6 курс / Кардиология / ЭКГ зубцы, сегменты, интервалы

Зубец Р

Инверсия зубца Р

Инверсия зубца P в нижних отведениях указывает на несинусовое происхождение P.0 Когда интервал PR составляет < 120 мс, следует предполагать водитель ритма из АВ0 узла (например, ускоренный узловой ритм)

Рисунок 34. Узкокомплексная тахикардия с ЧСС 115 ударов в минуту. Ретроградные P отрицательные во II,0 III и aVF; положительные в V1 и aVR. Короткий интервал PR (< 120 мс) указывает на АВ узловой, а не0

предсердный фокус

Когда интервал PR составляет 120 мс, водитель ритма находится в пределах0 предсердий

Рисунок 35. PR составляет 120 мс, водитель ритма находится в пределах предсердий

32

Зубец Р

Различная морфология зубцов Р

Наличие множественной морфологии зубца Р указывает на множественные0 эктопические водители ритма в пределах предсердий и/или АВ узла. Если0 наблюдается 3 различных морфологий зубца Р, то диагностируется0 мультифокальный предсердный ритм.

Рисунок 36. мультифокальный предсердный ритм. Красными стрелочками указаны зубцы P различного0

происхождения

Если наблюдается 3 различных морфологии зубца Р и частота составляет 100,0 то диагностируется мультифокальная предсердная тахикардия.

Рисунок 37. Частый, нерегулярный ритм с множественной морфологией Р (лучше всего виден на0 ритмограмме). Отклонение ЭОС вправо, доминирующий R в V1 и глубокий S в V6 указывают на0

гипертрофию правого желудочка из-за легочного сердца. Пациент с ХОБЛ

Интервал PR

Интервал PR включает в себя зубец P, а также сегмент PR. Он измеряется от начала0 зубца P до первой части комплекса QRS (который может быть Q или R). Этот0 интервал включает время для деполяризации предсердий (волна Р) и проведения0 через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье ( сегмент PR).

Продолжительность интервала PR изменяется в зависимости от частоты сердечных0 сокращений, но обычно составляет от 0,12 до 0,20 секунды (от трех до пяти0 маленьких квадратов). Интервал PR короче при более высокой частоте сердечных0 сокращений из-за симпатически опосредованного усиления атриовентрикулярной0 проводимости; он длиннее, когда частота сердечных сокращений замедляется0 вследствие замедления АВ узловой проводимости в результате снижения0 симпатического тонуса или увеличения тонуса блуждающего нерва.

Нормальный интервал PR составляет от 120 до 200 мс (0,12–0,20 с) по0 продолжительности (от трех до пяти маленьких квадратов).

Если интервал PR составляет > 200 мс, говорят о наличии АВ блокады первой0 степени.

Интервал PR < 120 мс предполагает предвозбуждение (наличие0 дополнительного пути между предсердиями и желудочками) или АВ-узловой 0 ритм.

34

Интервал PR

Рисунок 38. Синусовый ритм с выраженной АВ блокадой 1-й степени (интервал PR 340 мс)

Рисунок 39. АВ блокада второй степени, Мобиц I (периодика Венкебаха). Обратите внимание, как0 увеличивается интервал PR, а затем еще больше увеличивается с каждым последующим сокращением,0

пока не выпадет комплекс QRS.

Рисунок 40. АВ-блокада 2 степени, связанная с нижним STEMI и инфарктом ПЖ. Большая часть0 ритмограммы демонстрирует АВ-проводимость 2: 1, что затрудняет определение типа блока (т.е. он0

может представлять Mobitz I или Mobitz II).

Интервал PR

Причины короткого интервала PR:

Синдром предвозбуждения желудочков АВ-узловой ритм

Синдром предвозбуждения желудочков

Они предполагают наличие вспомогательного пути, соединяющего предсердия0 и желудочки.

Вспомогательный путь проводит импульсы быстрее, чем обычно, создавая0 короткий интервал PR.

Вспомогательный путь также действует как анатомический контур повторного0 входа, делая пациентов восприимчивыми к реципрокным тахиаритмиям

(механизм re-entry)

У пациентов наблюдаются эпизоды пароксизмальной наджелудочковой0 тахикардии, в частности АВРТ, и характерные признаки на ЭКГ в 12 отведениях0 при синусовом ритме (короткий PR и дельта волна при ВПВ)

Дельта волна

Рисунок 41. Характерными чертами синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта являются короткий интервал PR0

(<120 мс), широкие QRS и нечеткий восходящий импульс к комплексу QRS (дельта-волна).

36

Интервал PR

Рисунок 42. Особенностями LGL-синдрома являются очень короткий интервал PR с нормальными P и0

комплексами QRS и отсутствие дельта-волны.

Рисунок 43. Узловые ритмы - это узкокомплексные (при отсутсвии блокад ножек или абберантного0 проведения), регулярные ритмы, возникающие из АВ-узла. P либо отсутствуют, либо инвертированы с0 коротким PR-интервалом (= ретроградные P). На ЭКГ: Ускоренный узловой ритм, демонстрирующий0

инвертированные P с коротким PR-интервалом (ретроградные P)

Сегмент PR

Сегмент PR - изоэлектрический сегмент между концом зубца P и началом0 комплекса QRS. Стоит еще раз повториться. Сердечный цикл подразумевает два0 важных этапа - деполяризацию и реполяризацию. Когда мы о них говорим, то0 априори подразумеваем левый желудочек, однако совсем не стоит забывать про0 предсердия. Они точно также сокращаются и им необходимо время для0 восстановления. Как раз таки это время для восстановления (реполяризация)0 приходится на сегмент PR. Если в разделе интервала PR мы говорили об изменении0 продолжительности, то здесь мы будем говорить о смещении сегмента PR.

Смещение сегмента PR происходит при двух основных состояниях:

Перикардит Ишемия/инфаркт предсердий

ИНФАРКТ КОГО? ПРЕДСЕРДИЙ?

38

Сегмент PR

Перикардит

Острый перикардит (воспаление перикарда) может быть вызван множеством0 факторов, в том числе вирусной или бактериальной инфекцией (например,0 туберкулезом), метастатическими опухолями, системной красной волчанкой,0 хирургическим вмешательством на сердце, уремией и инфарктом миокарда (ИМ) В клинической практике причина часто остается неустановленной0 (идиопатической) и предположительно вирусной.

Паттерны ЭКГ при остром перикардите напоминают таковые при остром ИМ с0 подъемом сегмента ST. Ранняя фаза острого перикардита также обычно0 характеризуется подъемом сегмента ST. Это возникает в результате воспаления0 эпикардиального слоя, которое часто сопутствует воспалению вышележащего0 перикарда.

Одним из основных различий между элевацией сегмента ST, возникающим при0 остром ИМ и остром перикардите, является их распределение. Элевация сегмента0 ST при остром ИМ локализуется в области инфаркта. Перикард, напротив, окружает0 сердце. Таким образом, изменения ST-T, возникающие при перикардите, обычно0 более генерализованы и наблюдаются как в передних, так и в нижних отведениях.

Рисунок 44. Типичные проявления острого перикардита на ЭКГ. Обратите внимание на генерализованную0

элевацию сегмента ST и отсутствие реципрокных изменений.

Сегмент PR

Перикардит

Второе важное отличие заключается в том, что элевация сегмента ST при остром0 перикардите, как правило, менее выражена, чем при ИМпST; однако бывает0 несколько исключений. Морфология подъемов сегмента ST при перикардите также0 имеет тенденцию сохранять вогнутость, в то время как элевация сегмента ST при0 ИМпST может быть вогнутой или выпуклой. Однако и здесь возникают0 множественные исключения, препятствующие применению «жестких и быстрых»0 правил в дифференциальной диагностике, основанной главным образом только на0 морфологии ST-T.

В-третьих, острый перикардит может влиять не только на реполяризацию0 желудочков, но также часто влияет на реполяризацию предсердий, которая0 начинается во время сегмента PR .Воспаление перикарда часто вызывает подъем0 сегмента PR в отведении aVR и депрессией сегмента PR в других отведениях от0 конечностей и левых грудных отведениях (V5 и V6).

Рисунок 45. Острый перикардит. Депрессия сегмента PR, элевация сегмента ST.

40

Сегмент PR

Перикардит

Рисунок 46. Общие критерии перикардита на ЭКГ:

Распространенная вогнутая элевация ST и депрессия PR в большинстве отведений от конечностей (I,0 II, III, aVL, aVF) и прекардиальных отведениях (V2-6)

Депрессия ST и подъем PR в отведении aVR (± V1)

Синусовая тахикардия также часто встречается при остром перикардите из-за боли и/или0

перикардиального выпота.

Перикардит классически связан с изменениями ЭКГ, которые проходят четыре0

стадии:

1 стадия – распространенная депрессия PR элевация ST и с реципрокными0 изменениями aVR (возникает в течение первых двух недель)

2 стадия – нормализация изменений ST; генерализованное уплощение зубца T (от 10 до 3 недель)

3 стадия – уплощенные зубцы Т становятся инвертированными (от 3 до нескольких0 недель)

4 стадия – ЭКГ возвращается к норме (через несколько недель).

Рисунок 47. Эволюция развития перикардита на ЭКГ. Менее 50% пациентов проходят все четыре0

классические стадии, и эволюция изменений может не следовать этой типичной схеме.