6 курс / Кардиология / ЭКГ на догоспитальном этапе

121

Если это расстояние превышает 100 мс хотя бы в одном грудном отведении, тахикардию считают желудочковой.

В противном случае переходят к третьему шагу: поиску АВ-диссоциации.

Если комплексов QRS больше, чем зубцов Р, тахикардию считают желудочковой. Если нет, переходят к четвертому шагу: изучению формы комплекса QRS в V1 и V6.

Рис. 80. Критерии Бругады для дифференциальной диагностики между желудочковой тахикардией (ЖТ) и наджелудочковой тахикардией с аберрантным проведением.

Тахикардию считают желудочковой, если форма комплекса удовлетворяет критериям, приведённым на следующем рисунке, в противном случае это наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением.

Рис. 81. Критерии желудочкового происхождения комплексов QRS. БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса, БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса.

Для дифференциального диагноза между желудочковой тахикардией и антидромной тахикардии были разработаны дополнительные критерии. Алгоритм их пошагового применения изображён на следующем рисунке.

Его используют после предыдущего алгоритма. Он позволяет выявить желудочковую (и исключить антидромную) тахикардию с чувствительностью 75% и со специфичностью 100%,

122

Сначала изучают комплекс QRS в отведениях V4—V6: если он преимущественно отрицательный - тахикардию считают желудочковой.

В противном случае переходят ко второму шагу: если хотя бы в одном отведении c V2 по V6 комплекс имеет вид QR, тахикардию считают желудочковой.

Рис. 82. Критерии Бругады для дифференциальной диагностики желудочковой тахикардии (ЖТ) и антидромной тахикардии с участием дополнительных путей проведения.

Последний шаг: выявление АВ-диссоциации. Её наличие однозначно указывает на желудочковую тахикардию. Если её нет, устанавливают диагноз антидромной тахикардии.

Таблица 8. Дифференциально-диагностические признаки пароксизмальных тахикардий

Дифференциальная диагности а желудоч овых паро сизмальных тахи ардий

Дифференциальная диагностика желудочковых пароксизмальных тахикардий и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение, поскольку лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьёзен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.

Разграничение желудочковых пароксизмальных тахикардий и суправентрикулярной предсердной тахикардии с аберрантными комплексами QRS основано на следующих признаках:

-при желудочковых тахикардия в грудных отведениях, в том числе в отведении V1)

-комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS)

вид;

-трёхфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий;

-продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 сек.

Для наджелудочковой предсердной тахикардии с аберрантными комплексами QRS харак-

терно:

-в отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трёхфазный);

-зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS;

-продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 сек.

При регистрации чрезпищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

Самым надёжным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков, что в большинстве случаев требует проведения внутрисердечного или чрезпищеводного электрофизиологического исследования с целью регистрации на ЭКГ зубцов Р (но подобные исследования на догоспитальном этапе не проводятся).

124

Крат ий алгоритм дифференциальной диагностики аритмий с широкими комплексами можно представить следующим образом:

-необходима оценка ранее снятых ЭКГ для исключения имевшейся блокады пучка Гиса и синдрома WPW;

-при отсутствии снятых ЭКГ остаётся отграничить наджелудочковую тахикардию с преходящей блокадой от желудочковой тахикардии:

-при тахизависимых внутрижелудочковых блокадах ширина комплекса QRS редко превышает 0,12 сек, при желудочковой тахикардии она обычно больше 0,14 сек;

-при тахизависимой блокаде в отведении V1 желудочковые комплексы чаще трёхфазные и напоминают такие при блокаде правой ножки, а при желудочковой тахикардии они, как правило, одноили двухфазные, часто в отведениях V1-V6 направлены в одну и ту же сторону;

-при оценке ЭКГ-картины необходимо оценивать (но не переоценивать!) состояние гемодинамики, которое обычно быстрее и существеннее ухудшается при желудочковых тахикардиях.

Основные усилия медперсонала при обследовании больного с пароксизмальной тахикардией должны быть направлены на обеспечение ЭКГ-диагностики (желательно мониторной), обеспечения доступа к вене и непосредственной доступности средств терапии.

Мерцательная аритмия

—под этим названием объединяют два вида нарушения сердечного ритма:

-трепетание предсердий;

-мерцание предсердий.

Трепетание предсердий заключается в том, что предсердия сокращаются с частотой до 200-320 раз в минуту без диастолической паузы, при этом может сохраняться ритмичный предсердный ритм.

Мерцание предсердий характеризуется беспорядочным подёргиванием отдельных мышечных волокон предсердий, желудочковые сокращения при этом тоже аритмичны.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий — это обусловленная механизмом re-entry предсердная тахиаритмия с частым (240—320 в 1 мин) ритмичным сокращением предсердий. В связи с большой частотой предсердных импульсов она обычно сопровождается неполной предсердно-желудочковой блокадой, что обеспечивает более редкий ритм желудочков.

Вбольшинстве случаев трепетание предсердий протекает в виде пароксизмов длительностью от нескольких секунд до нескольких дней, так как, будучи неустойчивым ритмом, он относительно быстро под влиянием лечения переходит либо в синусовый, либо (чаще) в мерцательную аритмию.

Превалируют жалобы на сердцебиения, иногда одышку и боли в области сердца. При осмотре отмечается ундуляция шейных вен, аускультативно - тахикардия. При сокращении желудочков более 150 в 1 мин и длительном персистировании трепетаний предсердий развивается клиника недостаточности кровообращения. В остальном - симптоматика зависит от основного заболевания.

Воснове трепетания предсердий лежит повторный вход возбуждения, контур его в типичных случаях находится в правом предсердии. Эта аритмия почти всегда развивается на фоне органических заболеваний сердца.

Самая частая форма трепетания предсердий - пароксизмальная. Пароксизмы обычно возникают под действием провоцирующих факторов.

Обычно трепетание предсердий имеет не столь длительное течение, как мерцательная аритмия (хотя может сохраняться на протяжении нескольких месяцев и даже лет), и если длится более недели, то переходит в мерцательную аритмию.

125

Рис. 82. Трепетание предсердий, обусловленное механизмом re-entry.

ЭКГ-призна и трепетания предсердий:

-вместо зубцов Р регистрируются волны трепетания f пилообразной формы, лучше всего

выраженные в отведениях II, III, aVF и V1, одинаковые по длине, форме и высоте, с крутым восходящим и пологим нисходящим коленами ("зубцы пилы"), с частотой от 200 до 320 в 1 мин;

-как правило, желудочки сокращаются ритмично с одинаковыми интервалами F-F;

-наличие нормальных, неизмененных желудочковых комплексов. Благодаря функциональной АВ-блокаде, на желудочки проводится каждый второй, третий или четвёртый импульс (2:1, 3:1, 4:1). Число желудочковых комплексов обычно не превышает 120-150 в 1 мин.

Рис. 83. ЭКГ при ритмичной форме трепетания предсердий с коэффициентом проведения

3:1.

Рис. 84. ЭКГ при ритмичной форме трепетания предсердий с коэффициентом проведения

2:1.

126

Таблица 9. Дифференциально-диагностические признаки трепетаний и мерцаний предсер-

дий

Мерцательная аритмия

Мерцание предсердий

… = мерцательная аритмия, = фибрилляция предсердий - хаотичный предсердный ритм, характеризующийся некоординированными между собой частыми сокращениями отдельных мышечных волокон предсердий.

Рис. 85. Фибрилляция предсердий.

При мерцательной аритмии (МА) в силу разных причин, о которых речь пойдет ниже, происходит хаотическое возбуждение отдельных мышечных волокон предсердий (от 400 до 700 беспорядочных импульсов в минуту). Сердце как бы сходит с ума, недаром одно из названий мерцательной аритмии – delirium cordis. Далее импульсы попадают в предсердно-желудочковый узел, но этот узел отказывается участвовать в таком «безумии», поскольку может провести не более 200 – 220 импульсов в минуту. Более того, он вообще не всегда готов проводить импульсы, а только тогда, когда они попадают в его рабочий период, а не в период отдыха. В этот период узел как бы говорит импульсам: «у меня перерыв, я отдыхаю, приходите позже». Благодаря такому «бюрократическому» отношению к делу, желудочки сокращаются не так часто, но регулярный ритм у них также отсутствует, поскольку синусовый узел не работает. Поэтому, при мерца-

129

Для прогноза у переживших фибрилляцию желудочков существенно, в какой ситуации она возникла. Так, если она возникла в первые 48 часов инфаркта миокарда, долгосрочный прогноз благоприятный (риск внезапной смерти низкий), хотя больничная смертность у таких больных несколько выше, чем у остальных. Если же фибрилляция желудочков не связана с инфарктом миокарда, то риск рецидива в течение года составляет 20-30%.

Рис. 89. Фибрилляция желудочков в масштабе 1:2.

Таблица 10. Дифференциально-диагностические признаки фибрилляции и трепетания предсердий.

130

Вопросы для само онтроля: Глава VI. "Нарушение возбудимости".

1.Свойство т ани отвечать на раздражение называется:

а) батмотропность; б) гетеротопность; в) хронотропность; г) экстрасистолия.

2.Выберете синонимы обозначающие «возни новение на необычном месте»:

а) батмотропный; б) гетеротопный;

в) идиовентрикулярный; г) инотропный; д) эктопический.

3.Синусовый ритм – это образование эле тричес их импульсов:

а) пейсмекерными клетками СА-узла с определённой последовательностью и частотой; б) в гетеротопном источнике; в) в АВ-соединении.

4.ЭКГ призна ами правильного синусового ритма являются:

а) частота зубцов P – 60-90 в мин;

б) зубец Р, расположен на одном и том же (0,12-0,20 сек) расстоянии перед комплексом ЧСС; в) продолжительность зубца Р ≤ 0,1 сек; г) амплитуда зубца Р — 0,05—2,5 мм; д) все ответы верны.

5.Самой распространённой аритмией является:

а) пароксизмальная тахикардия; б) трепетание предсердий; в) экстрасистолия.

6. Статистичес ой нормой для здорового челове а считается:

а) 200 наджелудочковых и желудочковых экстрасистол в сутки; б) 90% наджелудочковых и 10% желудочковых экстрасистол; в) нарушение антеградной проводимости; г) нарушение ретроградной проводимости.

7. Ка ие э страсистоличес ие омпле сы называют ранними:

а) начальная часть которых наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле цикла Р - QRST основного ритма;

б) экстрасистолы у лиц до 40 лет; в) экстрасистолы на фоне тахикардии;

г) экстрасистолы, отстоящие от конца зубца Т основного ритма более чем на 0,02 сек.

8. При предсердной э страсистолии интервал сцепления измеряется:

а) от зубца R’ экстрасистолы до следующего зубца R систолического комплекса основного ритма;

б) от начала зубца Р экстрасистолы до зубца Q(R);

в) от начала комплекса QRS, предшествующего экстрасистоле цикла, до начала зубца Р экстрасистолы; г) от начала зубца Р, предшествующего экстрасистоле цикла, до начала зубца Р экстрасистолы.