6 курс / Кардиология / ЭКГ зубцы, сегменты, интервалы

сегмент ST

БЛНПГ

При БЛНПГ сегменты ST и T демонстрируют “дискордантность” - т.е. они0 направлены противоположно основному вектору комплекса QRS.

Это приводит к элевации ST и вертикальным T в отведениях с отрицательным0 комплексом QRS (доминирующая S-волна), в то время как депрессия ST и инверсия0 T в отведениях с положительным комплексом QRS.

Рисунок 113. Обратите внимание на элевацию ST в отведениях с глубокими S - наиболее заметно в V1-3. Также обратите внимание на депрессию ST в отведениях с высокими R - наиболее заметно в I и aVL.

ГЛЖ

Гипертрофия левого желудочка вызывает нарушения реполяризации, сходные с0 БЛНПГ, с подъемом ST в отведениях с глубокими S (обычно V1-3) и депрессией ST/0 инверсией T в отведениях с высокими R (I, aVL, V5-6)

Рисунок 114. ГЛЖ. Отклонение ЭОС влево, глубокие S с подъемом ST в V1-3, депрессия ST и инверсия0 зубца T в боковых отведениях V5-6

82

сегмент ST

Аневризма левого желудочка

ЭКГ–картина при аневризме желудочка - остаточный подъем ST (застывшая ЭКГ) и0 глубокие Q, наблюдаемые у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда. Это0 связано с обширным повреждением миокарда и парадоксальным движением стенки0 левого желудочка во время систолы.

Рисунок 115. В V1-3 наблюдается элевация ST с глубокими Q и отрицательными T.

Этот паттерн предполагает наличие аневризмы левого желудочка из-за предшествующего0 переднесептального ИМ. Паттерн стойкой элевации ST (> 2 недель после ИМпST) плюс патологические0 зубцы Q имеют чувствительность 38% и специфичность 84% для диагностики аневризмы желудочка

Синдром Бругада

Синдром Бругада - это наследственная каналопатия (натриевые каналы), которая0 приводит к пароксизмальным желудочковым аритмиям и внезапной сердечной0 смерти у молодых пациентов.

Контрольным признаком на ЭКГ в состоянии покоя является “признак Бругада” —0 элевация ST и морфология БПНПГ в V1-2 со специфической морфологией.

Впервые описанная в 1992 году братьями Бругада, эта болезнь с тех пор привела к0 росту числа зарегистрированных случаев. Средний возраст внезапной смерти0 составляет 41 год, при этом возраст на момент постановки диагноза колеблется от 20 дней до 84 лет.

сегмент ST

Рисунок 116. Возможная морфология синдрома Бругада

1-й тип - подъем сег0мента ST («coved-type») 2 мм (0,2 мВ), регистрируемый в0 правых грудных отведениях (V1, V2), расположенных во втором, тре0тьем или0 четвертом межреберьях с последующим отрицательным Т.

2-й тип - подъем сегмента ST 0,5 мм (обычно 2 мм в V2) в одном и более0 правых прекордиальных отведениях (V1–V3), измеряе0мым по выпуклой части ST,0 с последующим положитель0ным зубцом T в V2 и вариабельной морфологией в0 V1.

Тип 3-й характеризуется подъемом сегмента ST седловидной или сводчатой0 формы <1 мм.

На ЭКГ принято выделять целых 3 типа паттерна Бругада. Однако из всех трех,0 имеет клиническую значимость и высокие риски только 1-й тип. В некоторых0 исследованиях говорится, что у пациентов со 2 или 3 типом фармакологически0 (блокаторы Na каналов) удалось конвертировать в 1 тип. Но давайте посмотрим на0 критерии синдрома Бругада от экспертов HRS/EHRA/APHRS 2013 и обновленные0 Шанхайские критерии от 2016 года

84

сегмент ST

HRS/EHRA/APHRS 2013:

1-й тип паттерна Бругада плюс:

АВ блокада 1 степени, отклонение ЭОС влево

Фибрилляция предсердий

Фрагментированные QRS

Частые ЖЭС по типу БЛНПГ

Желудочковый рефрактерный период <200 миллисекунд и интервал HV >600 миллисекунд во время ЭФИ Отсутствие структурных заболеваний сердца, включая ишемию миокарда

С целью снижения гипердиагностики сБр предложены0 новые критерии, изложенные0 в виде так называемой0 шанхайской шкалы:

Рисунок 117. Шанхайская шкала.

2-й тип или 3-й тип подъема сегмента0 ST не могут заменить спонтанный 1-й0 тип, несмотря на трансформацию в 1-0 й тип на фоне лихорадки или0 введения блокаторов натриевых0 каналов.

Индуцируемый под действием0 лекарств 1-й тип ЭКГ0паттерна может0 быть использован в диагностике сБр0 только в случае, если сопровождается0 одним из критериев, указанных в0 таблице

сегмент ST

Повышенное внутричерепное давление

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) (например, вследствие0 внутричерепного кровоизлияния, черепно-мозговой травмы) может вызвать подъем0 ST или депрессию, имитирующую ишемию миокарда или перикардит.

Чаще всего повышенное ВЧД ассоциируется с широко распространенными0 глубокими инверсиями Т (“церебральные Т“).

Рисунок 118. Распространенный подъем ST с вогнутой (перикардитоподобной) морфологией у пациента с0 тяжелой черепно-мозговой травмой.

86

сегмент ST

Причины депрессии ST:

Ишемия миокарда / NSTEMI Реципрокные изменения при заднем ИМ Эффект дигоксина Гипокалиемия Наджелудочковая тахикардия БПНПГ Гипертрофия правого желудочка БЛНПГ

Гипертрофия левого желудочка Желудочковый ритм

Эффект Дигоксина

Наличие эффекта дигоксина на ЭКГ не является маркером токсичности дигоксина. Это просто указывает на то, что пациент принимает дигоксин.

Эффект связан, в первую очередь, со снижением автоматизма и проводимости в0 синоатриальном и атриовентрикулярном узлах, в большей частью за счет0 повышения сердечного парасимпатического (вагусного) тонуса

Нисходящая депрессия ST с характерным корытообразным смещением Уплощенные, инвертированные или двухфазные зубцы T

Укороченный интервал QT

Незначительное удлинение интервала PR до 240 мс (за счет повышения тонуса0 блуждающего нерва)

Высокие зубцы U

Обострение терминальной части зубца Т

Депрессия точки J (обычно в отведениях с высокими зубцами R)

сегмент ST

Рисунок 119. Наиболее распространенной аномалией зубца Т является двухфазный зубец Т с начальным0 отрицательным отклонением и конечным положительным отклонением. Обычно это наблюдается в0 отведениях с доминирующим зубцом R (например, V4-6).

Первая часть зубца T обычно продолжается с депрессией сегмента ST. Конечное положительное0 отклонение может быть остроконечным или иметь наложенную на него выступающую волну U.

88

сегмент ST

Рисунок 120. Это классическая картина эффекта дигоксина, с “корытообразными” сегментами ST и Т,0 приобретающими вид “усов Сальвадора Дали“. Пациент с ФП

Рисунок 121. Корытообразная морфология в V6 и II. Пациент с ФП

Интервал QT

Интервал QT состоит из комплекса QRS, сегмента ST и зубца T. Таким образом,0 интервал QT в первую очередь является показателем реполяризации желудочка.0 Интервал JT, который не включает комплекс QRS, является более точным0 показателем реполяризации желудочков, поскольку он не включает деполяризацию0 желудочков, но в большинстве клинических ситуаций используется интервал QT.0 Если продолжительность комплекса QRS увеличена, это приведет к увеличению0 интервала QT, но не отражает изменения в реполяризации желудочков. Таким0 образом, при оценке удлиненного интервала QT необходимо учитывать увеличение0 QRS.

Интервал QT (или JT) зависит от частоты сердечных сокращений; он короче при0 более частой ЧСС и наоборот. Таким образом, интервал QT с поправкой на частоту0 сердечных сокращений (QTc) был классически рассчитан на основе широко0 используемой формулы Базетта

Формула Bazett

Корригированный QT (QTс) = Интервал QT / (RR интервал)

Формула Friderici

Корригированный QT (QTс) = QT/(RR^0.3(3))

Формула Sagie (Framingham)

Корригированный QT (QTс) = QT + (0.154(1-RR))*1000

90

Интервал QT

Как измерить интервал QT

Интервал QT обычно измеряется либо в отведении II, либо в V5-6

Следует измерить несколько интервалов с максимальной продолжительностью Большие U-волны (> 1 мм), которые сливаются с T-волной, должны быть0 включены в измерение

Меньшие U-волны и те, которые отделены от T, должны быть исключены Метод максимального наклона используется для определения конца T

Рисунок 122. Слева, посередине: Меньшие U-волны и те, которые отделены от T, должны быть исключены0 из измерений. Справа: Большие U-волны, которые сливаются с T, должны быть включены в измерение

QTc увеличен, если > 440 мс у мужчин или > 460 мс у женщин

QTc > 500 ассоциируется с повышенным риском развития ЖТ по типу пируэт QTc аномально короткий, если < 350 мс

Полезным эмпирическим правилом является то, что нормальный интервал QT составляет менее половины предыдущего интервала RR