6 курс / Кардиология / Шляхто_Е_Вред_Кардиология_Национальное_руководство_2019

• наличие перераспределения таллия.

Однако прежде чем охарактеризовать каждый из указанных предикторов сердечных катастроф, необходимо остановиться на прогностической роли нормальной миокардиальной перфузии.

Частота кардиальных катастроф в группе сходна с общепопуляционными значениями (0,5-0,9% в год) при наблюдении длительностью до 3 лет. Выявленная закономерность не изменялась даже в тех случаях, когда нормальная миокардиальная перфузия сочеталась с положительными результатами нагрузочных проб с ЭКГ контролем. Следовательно, у лиц с нормальной перфузионной сцинтиграммой миокарда можно отказаться от дополнительных обследований на предмет выявления коронарной недостаточности. Хорошо известна неблагоприятная прогностическая роль повышенного захвата таллия легкими. Природа этого феномена остается до конца неизученной, однако известно, что повышенный захват 201Tl легкими прямо коррелирует со стресс-индуцированным повышением капиллярного давления в системе a. pulmonalis и замедлением транзита индикатора по малому кругу кровообращения. Учитывая сказанное, а также обратную зависимость между интенсивностью задержки 201Tl в легочной ткани и величиной минутного объема сердца, можно предположить, что в основе данного явления лежит подъем гидростатического давления в капиллярах малого круга и другие факторы, влияющие на экстракцию РФП при его прохождении через микроциркуляторное русло легких. Усиление захвата 201Tl легочной паренхимой во время проведения нагрузочного теста у больных ИБС, скорее всего, является признаком левожелудочковой недостаточности, проявляющейся на фоне стресс-индуцированной коронарной ишемии, и может рассматриваться как достаточно информативный предиктор коронарных событий.

Дилатация полости ЛЖ, выявленная в покое или при нагрузочной перфузионной сцинтиграфии, являясь показателем многососудистого поражения коронарного русла и сократительной дисфункции сердца, дает основание рассматривать ее в качестве предиктора кардиальных катастроф. При этом расширение полости может возникать лишь при нагрузке, например в ответ на обширную стресс-индуцированную субэндокардиальную ишемию. За точку отсчета при оценке данного критерия принимают величину соотношения «нагрузка/покой» для размеров полости ЛЖ, превышающую 1,12.

Прогностическая роль обнаружения множественных дефектов перфузии связана с тем, что этот сцинтиграфический признак характерен для больных с многососудистым стенозированием коронарного русла. Другой информативный предиктор кардиальных событий у больных ИБС - большой объем неперфузируемого миокарда и низкий уровень накопления радионуклида в зоне гипоперфузии.

Отдельно следует остановиться на прогностической роли такого важного показателя, как наличие преходящих дефектов перфузии. Этот признак считают одним из наиболее информативных предвестников будущих фатальных коронарных катастроф (ВСС или ИМ). У больных, перенесших острый ИМ, выявление преходящих дефектов перфузии также указывает на высокий риск ранних и поздних кардиальных событий, а отсутствие перераспределения таллия, напротив, сочетается с низким риском коронарных осложнений.

Гибридные ОЭКТ/КТ технологии диагностики ишемической болезни сердца

В последние годы мультиспиральную компьютерную коронарографию (МСКТ-КГ) все шире используют в рутинной диагностике коронарного атеросклероза. Этот неинвазивный метод позволяет:

•оценить просвет сосудов, проходимость стентов и шунтов;

•определить состояние стенок КА и структуру АСБ;

•визуализировать полости и анатомические структуры сердца.

Вместе с тем недостаток МСКТ-КГ - низкая предсказательная ценность при определении прогноза нарушений перфузии.

Так, по данным Tamarappoo с соавт. (2010), дефекты перфузии отмечаются менее чем у 80% пациентов с субтотальным (>90%) стенозирующим атеросклерозом КА, и, наоборот, у 58% лиц со стенозом 70-89% имеет место гомогенное распределение перфузионного РФП (рис. 6.56).

Всвязи с этим в последние годы все большую популярность приобретают гибридные системы, которые объединяют в себе томографическую гамма-камеру и многосрезовый спиральный компьютерный томограф. Эти приборы, «накладывая» анатомические изображения КА на «миокардиальную перфузию», позволяют существенно расширить возможности как ОЭКТ, так и КТ (рис. 6.57, см. цв. вклейку).

Всвязи с изложенным, согласно единой концепции европейских ассоциаций ядерной медицины, кардиальной радиологии и ядерной кардиологии, ЭКГ - ПСМ, совмещенную с МСКТ-КГ, следует выполнять пациентам с низким и средним риском ИБС. При этом наличие значимых (>50%) стенозов КА и/или преходящих дефектов перфузии является показанием к выполнению инвазивной КАГ для решения вопроса о реваскуляризации

(рис. 6.58).

Рис. 6.56. Частота встречаемости дефектов перфузии у больных с различной степенью стеноза коронарных артерий

Рис. 6.58. Алгоритм применения МСКТ-КГ и перфузионной сцинтиграфии миокарда

Оценка симпатической иннервации миокарда

Оценка симпатической иннервации миокарда имеет важное клиническое и прогностическое значение у пациентов с недостаточностью кровообращения, аритмиями, ИБС, острым ИМ, а также у лиц, перенесших ТС.

В настоящее время разработано достаточное количество РФП для оценки активности как преили постсинаптического отделов симпатической нервной системы, так и для непосредственной визуализации β-адренорецепторов. В классической гаммасцинтиграфии наиболее часто используют меченный йодом-123 метайодбензилгуанидин (123I-МИБГ) - препарат, позволяющий оценить активность обратного нейронального захвата и, таким образом, судить о состоянии пресинаптического звена симпатической нервной системы сердца.

Поскольку 123I-МИБГ - структурный аналог норадреналина, он транспортируется из синаптической щели в окончание пресинаптического нейрона путем обратного захвата. Внутрь клетки 123I-МИБГ поступает в составе катехоламин-содержащих гранул посредством АТФ-зависимой протонной помпы (71%) и путем простой диффузии (29%).

Ранние (через 30 мин) сцинтиграфические изображения отражают оба механизма накопления 123I-МИБГ в клетке, поздние изображения (через 4 ч после инъекции РФП) позволяют оценить только специфическую нейрональную аккумуляцию 123I-МИБГ.

Наиболее значимое отличие 123I-МИБГ от норадреналина заключается в том, что он не связывается с постсинаптическими адренорецепторами, то есть не является биологически активным агентом. Кроме того, важной особенностью 123I-МИБГ является то, что он не метаболизируется катехол-о-метилтрансферазой и моноаминоксидазой, в связи с чем накапливается в нервных окончаниях в количестве, позволяющем получать качественные сцинтиграфические изображения.

Методика гамма-сцинтиграфии сердца с 123I-МИБГ

Исследование сердца проводят в состоянии покоя дважды: через 15-30 мин и через 4 ч после введения РФП в дозе 111 МБк. Планарную сцинтиграфию, как правило, проводят в трех стандартных проекциях (ANT, LAO, LL). Рекомендуют использовать энергетическое окно 159 кэВ±20%. После выполнения планарных исследований обычно выполняют ОЭКТ миокарда.

При планарном исследовании накопление 123I-МИБГ в сердце чаще всего оценивают на отсроченных изображениях по соотношению «сердце-средостение», которое обратно пропорционально уровню катехоламинов, циркулирующих в плазме крови. В норме этот показатель находится в пределах 1,92,1, снижаясь при СН, КМП и СД.

При выполнении ОЭКТ степень аккумуляции 123I-МИБГ в миокарде ЛЖ оценивают визуально на томосрезах, выполненных по короткой оси сердца, и выражают в баллах:

•нормальное накопление 123I-МИБГ (до 70% от уровня максимального накопления индикатора) в миокарде оценивают в 0 баллов, при этом обычно наблюдают некоторое физиологическое снижение аккумуляции 123I-МИБГ в задней стенке ЛЖ; дефекты накопления РФП подразделяют на локальные и диффузные, а их выраженность обозначают в баллах;

•умеренное снижение аккумуляции 123I-МИБГ (до 50% от максимального уровня) оценивают в 1 балл;

•существенное снижение аккумуляции (более 50%) оценивают в 2 балла;

•3 баллами характеризуют ситуацию, когда миокард не визуализируется.

Сниженное накопление 123I-МИБГ в сердце может наблюдаться у пациентов, принимающих β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов (БКК), антипсихотические и симпатомиметические ЛС.

Сцинтиграфия миокарда с 123I-МИБГ у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Одним их характерных сцинтиграфических проявлений большинства заболеваний миокарда можно считать уменьшение аккумуляции 123I-МИБГ в сердце (снижение индекса «сердце/средостение»), что свидетельствует о нарушении процессов его обратного захвата пресинаптическими нервными окончаниями. Так, у большинства пациентов с умеренно выраженной сердечной недостаточностью захват 123I-МИБГ сердцем снижен (рис. 6.59, см. цв. вклейку). Как правило, в таких случаях имеет место нарушение сократительной способности миокарда, что частично может быть обусловлено дисфункцией симпатической нервной системы сердца.

У больных острым инфарктом миокарда симпатическая денервация миокарда (по данным сцинтиграфии с 123I-МИБГ) происходит не только в зоне некроза, но и в неинфарцированных участках сердца, расположенных дистальнее области повреждения. Кроме того, процент снижения радиоактивности 123I-МИБГ в инфарцированной ткани по отношению к условно интактным отделам миокарда оказывается более выраженным, чем дефект накопления индикатора при перфузионной сцинтиграфии с 201Tl. Данный факт объясняется, скорее всего, тем, что повреждение структур нервных синапсов при ишемии происходит еще на стадии относительно сохраненной, хотя и минимальной перфузии. Следует отметить, однако, что нарушение адренорецепции в миокарде, также как и снижение перфузии, может носить обратимый характер, восстанавливаясь после реваскуляризации.

Снижение аккумуляции 123I-МИБГ в перегородочной области сердца наблюдается почти в 50% случаев желудочковых тахикардии, причем перфузия этих участков миокарда (по данным сцинтиграфии с 99тТс-МИБИ), как правило, оказывается ненарушенной. Экстраполируя полученные данные на клинические ситуации, можно сделать вывод о том, что частичная денервация миокарда может явиться одним из патогенетических звеньев развития ЖТ.

Втрансплантированном миокарде 123I-МИБГ не аккумулируется, как минимум, в течение 1 года после операции. В дальнейшем, через 1-2 года, примерно в половине случаев начинает регистрироваться включение этого РФП в сердце. При этом восстановление иннервации сердечной мышцы у лиц, прооперированных по поводу идиопатической КМП, наблюдается существенно реже, чем у пациентов, имевших СН иного генеза. Указанное отличие может быть обусловлено более глубокими нарушениями в системе вегетативной регуляции при таком тяжелом аутоиммунном процессе, каковым является ДКМП.

Вмногоцентровом исследовании ADMIRE-HF Trial было показано, что низкий уровень накопления 123I-МИБГ в сердце пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ <35%) является неблагоприятным предиктором сердечной смерти (рис. 6.60).

Рис. 6.60. Кривые выживаемости у пациентов (n=964) с фракцией выброса левого желудочка <35%, полученные при использовании сердечного накопления 123I-МИБГ в качестве прогностического критерия. Отношения «сердце/средостение» (С/С), равные или превышающие 1,6, характерны для пациентов с низким риском смерти (сплошная линия). Больные с отношением «сердце/средостение» менее 1,6 (пунктирная линия) имеют плохой прогноз выживания в течение 24 мес (ADMIRE-HF Trial)

ОЦЕНКА МЕТАБОЛИЗМА МИОКАРДА

Жирные кислоты и глюкоза - основные источники энергии в кардиомиоцитах. Окисление жирных кислот обеспечивает образование 60-70% всего АТФ, образующегося в кардиомиоцитах. В нормальных физиологических условиях утилизация жирных кислот и глюкозы абсолютно сбалансирована и зависит от доступности каждого из этих субстратов.

Основные показания к оценке метаболизма сердечной мышцы:

•индикация жизнеспособного миокарда;

•диагностика КМП, при которых нарушения биоэнергетики кардиомиоцитов преобладают над дефицитом перфузии.

Радиофармацевтические препараты для оценки метаболизма миокарда

Для изучения миокардиального метаболизма глюкозы применяют ПЭТ с ее синтетическим аналогом - 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ).

Транспорт 18F-ФДГ в кардиомиоцитах осуществляется при помощи инсулинозависимого глюкозотранспортного белка Glut IV. В клетке 18F-ФДГ вступает в реакцию фосфорилирования под действием фермента гексокиназы. Образующийся 18F-ФДГ-6- фосфат в силу своей химической структуры не может участвовать в дальнейшей цепочке гликолитических реакций, а его низкая проницаемость через мембрану является причиной накопления данного РФП в кардиомиоцитах и основой его ПЭТ-визуализации. Следует отметить, что 18Ғ-ФДГ не накапливается в паренхиме легких и весьма

незначительно аккумулируется в ткани печени, что обеспечивает высокое соотношение «миокард/фон» и, соответственно, хорошее качество получаемого изображения сердечной мышцы ЛЖ.

Для оценки состояния обмена свободных жирных кислот (СЖК) в миокарде используют ПЭТ с 11С-пальмитиновой кислотой. Исследование кинетики этого РФП в миокарде лиц без сердечно-сосудистой патологии показало, что около 65% его экстрагируется кардиомиоцитами и активируется до пальмитил-коэнзима А. Этот процесс является энергозависимым, поэтому в условиях ишемии оказывается редуцированным. Пальмитил-коэнзим А накапливается в кардиомиоцитах в виде недоокисленных продуктов или в составе сложных эфиров - ТГ, фосфолипидов и ХС. Преобладание одного из путей утилизации зависит от уровня оксигенации миокарда, нейрогуморального баланса и субстратного приоритета.

Для оценки скорости окислительного метаболизма в миокарде используют 11С- ацетат. Этот РФП свободно поступает в кардиомиоциты, а его активированная форма - ацетил-коэнзим А - представляет собой исходный метаболический субстрат для митохондриального цикла Кребса. Радиоактивная метка 11С выделяется из кардиомиоцитов в виде 11СО2. Клиренс 11С-ацетата тесно коррелирует с потреблением кислорода кардиомиоцитами, поэтому 11С-ацетат - наиболее эффективный РФП для

оценки потребления миокардом кислорода. В последнее время большое внимание при изучении метаболизма сердца уделяется применению РФП на основе неэтерифицированных аналогов жирных кислот, меченных 18F, в частности 18Ғ- фтортиагептадекановой кислоты (18F-ФТГК), представляющей собой жирные кислоты с медленным метаболизмом. Этот РФП подвергается только начальным ступеням окисления и затем фиксируется в кардиомиоцитах.

Оптимальный метод гамма-сцинтиграфической оценки биоэнергетики миокарда - исследование с 123I-15-(п-йодфенил)-3-К, S метилпентадекановой кислотой (123I-ФМПДК), применение которой позволяет получить качественные томосрезы миокарда и оценить кинетику жирных кислот в кардиомиоцитах с помощью повторной ОЭКТ.

РФП на основе меченных жирных кислот используют преимущественно для решения научных задач, тогда как в клинической практике широко применяют ПЭТ с 18F-ФДГ.

МЕТОДИКА ПЭТ-ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТАБОЛИЗМА ГЛЮКОЗЫ В МИОКАРДЕ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Методически возможны два способа исследования метаболизма 18F-ФДГ:

•в условиях искусственной гипергликемии;

•на фоне медикаментозного снижения концентрации жирных кислот в плазме крови.

Методика перорального приема 50-100 г глюкозы за 1 ч до инъекции 18F-ФДГ - наиболее апробирована и обеспечивает хорошее качество визуализации миокарда практически в 90% случаев. Однако, по другим литературным сведениям, у пациентов с ИБС, особенно при наличии сопутствующего СД, в 20-25% случаев имеет место неудовлетворительное качество ПЭТ-изображения, что вызывает немалые трудности в интерпретации полученных данных.

Дополнительное введение простого инсулина способствует улучшению качества визуализации у пациентов с СД. Согласно международным рекомендациям, для получения ПЭТ-изображения хорошего качества необходимо создать искусственную

гиперинсулинемию и добиться концентрации 18F-ФДГ в крови на момент инъекции ≤7,0 ммоль/л.

Хорошо известен метод глюкозо-инсулинового клемпа (hyperinsulinemic-euglycemic clamping), который увеличивает накопление 18F-ФДГ в миокарде за счет повышения утилизации глюкозы кардиомиоцитами, а также за счет угнетения липолитических процессов и снижения уровня жирных кислот в крови. Такая методика позволяет получить изображение миокарда высокого качества и применить количественные методы обработки данных даже у пациентов с сопутствующим СД.

Медикаментозное уменьшение концентрации свободных жирных кислот в плазме крови достигают пероральным приемом 250 мг препарата «Аципимокс» (производное никотиновой кислоты) за1чдо инъекции 18F-ФДГ. Препарат уменьшает концентрацию свободных жирных кислот в плазме крови и, тем самым, повышает утилизацию глюкозы кардиомиоцитами.

Выполнение ПЭТ сердца с 18F-ФДГ для определения жизнеспособного миокарда. Чаще всего оценку полученных результатов ПЭТ осуществляют полуколичественным способом. При одноизотопном исследовании в каждом сегменте изображения миокарда определяют накопление РФП в процентах относительно максимального значения. При этом жизнеспособным считают сегмент, в котором аккумуляция РФП составляет 50% и более от накопления в неповрежденном миокарде. Однако данный способ постпроцессинговой обработки не лишен недостатков, так как он малоинформативен при трехсосудистом поражении. Более чувствителен способ сочетанного исследования перфузии и метаболизма миокарда, где в качестве критерия жизнеспособности используют показатель «перфузия/метаболизм глюкозы». Существуют четыре варианта соотношения «перфузия/метаболизм глюкозы» в миокарде.

•Нормальная аккумуляция перфузионного РФП (70% и более от максимального накопления), согласующаяся с нормальным захватом 18Ғ-ФДГ; соотношение «перфузия/метаболизм глюкозы» менее 1,1.

•Низкая аккумуляция перфузионного РФП (менее 70% максимального накопления), согласующаяся с нормальным или высоким захватом 18Ғ-ФДГ; соотношение «перфузия/метаболизм глюкозы» более 1,1. Паттерн назван «перфузионнометаболическим несоответствием» и характерен для жизнеспособного гибернированного или станнированного миокарда (рис. 6.61, см. цв. вклейку).

•Пропорциональное снижение аккумуляции перфузионного РФП (менее 70% максимального значения) и 18Ғ-ФДГ в дисфункциональном сегменте; соотношение «перфузия/метаболизм глюкозы» менее 1,1. Паттерн «перфузионно-метаболическое соответствие» обнаруживают при постинфарктном кардиосклерозе (рис. 6.62, см. цв. вклейку).

•Низкая аккумуляция 18Ғ-ФДГ, согласующаяся с нормальным захватом перфузионного РФП, - паттерн «инвертированное перфузионно-метаболическое несоответствие» - характерен для жизнеспособного миокарда и наблюдается при полной БЛНПГ и станнированном миокарде (рис. 6.63, см. цв. вклейку).

Диагностика жизнеспособного миокарда в участках диссинергии ЛЖ с помощью ПЭТ позволяет дифференцированно решать вопрос об отборе пациентов для хирургического лечения ИБС и прогнозировать восстановление сократимости регионарной и глобальной сократимости после реваскуляризации миокарда.

Дальнейшее развитие радионуклидной диагностики в кардиологии связано с появлением нового поколения аппаратуры для лучевой диагностики - ПЭТ и ОЭКТ сканеров, совмещенных с компьютерным томографом, что существенно расширяет спектр диагностических возможностей метода. Использование гибридных технологий позволяет в рамках одного исследования изучить анатомию КА, оценить степень выраженности коронарного кальциноза, нарушения коронарной микроциркуляции и сократительной функции сердца, что, в свою очередь, открывает перспективы ранней диагностики ИБС, более точной оценки прогноза заболевания и определения оптимальной тактики лечения.

Список литературы

1.Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Шурупова И.В. Позитронно-эмиссионная томография в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2010. - 236 с.

2.Трапов А.М., Тютин Л.А. Позитронная эмиссионная томография. - СПб.: Фолиант, 2008. -

582с.

3.Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии. - Томск:

Изд-во ТГУ, 1997. - 276 с.

4.Национальное руководство по радионуклидной диагностике: В 2-х т. / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова - Томск: STT, 2010. - Т. 2. - 418 с.

5.Радионуклидная диагностика для практических врачей / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И.

Чернова. - Томск: STT, 2004. - 394 с.

6.Clinical nuclear cardiology: state of the art and future directions / [edited by] B. Zaret, G. Beller. - 4th ed. - Elsevier, 2010. - 877 P.

7.Di Carli M.F., Lipton M.J. Cardiac PET and PET / CT Imaging. - Springer, 2007. - 466 Р.

8.Flotats A., Knuuti J, Gutberlet M., Marcassa C. et al. Hybrid cardiac imaging: SPECT/CT and PET/CT. A joint position statement by the European Association of Nuclear Medicine (EANM), the European Society of Cardiac Radiology (ESCR) and the European Council of Nuclear Cardiology (ECNC) // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2011 Jan. - Vol. 38(1). - P. 201-12.

9.VitolaJ.V., Delbeke D. Nuclear Cardiology & Correlativa Imaging. - Springer, 2004. - 490 Р.

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ И ЭЛЕКТРОННОЛУЧЕВАЯ ТОМОГРАФИЯ СЕРДЦА (В.Е.

Синицын)

Введение

За последние годы благодаря развитию МСКТ и КТ-ангиографии (КТА) появилась возможность выполнять неинвазивную КАГ и другие виды исследований сердца в амбулаторных условиях.

Возможности этого метода неинвазивно оценивать состояние коронарного русла, оценивать АСБ, изучать морфологию и функцию камер сердца, анализировать перфузию и жизнеспособность миокарда привлекли к ним внимание кардиологов и кардиохирургов и привели к существенному увеличению частоты их использования.

Показания к МСКТ сердца и сосудов