6 курс / Кардиология / Шляхто_Е_Вред_Кардиология_Национальное_руководство_2019

Рис. 6.5. 6-осевая система координат. Расположение и полярность осей отведений от конечностей во фронтальной плоскости

У взрослых в зависимости от конституции значения ЭОС QRS могут находиться в пределах -30° и 90° [4]. Традиционно выделяют горизонтальное (Ζα от 0° до +30°), нормальное (Ζα от 30° до +70°), вертикальное (Ζα от +70° до +90°) положения ЭОС.

Умеренное отклонение ЭОС вправо у взрослых при значениях Ζα от 90° до 120°, резкое отклонение ЭОС вправо (Ζα между 120° и 180°) ассоциируется с блокадой задней ветви ЛНПГ или гипертрофией правого желудочка. Отклонением влево считается Ζα от 0° до - 30°; резкое отклонение ЭОС влево (Ζα от -45° до -90°) указывает на блокаду передней (передне-верхней) ветви ЛНПГ. Важное значение для правильной интерпретации ЭОС и диагностики блокад имеет оценка ЭКГ в динамике.

Ориентировочно о положении ЭОС можно судить по соотношению зубцов R в

стандартных отведениях: при нормальном положении оси - RII > RI > RIII, при горизонтальном - RI > RII > RIII , при вертикальном - RII > RIII > RI

Рис. 6.6. Примеры определения электрической оси сердца: а - нормальное положение ЭОС QRS: ∟α=+60°. Во II отведении определяется наибольший по амплитуде и площади комплекс QRS, эквифазный комплекс (q+S=R) - в отведении aVL. Таким образом, ЭОС ориентирована вдоль линии II отведения и перпендикулярна отведению aVL; б - отклонение ЭОС QRS влево:∟α=-3о°. Максимальный комплекс QRS в отведении aVL, эквифазный комплекс (R=S) - во II отведении. ЭОС ориентирована вдоль линии отведения aVL и перпендикулярна линии II отведения. В равноудаленных от ЭОС отведениях aVR и aVF комплексы QRS равны по площади; в - отклонение

ЭОС QRS вправо: ∟α=+100°. В отведениях III и aVF комплексы QRS максимальны и почти не различаются по амплитуде и площади. ЭОС располагается между ними, но чуть ближе к отведению aVF, так как комплекс QRS во II отведении по абсолютному значению площади больше, чем в aVL.

При отсутствии патологических изменений в миокарде анатомическая и электрическая оси сердца практически совпадают. Позиционные варианты нормальной ЭКГ возникают при изменении положения сердца. Так горизонтальное положение ЭОС и даже небольшое отклонение ее влево наблюдается у гиперстеников, при ожирении и любых причинах высокого стояния диафрагмы, когда сердце имеет более горизонтальное расположение. Наоборот, у астеников, у детей и подростков, при похудании, низком стоянии диафрагмы сердце приобретает более вертикальное положение, и ЭОС также располагается более вертикально или отклоняется вправо. Изменение положения ЭОС наблюдается при нарушении внутрижелудочковой проводимости, а также может быть косвеным признаком гипертрофии желудочков.

ПОВОРОТЫ СЕРДЦА

Могут возникать повороты сердца вокруг его продольной оси, идущей от основания к верхушке. При повороте правым желудочком кпереди наблюдается смещение переходной зоны в грудных отведениях влево: желудочковый комплекс типа R=S отмечается в отведениях V4, V5. Поскольку ЭОС при этом располагается более вертикально, в стандартных отведениях углубляются QIII и SI. При повороте левым желудочком кпереди переходная зона в грудных отведениях смещается вправо - в отведение V2 или V1. ЭОС располагается более горизонтально, могут углубляться QI и SIII

Повороты сердца вокруг поперечной оси, обозначаемые как повороты верхушкой вперед или кзади, встречаются значительно реже. Резко выраженный вариант поворота верхушкой кзади наблюдается у лиц молодого возраста, астенической конституции со срединно расположенным сердцем («висячее» сердце). При этом уменьшается амплитуда комплекса QRS, он приобретает форму RS в отведениях I, II, III, aVF. При этом

зубец S становится главным по амплитуде, а описанные изменения ЭКГ носят название «S-синдром».

Поворот сердца верхушкой вперед сопровождается появлением зубцов Q в отведениях I,

II, III, aVF.

Изменения ЭКГ при гипертрофии отделов сердца

ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Самый ранний ЭКГ-признак гипертрофии левого предсердия (ГЛП) - уширение зубца Р до 0,12 с и более, затем зубец Р становится расщепленным, иногда двугорбым с расстоянием между зубцами более 0,04 с. В отличие от нарушения межпредсердной

проводимости характерно увеличение второй фазы зубца P типа «набегающей волны». Указанные изменения зубца наиболее отчетливы в отведениях I, II, avL, V4-V6. Специфичный признак ГЛП и особенно его дилатации - регистрация в отведениях V1 и V2 отрицательного или двухфазного зубца Р с четкой отрицательной фазой

длительностью более 0,03 с, отражающей увеличение и отклонение влево вектора левого предсердия (рис. 6.7).

Гипертрофия правого предсердия (ГПП) проявляется на ЭКГ высокими (>2,5 мм) остроконечными зубцами Р в отведениях II, III, aVF. В правых грудных отведениях V1-

V2 увеличивается первая, положительная фаза зубца Р. Ширина зубца Р при ГПП остается нормальной. Характерные для ГПП зубцы Р описываются как P-pulmonale, так как наиболее часто они регистрируются при хронической легочной патологии (рис. 6.8).

При гипертрофии обоих предсердий ЭКГ-признаки комбинируются: регистрируются широкие и высокие PII, расщепленные Рш и широкие, двухфазные P в отведении V1. Зубцы Р могут быть измененными во всех грудных отведениях (рис. 6.9).

ГИПЕРТРОФИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Основные изменения ЭКГ, связанные с желудочковой гипертрофией, проявляются в увеличении амплитуды и продолжительности QRS, изменениях в мгновенных и средних векторах QRS, отклонениях сегмента ST и зубца T, сопутствующих изменениях зубца P.

Гипертрофия левого желудочка Увеличение вольтажа комплекса QRS:

•высокий зубец R в I, aVL, V4, V5, V6 отведениях (RV5>RV4 или даже RV6>RV5);

•глубокий зубец S в III, aVF, V1 и V2 отведениях.

Рис. 6.7. ЭКГ. Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка

Рис. 6.8. ЭКГ при хроническом легочном сердце, гипертрофия правого предсердия, гипертрофия правого желудочка

Рис. 6.9. ЭКГ. Гипертрофия левого предсердия, правого предсердия и правого желудочка Критерии ГЛЖ:

• RI >20 мм, SIII+RI >25 мм, R VL >11 мм, RV5 или RV6 >25 мм, критерий Соколова-Лайона: RV5+SV1 >35 мм;

• корнельский вольтажный критерий: SV3+RaVL ≥28 мм у мужчин и ≥20 мм у женщин;

• корнельское вольтажное произведение: длительность QRS×корнельский вольтажный критерий: >2436 ммхмс.

У молодых людей с тонкой грудной стенкой вольтажные критерии недостаточно специфичны, а у тучных лиц - недостаточно чувствительны.

Изменение реполяризации:

•смещение сегмента ST в сторону, противоположную QRS, а именно: выпуклое смещение вниз сегмента ST, переходящее в асимметричный (с пологим спуском и более крутым подъемом), отрицательный, реже двухфазный (-+) зубец Т в тех отведениях, где регистрируются высокие зубцы R, т.е. в I, aVL, V5, V6 отведениях;

•слегка вогнутый («провисом вниз») подъем сегмента ST, переходящий в положительный зубец Т в отведениях III, aVF, V1-2 (дискордантные изменения).

Признак TV1 > TV6 может быть ранним признаком ГЛЖ (рис. 6.7).

Изменение реполяризации может быть обусловлено как сугубо электрофизиологической особенностью выхода из возбуждения гипертрофированного миокарда, так и относительной коронарной недостаточностью. Не следует во всех случаях связывать изменения реполяризации в левых грудных отведениях с коронарной недостаточностью. Степень выраженности депрессии сегмента ST и глубины зубца Т может увеличиваться при повышении АД и быть обусловлена систолической перегрузкой ЛЖ. Трактовать эти изменения следует с учетом клинической ситуации.

Во многих случаях происходит замедление деполяризации, признаки которой на ЭКГ - уширение комплекса QRS >110 мс и увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V5 или V6 более 0,055 с. При этом следует исключить наличие внутрижелудочковой блокады как самостоятельной патологии.

Косвенные признаки ГЛЖ:

•горизонтальное положение или отклонение ЭОС QRS влево, редко превышающее -30°;

•ЭКГ-признак RI > RII > RIII и глубокий SIII;

•смещение переходной зоны вправо (отведение V2 или V2-V3) - поворот левым желудочком кпереди.

В некоторых случаях по ЭКГ можно различить ГЛЖ с преимущественно систолической или диастолической перегрузкой. Так, для ЭКГ при систолической перегрузке (высокая артериальная гипертензия, аортальный стеноз) характерны очень высокие зубцы R в левых грудных отведениях со значительной депрессией сегмента ST и глубокими отрицательными зубцами Т. При гипертрофии из-за диастолической перегрузки ЛЖ (аортальная и митральная регургитация и др.) в отведениях с высоким

зубцом R регистрируется выраженный зубец Q, но ширина его менее 0,03 с, а глубина - не более 1/4 амплитуды зубца R. Увеличение зубца Q объясняется гипертрофией МЖП и может потребовать дифференциальной диагностики с ГКМП. Нередко при диастолической перегрузке ЛЖ в отведениях с высокими зубцами R регистрируются положительные, иногда высокоамплитудные зубцы Т.

Гипертрофия правого желудочка

Нормальный ПЖ заметно уступает левому по мышечной массе и, соответственно, электрической активности. Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) должна быть

довольно выраженной, чтобы появились характерные изменения ЭКГ. Кроме того, на ЭКГ-картину ГПЖ очень большое влияние оказывают особенности патологии, которая вызвала изменения правых отделов сердца, а именно: скорость развития ЛГ и ее выраженность, степень подъема систолического давления в полости ПЖ, частое преобладание дилатации ПЖ и ПП над гипертрофией этих отделов. Кроме того, на характер ЭКГ существенно влияют экстракардиальные факторы, отмечаемые при легочной патологии. Все перечисленное в совокупности определяет трудности ЭКГдиагностики, когда даже значительная ГПЖ не сопровождается четкими изменениями ЭКГ. В связи с этим при анализе ЭКГ придают значение не только прямым, но и косвенным, даже минимальным признакам ГПЖ, особенно если последние сочетаются с P-pulmonale и коррелируют с клиническими симптомами.

Увеличение вольтажа комплекса QRS:

•высокий зубец R в III, aVF, V1 и V2 отведениях (обычно показатель очень резкой ГПЖ);

•глубокий зубец S в I отведении и выраженные зубцы S в левых грудных отведениях;

•неглубокие зубцы S в отведениях V1-V2, вплоть до их исчезновения.

Критерии ГПЖ:

•RV1 >7 мм;

•SV1 <2 мм, RV1+SV6 >10,5 мм;

•R/S в отведении V1 >1 при RV1 >5 мм;

•R/S в отведении V5 <1;

•SV5 или SV6 >7 мм и др.

Все эти признаки, к сожалению, низкоспецифичны. Изменение реполяризации:

•смещение вниз сегмента ST в отведениях V1-V2, III, aVF, переходящего в асимметричные, отрицательные или двухфазные зубцы Т, однако иногда при выраженной ГПЖ смещение сегмента S-T отсутствует, хотя и регистрируется отрицательный зубец Т;

•в отведениях с глубоким зубцом S может быть небольшой подъем сегмента S-T. Нарушение деполяризации:

•изменение формы комплексов QRS в отведении V1 c различными вариантами доминирования зубца R в виде RR, RSR', RS, RS/ и без доминирования в виде RSr (комплекс, типичный для легочного сердца);

•замедление деполяризации проявляется увеличением времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V1 и V2 более 0,035 с, что свидетельствует об увеличении мышечной массы правого желудочка (рис. 6.8-6.9).

Кроме того, на ГПЖ могут указывать вертикальное положение или отклонение

ЭОС QRS вправо (Ζα >+90°), нередко >120°, смещение переходной зоны влево (из-за поворота сердца вокруг продольной оси правым желудочком кпереди), с углублением зубцов S в отведениях V5 и даже V6 и V7 при отсутствии нарастания высоты зубцов R в этих отведениях.

При ХОБЛ иногда отмечается S-тип ЭКГ - преобладание SI, SII, SIII, отношение R/S в отведении V6 <1. Диагностическое значение всех этих критериев резко увеличивается при выявлении P-pulmonale.

Острая перегрузка правых отделов может развиваться при ТЭЛА, отличается скоротечностью изменений ЭКГ в динамике (часы, дни) и зависит от объема поражения - возникают в 95% случаев массивной и в 75% субмассивной ТЭЛА. При ТЭЛА мелких ветвей ЭКГ может оставаться интактной.

Классический ЭКГ-признак ТЭЛА - синдром SI, QIII, (-TIII) - встречается только в 10% случаев [7], сочетается с отклонением оси QRS вправо, подъемом сегмента ST в III, aVF и правых грудных отведениях, поворотом сердца по часовой стрелке и P-pulmonale (рис. 6.10). Кроме того, часто регистрируется неполная БПНПГ. Однако при ТЭЛА могут быть и другие варианты ЭКГ: низкий вольтаж зубца R и глубокие SI, SII, SIII, изменения

сегмента ST (депрессия или подъем) и инверсия зубца Т в правых грудных отведениях. Нередко на ЭКГ регистрируются предсердные нарушения ритма - синусовая тахикардия и экстрасистолия.