б, 29 а, 30 а, 31 а, 32 б, 33 б, 34 б, 35 а, 36 а, 37 д, 38 а, 39 г, 40 б, 41 а, 42 б, 43 д, 44 г, 45 в, 46 б, 47 а, 48 в, 49 г, 50 в, 51 б, 52 ж, 53 е, 54 а.

238

Rapid ECG Interpretation, M. Gabriel Khan, Humana Press, Totowa, New Jersey, 2008 г.

Азбука ЭКГ, Зудбинов Ю. И., Феникс, 2004 г.

Аритмии, Кошкин И. В., Лок "Радуга" г. Набережные челны, 2002 г. Аритмии сердца, Кушаковский М.С., Фолиант, 2007 г.

Атлас электрокардиограмм: Аритмии и блокады сердца, Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б., Фолиант , 2001 г.

Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система, Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., БИНОМ, 2003 г.

Инсульт. Доступно и достоверно, Фадеев П.А., Мир и образование, 2008 г. Квалификационный тест по кардиологии, под ред. Н.А.Мазура, 2005.

Клиническая электрокардиография, Суворов А. В. Нижний Новгород, Изд-во НГМА, 2004

г.

Клиническая электрокардиография, Повзун С.А., Медведева В. П., ПИТЕР, 2001 г. Клиническая электрокардиография, Циммерман Ф., Бином, 2008 г.

Неотложная кардиология, Руксин В.В., ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.

Руководство по электрокардиографии, В.Н.Орлов. М., Медицинское информационное агентство, 2007 г.

Ритмы атриовентрикулярного соединения, А.Н. Осмоловский, журнал «Медицинские новости», №8, 2007 г.

Справочник Харрисона по внутренним болезням, под ред. Иссельбахер К., Браунвальд Е., ПИТЕР, 2001 г.

Электрокардиография, Мурашко В.В, Струтынский А.В., МЕДпресс, 2007 г. Электрокардиограмма: анализ и интерпритация, Струтынский А.В., Медпресс-информ,

2010 г.

Синдром удлинённого интервала QT, www.primamedica

239

«Никто не обнимет необъятного» воскликнули классики. Книга не могла вместить все знания по электрокардиографии, отразить все возможные формы изменений ЭКГ. У книги другое, более реальное предназначение - «научить… приёмам интерпретации электрокардиограмм». Не вызывает сомнения, что большая часть читателей справилась с поставленной для себя задачей по освоению электрокардиографии и будет признательна авторам за помощь в приобретении знаний и опыта.