6 курс / Кардиология / Шляхто_Е_Вред_Кардиология_Национальное_руководство_2019

Неспецифический аортоартериит

Неспецифический аортоартериит (НАА) - одна из причин ССЗ, чаще всего развивается у молодых женщин (болезнь Такаясу). При НАА (1 и 3 типах) чаще всего вовлекаются в процесс подключичные артерии, патология сонных артерий, как правило, развивается в проксимальных участках общей сонной артерии и в наружной сонной артерии; изменения стенки бифуркации общей сонной артерии и проксимального сегмента внутренней сонной артерии являются прогностически неблагоприятными фактами. Различают стенозирующую, окклюзирующую и аневризматическую формы заболевания. При ДС при наличии стеноза стенка артерии представляется гомогенно утолщенной на всем протяжении (симптом «макаронины») (рис. 6.50, см. цв. вклейку). Кровоток в артериях имеет признаки повышения периферического сопротивления.

Исследование артерий нижних и верхних конечностей

Исследование артерий конечностей проводят с помощью ДС, визуализирующего стенку и просвет артерии, и измерения ЛИД, который позволяет определить степень компенсации кровообращения. АСБ в артериях конечностей описывают так же, как и АСБ в экстракраниальном отделе брахиоцефальных артерий. Качественная характеристика АСБ в периферических артериях не имеет такого значения, как в артериях, снабжающих головной мозг. ЛИД или ЛПИ определяют как соотношение САД в артерии голени и плечевой артерии. САД на голени измеряют на задней большеберцовой артерии за медиальной лодыжкой и на передней большеберцовой артерии на уровне сгиба стопы. Во всех точках давление должно быть измерено трижды, учитывают среднее значение. В норме ЛИД составляет 0,9-1,3. Как меньшие, так и большие значения ассоциированы с повышением риска ССС. Значения ЛИД более 0,7 соответствуют компенсации кровообращения, 0,7-0,4 - субкомпенсации; значения менее 0,4 определяют при декомпенсации кровообращения.

Ультразвуковая картина стенок артерий при СД 2-го типа соответствует картине диффузного атеросклеротического изменения в дистальных отделах артерий конечностей различной степени выраженности, зачастую с массивным кальцинозом. Макро- и микроангиопатия являются составляющими понятия «диабетическая стопа». Оценка кровообращения конечности при СД с помощью ЛИД не всегда правомерна, так как при выраженном кальцинозе стенок измерение будет неадекватным.

При тромбангиите ДС позволяет выявить диффузное утолщение стенок или тромбоз артерий и вен малого диаметра (голень, предплечье); патогномоничной для данного заболевания считается визуализация штопорообразных коллатералей. При наличии симптомов ишемии верхних конечностей следует помнить о возможном развитии не только атеросклеротических изменений, сопровождающихся разным давлением на правой и левой руках, но и о формировании синдрома сдавления сосудисто-нервного пучка при выходе из грудной клетки. Проба с отведением согнутой в локте руки, поворотом головы в противоположные стороны и мониторированием кровотока с помощью ДС на артерии предплечья позволяет верифицировать такое состояние при исчезновении кровотока на высоте пробы.

Венозный тромбоз

У 50% больных с проксимальным тромбозом глубоких вен (ТГВ) при сканировании легких выявляется клинически бессимптомная ТЭЛА. В то же время у 70% больных с ТЭЛА с помощью чувствительных методов диагностики определяется ТГВ нижних конечностей

(ESC guidelines, 2008). ДС вен нижних конечностей показано кардиологическим больным при подозрении на (или наличии) ТЭЛА, поиске причин повышения давления в ЛА для исключения тромбоза в системе НПВ. При наличии тромбоза в просвете вены визуализируются структуры различной эхогенности (от гипоэхогенных до кальцинированных фрагментов); в режимах цветового картирования определяется дефект окрашивания, лоцируется монофазный кровоток; при компрессии датчиком вена не сжимается (частично или полностью). Современные УЗ аппараты позволяют визуализировать следующие виды тромбоза:

•подклапанный;

•пристеночный;

•окклюзирующий;

•реканализированный;

•флотирующий.

Возраст тромба с помощью ДС определить нельзя. Исходами окклюзирующего тромбоза могут быть:

•обтурация просвета вены;

•начальная реканализация (локальные участки пристеночного кровотока, до 10% просвета, стадия «мягкой» вены);

•частичная реканализация (восстановление кровотока в 10-50% просвета вены);

•полная реканализация (восстановление кровотока в 50-100% просвета вены).

Ультразвуковая структура и форма головки тромба, ее подвижность имеют важное значение в оценке эмбологенности (Гольдина И.М., 2011). Флотирующий тромбоз (рис. 6.51, см. цв. вклейку), традиционно считающийся эмболоопасносным, является таковым лишь в 55% случаев. Если соотношение диаметра вены и толщины (высоты) тромба приближается или равно 1, вследствие чего подвижность его низкая, то вероятность отрыва невелика; в то время как при небольшой толщине тромба в широкой вене происходит его более активная подвижность с высоким риском деформации и отрыва его головки. Наличие (или появление в процессе лечения) гипоэхогенной структуры головки тромба, гипоэхогенного ободка является предиктором ее возможной фрагментации. Неровные края тромба или ровная усеченная (скошенная) проксимальная граница тромба с большой вероятностью свидетельствует о состоявшемся отрыве головки тромба. При длине более 5 см в общей бедренной вене или наружной подвздошной вене проводят пликацию НПВ, тромбэктомию или имплантацию кавафильтра. УЗИ позволяет выявить правильность установки фильтра вдоль оси вены и относительно уровня почечных вен, наличие тромбоза в кава-фильтре и фильтриндуцированного тромбоза, а также состояние окружающих тканей (исключение гематомы). Необходимо проводить динамическое УЗ наблюдение за состоянием кавафильтра, особенно в случае выявления осложнений (асимметричность стояния, миграция, пристеночный тромбоз). При консервативном лечении флотирующего тромбоза ДС проводят через день до появления признаков стабилизации тромба (фиксации), далее - через 7 дней.

Ультразвуковая диагностика осложнений эндоваскулярных вмешательств

Осложнения после пункции артерии возникают в 0,2-8% случаев после диагностических процедур и до 8-10% после пластики КА. ДС позволяет выявить следующие варианты осложнений при бедренном и лучевом доступах:

•пульсирующая гематома (ложная аневризма);

•артериовенозное соустье;

•тромбоз вены (пристеночный или окклюзирующий);

•внутристеночная гематома;

•пристеночная гематома;

•расслоение стенки артерии/АСБ;

•тромбоз артерии.

При исследовании наиболее часто встречающегося осложнения - пульсирующей гематомы (рис. 6.52, см. цв. вклейку) - необходимо оценить следующие параметры:

•ее размеры;

•положение ее относительно артерии;

•диаметр соустья с артерией;

•кровоток в соустье;

•состояние артерии и прилегающей вены.

ДС эффективно используют для контроля за состоянием сосудов при:

•проведении мануальной компрессии;

•проведении механической компрессии;

•установке устройств для закрытия места пункции;

•хирургическом лечении осложнений;

•эндоваскулярном лечении осложнений (стентировании);

•внутриполостном (гематома) введении тромбина.

Возможности ультразвуковых методов исследования сосудов в оценке результатов терапевтического, хирургического и эндоваскулярного лечения

Отдаленные результаты сосудистых вмешательств могут быть улучшены при динамическом наблюдении за состоянием пациента с помощью ДС, поскольку этот неинвазивный метод выявляет ранние доклинические формы осложнений и позволяет своевременно применить корректирующие воздействия. Наиболее часто выполняемые вмешательства на артериях - каротидная эндатерэктомия (КЭАЭ, классическая и эверсионная), стентирование, шунтирование, протезирование. Вид артерии после КЭАЭ зависит от типа операции: при эверсионной КЭАЭ диаметр артерий не изменяется, тогда как при использовании заплаты в зоне классической операции диаметр артерии значительно увеличивается. ДС позволяет выявить следующие состояния в послеоперационном периоде (рис. 6.53, см. цв. вклейку):

•нормальная стенка (двухслойность стенки утрачена, в просвете артерии отсутствуют дополнительные структуры);

•расслоение стенки (в просвете артерии визуалируется тонкая линейная гиперэхогенная структура различной длины, иногда прослеживается ложный и истинный канал);

•миоинтимальная гиперплазия (чаще циркулярная структура средней и повышенной эхогенности высотой до 3 мм);

•окклюзия (в раннем послеоперационном периоде развивается за счет тромбоза в области дефектов хирургического генеза);

•рестеноз.

В протоколе ДС после КЭАЭ оценивают диаметр артерии, состояние стенки, наличие или отсутствие в просвете дополнительных структур в дистальной части и бифуркации общей сонной артерии, во внутренней сонной артерии. При отсутствии клинической симптоматики ДС рекомендуют проводить после вмешательства через 3, 6, 12 мес, далее - через 1 год; при появлении симптомов недостаточности кровообращения - немедленно и далее через 1 мес. После стентирования нормальная двухслойная картина сосудистой стенки отсутствует, в зоне стента визуализируются точечные/сетчатые структуры высокой эхогенности, плотно прилежащие к стенкам артерии, над которыми в просвете артерии дополнительные образования отсутствуют. Остаточный стеноз может составлять до 2030%. В СДСЧ могут присутствовать элементы турбулентности потока. ДС после стентирования позволяет выявить следующие варианты патологии (рис. 6.54, см. цв. вклейку):

•неверное позиционирование стента относительно границ поражения;

•не покрытие стентом пораженного атеросклерозом устья артерии;

•неполное расправление стента;

•деформация стента;

•стеноз или окклюзия в стенте.

При ДС после шунтирования артерий можно выявить нормальную картину (стеноз в зоне анастомозов и на протяжении не визуалируется, кровоток по шунту более 40 см/с, дистальный кровоток магистрального типа), стеноз различной степени выраженности, окклюзию или состояние низкого кровотока («low flow»). Стеноз аутовенозного шунта может быть обусловлен пристеночным тромбозом, стриктурой, деформацией створки клапанов. Повышение пиковой скорости кровотока более 125 см/с в зоне анастомоза свидетельствует о наличии стеноза. Важно оценить скорость кровотока в шунте; если она меньше 40 см/с в сочетании с признаками высокого периферического сопротивления в дистальном русле, то это свидетельствует о наличии low flow conduit. Это состояние ассоциировано с быстрым закрытием шунта и может быть следствием расположенного выше или ниже шунта атеросклеротического поражения высокой степени, наложения анастомоза с неосновной артерией или наличия артериовенозной фистулы. Изменения в зоне операции в течение первого года чаще обусловлены миоинтимальной гиперплазией, в дальнейшем основным патологическим процессом становится атеросклероз. Динамическое наблюдение за пациентами с помощью ДС после вмешательства на периферических артериях позволяет выявить стенозы высокой степени (70-80%), которые, как правило, бывают асимптомными. Необходимо сочетание ДС и измерения ЛИД. Повышение ЛИД более чем на 0,3 по сравнению с исходным значением

расценивают как хороший результат операции, менее чем на 0,1 - как неудовлетворительный результат. Рекомендовано проводить исследования через 1, 3, 6, 12 мес, далее - 1 раз в год при отсутствии клинических проявлений. При выявлении патологии исследование следует проводить 1 раз в месяц.

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов, ДБ.

Рыжкова)

Перфузионная сцинтиграфия миокарда ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПЕРФУЗИОННОЙ СЦИНТИГРАФИИ СЕРДЦА

•Диагностика ИБС.

•Дифференциальный диагноз загрудинных болей.

•Высокий риск ИБС без выраженной клинической симптоматики.

•ЭКГ-симптоматика коронарной ишемии в покое.

•Сомнительные результаты ЭКГ-нагрузочной пробы.

•Оценка степени тяжести ИБС.

•Выявление многососудистого поражения коронарного русла.

•Определение объема и топографии нарушений коронарной микроциркуляции.

•Оценка функционального состояния коллатералей.

•Визуализация включения индикатора в легкие.

•Определение стратегии лечения.

•Отбор пациентов для эндоваскулярного или хирургического лечения ИБС.

•Определение показаний для иссечения рубца после перенесенного ИМ.

•Обследование пациентов, отобранных для операции КШ или рентгенохирургического вмешательства.

•Прогноз результатов реваскуляризации.

•Оценка жизнеспособности участков ишемизированного миокарда.

•Дифференциальная диагностика между областью гибернированного миокарда и рубцовой тканью.

•Оценка результатов реперфузии.

•Оценка проходимости аортокоронарных шунтов.

•Определение эффективности ангиопластики.

•Мониторное наблюдение за эффектом тромболитической терапии.

•Сцинтиграфия покоя при остром ИМ и НС.

•Дифференциальная диагностика острого ИМ и НС.

•Оценка прогноза коронарной патологии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Относительное противопоказание для перфузионной сцинтиграфии миокарда - беременность. В таких случаях рекомендуют:

•выполнение другого диагностического теста, не связанного с лучевой нагрузкой;

•проведение радионуклидного исследования в более поздние сроки (после завершения беременности и лактации), если позволяет клиническое состояние пациентки;

•в случае невозможности переноса диагностической процедуры по медицинским показаниям необходимо минимизировать дозу РФП при выполнении исследования.

РАДИОФАРМПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПЕРФУЗИОННОЙ ГАММА-СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА

В настоящее время для перфузионной гамма-сцинтиграфии миокарда нашли применение два изотопа таллия - таллий-201 (201Tl) и таллий-199 (199Tl), а также комплексы 99п1Тсметилизобутил изонитрила (99тТс-МИБИ) и 99пТс-тетрофосмин.

Таллий-201 - источник рентгеновского излучения в энергетическом диапазоне 68-81 кэВ с суммарным выходом 94-98%. Обычно для выполнения исследования по протоколу «нагрузка-перераспределение» пациенту внутривенно вводят 74 МБк нуклида, при необходимости выявления жизнеспособного миокарда делают реинъекцию 37 МБк РФП в покое. Период физического полураспада 201Т1 составляет 73,1 ч, что существенно ограничивает использование данного изотопа для динамического наблюдения за больным, поскольку при этом сложно избежать превышения предельно допустимой радиационной нагрузки на тело и критические органы пациента.

Уменьшить лучевую нагрузку на больного в таких ситуациях можно, используя короткоживущий 199Т1 с периодом физического полураспада 7,4 ч. Указанный изотоп - источник рентгеновского излучения со средневзвешенным состоянием 72,5 кэВ (общий выход 108%) и гамма-квантов с энергией излучения 158-455,1 кэВ. Для получения четких сцинтиграфических изображений обычно используют 185 МБк нуклида.

Изотопы таллия перераспределяются в миокарде за счет относительно быстрого вымывания нуклида из интактных кардиомиоцитов и задержки элиминации РФП из ишемизированной зоны. Благодаря этому феномену с помощью однократной инъекции 201Т1 или 199Т1 на пике нагрузки с регистрацией ранних и отсроченных сцинтиграмм можно дифференцировать преходящие и стабильные дефекты перфузии (рис. 6.55, см. цв. вклейку).

Преходящие дефекты перфузии («замываются» на отсроченных сцинтифото) соответствуют областям транзиторной ишемии, а стабильные (визуализируются и на пике нагрузки, и в покое) характерны для ИМ или рубца, однако могут наблюдаться и в зонах гибернации или станнинга.

К сожалению, широкое использование перфузионной сцинтиграфии миокарда с изотопами таллия в клинической практике встречает ряд серьезных препятствий из-за недостаточно оптимальных спектральных характеристик излучения нуклидов, высокой стоимости их циклотронного производства, а также весьма значительной лучевой нагрузки на пациента при использовании 201Tl.

Комплексы технеция 99тТс-МИБИ и 99тТс-тетрофосмин накапливаются в кардиомиоцитах путем пассивной диффузии и не перераспределяются в миокарде, вследствие чего для дифференциальной диагностики ишемии и постинфарктного кардиосклероза при

обследовании пациентов приходится выполнять две инъекции: на пике нагрузочной пробы и в покое. Вместе с тем благодаря короткому периоду полураспада 99тТс (Т1/2=6 ч), идеальному спектру излучения, удобству использования и невысокой цене эти РФП завоевывают все большую популярность в мировой практике.

Основные перфузионные РФП для позитронной эмиссионной томографии:

•препараты на основе радионуклидов циклотронного производства:

-15О-вода (Т1/2=122 с);

-13N-аммоний (Т1/2=9,96 мин);

•индикаторы, содержащие изотопы генераторного способа получения:

-62Cu пирувалдегид-2-4Ы-тиосемикарбазон (62Cu-PTSM) (Т1/2=9,74 мин);

-82Rb-хлорид (Т1/2=75 с).

Главные преимущества использования перфузионной ПЭТ по сравнению с ОЭКТ - низкая экспозиционная доза облучения пациента, более высокая разрешающая способность метода, а также возможность количественной оценки миокардиального кровотока и коронарного резерва.

МЕТОДИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРФУЗИОННОЙ ГАММА-СЦИНТИГРАФИИ СЕРДЦА

Нагрузка повышает диагностическую ценность перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных ИБС, поскольку стенозирование венечного сосуда менее 85% не сопровождается в большинстве случаев снижением коронарного кровотока в условиях функционального покоя. Необходимо отметить, что и нагрузочное тестирование, как правило, не позволяет выявить ишемию миокарда у больных с наличием «гемодинамически незначимого» (менее 50% просвета) сужения КА, которое вообще практически не влияет на уровень максимально возможного кровотока в соответствующем бассейне.

В качестве функциональных стресс-тестов обычно используют:

•пробы с ФН на тредмиле или велоэргометре;

•фармакологические стресс-тесты с дипиридамолом, аденозином или добутамином.

Планарная перфузионная сцинтиграфия сердца уступает по информативности томографическому исследованию, и при ее выполнении могут возникать сложности с интерпретацией данных по причине проекционных наложений «свечения» миокарда и близлежащих органов. Однако выполнение исследований в трех стандартных проекциях: передней прямой (AN), левой передней косой (LAO-45°) и левой латеральной (LL) - позволяет, как правило, адекватно визуализировать все отделы миокарда ЛЖ.

При выполнении ОЭКТ пациент располагается на томографическом столе гамма-камеры, лежа на спине с закинутыми за голову обеими руками для предотвращения экранирования ими миокарда (при вращении детектора на 360°) или только левой рукой (при вращении на 180°). Причинами артефактов, а, следовательно, получения ложноположительных результатов могут стать смещение больного во время сцинтиграфии, а также присутствие структур, расположенных между миокардом и детектором гамма-камеры, - металлические пуговицы или предметы, расположенные в карманах, ткань молочной железы у женщин и диафрагма у лиц гиперстенического

телосложения. Для предотвращения экранирования сердца молочной железой исследования можно проводить в положении пациентки «лежа на животе». В этом случае качество изображения несколько снижается, однако за счет равномерного распределения экранирующей ткани уменьшается вероятность получения артефактов. Современные гибридные ОЭКТ/КТ системы позволяют выполнять коррекцию аттенюации излучения за счет использования данных КТ.

ЭКГ-синхронизированная перфузионная сцинтиграфия миокарда

Метод ЭКГ-синхронизированной перфузионной сцинтиграфии миокарда (ЭКГ-ПСМ) позволяет в рамках одного исследования с высокой воспроизводимостью получать информацию не только о состоянии микроциркуляции сердечной мышцы, но и о контрактильной способности ЛЖ. Отличием данного способа оценки сократимости миокарда от равновесной радионуклидной вентрикулографии является то, что в первом случае визуализируется «пропитанная» нуклидом сердечная мышца, а во втором - радиоактивный пул крови.

Диагностические возможности ЭКГ-ПСМ в оценке сократительной функции ЛЖ включают:

•определение КДО ЛЖ и КСО ЛЖ;

•определение ФВ ЛЖ;

•оценку подвижности сердечной стенки;

•выявление зон гипо-, акинеза и дискинеза;

•определение систоло-диастолического изменения толщины миокарда. Регистрацию гамма-излучения в процессе проведения ЭКГ-ПСМ производят методом

пошаговой ОЭКТ, которая синхронизирована с зубцом R сердечного цикла, при повороте детектора на 180-360°. В обычной практике для оценки систолической функции ЛЖ считают удовлетворительным 8-кадровую регистрацию за каждый сердечный цикл. Это позволяет получать качественное изображение при оптимальном времени сцинтиграфического исследования. Следует отметить, что 16-кадровая запись более точная в расчете показателей сократимости ЛЖ, но при этом время сканирования удлиняется. В процессе сбора информации для каждой проекции формируется усредненный (так называемый представительный сердечный цикл), из которого выделяют конечно-систолические и конечно-диастолические кадры. Конечносистолический кадр определяют как сцинтиграмму сердечного цикла с максимальным значением плотности гамма-излучения на 1 ячейку матрицы, и наоборот, на конечнодиастолическом кадре значение этого показателя будет минимальным.

Анализ и интерпретация результатов ЭКГ-ПСМ. Для полуколичественной оценки перфузии ЛЖ миокард условно разделяют на 17 сегментов, в каждом их которых определяют индекс нарушения перфузии по 5-балльной шкале, где:

•0 - нормальная перфузия >70% от зоны максимального накопления РФП;

•1 - сомнительное нарушение перфузии (69-50%);

•2 - умеренное нарушение перфузии (30-49%);

•3 - выраженное нарушение перфузии (10-29%);

•4 - аперфузия <10%.

В клинической практике используют сумму этих индексов в каждом сегменте:

•суммарный индекс нарушения перфузии на фоне нагрузочной пробы (Summed stress score - SSS);

•суммарный индекс нарушения перфузии в покое (Summed rest score - SRS);

•индекс стресс-индуцированного нарушения перфузии (Summed difference score - SDS): SDS = SSS - SRS.

Для количественной оценки сократительной функции ЛЖ при ЭКГ-ПСМ используют специальные программы. Большинство из этих программ основаны на алгоритме, с помощью которого сначала определяют расположение миокарда по уровню максимального счета на томосрезе, а затем очерчивают границы миокарда в конце систолы и диастолы. Расчет объемов ЛЖ производят путем умножения количества вокселов, находящихся в пределах полости ЛЖ, на размер каждого из них. Указанный расчет выполняют для конечно-диастолического и конечно-систолического кадров сердечного цикла. ФВ ЛЖ вычисляют по формуле:

ФВ = (КДО - КСО)/КДО × 100%.

Учитывая тот факт, что стресс-индуцированная дилатация полости ЛЖ является независимым предиктором коронарных катастроф, практически все специализированные кардиологические программы вычисляют соотношение размеров ЛЖ после нагрузочной пробы и в покое.

При вычислении объемов и ФВ ЛЖ следует помнить о том, что их полученные результаты могут зависеть от алгоритма определения границ миокарда, который используется в программном обеспечении, и размеров сердца. Так, для небольших ЛЖ характерны заниженные показатели объемов и завышенная ФВ. Учитывая тот факт, что разброс нормальных значений КДО и КСО ЛЖ весьма значителен, для оценки этих величин обычно используют показатели, нормализованные на ППТ.

Определение границы эндокарда позволяет провести оценку движения стенки левого желудочка (ДСЛЖ), или «Wall Motion». Этот показатель вычисляют как расстояние между границей эндокарда, определенной в конце диастолы и в конце систолы. Полуколичественно ДСЛЖ оценивают по 5-балльной шкале, где:

•0 - нормальное движение;

•1 - незначительное нарушение;

•2 - умеренное нарушение;

•3 - выраженное нарушение;

•4 - парадоксальное движение.

В процессе клинической интерпретации ДСЛЖ следует помнить о том, что даже у здоровых лиц амплитуда движений базальных отделов сердца меньше, чем верхушки, а экскурсия у перегородки меньше, чем у боковой стенки. Кроме того, у лиц с БЛНПГ и с установленным водителем ритма сердца может наблюдаться парадоксальное движение ЛЖ.

Другой показатель сократительной функции миокарда - систолическое утолщение миокарда (СУМ), или «Wall Thikening». Суть его расчета заключается в регистрации разницы значений плотности сцинтилляционного счета в миокарде на конечнодиастолическом и конечно-систолическом кадрах. Вполне понятно, что значение этой

разницы линейно связано с величиной утолщения миокардиальной стенки во время систолы.

Для полуколичественной оценки СУМ используют 4-балльную шкалу:

•0 - нормальное утолщение;

•1 - незначительное нарушение;

•2 - умеренное нарушение;

•3 - выраженное нарушение.

Для каждого из представленных выше показателей сформированы базы данных нормальных значений, используемых для сравнения с ними параметров конкретного пациента.

Как правило, нарушение ДСЛЖ сопровождается изменением СУМ. Однако в ряде случаев наблюдается несоответствие этих показателей. Так, например, у лиц, перенесших КШ, или у пациентов с признаками перегрузки ПЖ может отмечаться снижение ДСЛЖ в области перегородки при абсолютно нормальном СУМ.

В связи с этим для определения локальной контрактильной дисфункции необходим комплексный анализ ДСЛЖ и СУМ:

•нормальная сократимость определяется в тех случаях, когда ДСЛЖ и СУМ соответствуют норме;

•гипокинез - при снижении ДСЛЖ и/или СУМ;

•акинез - при отсутствии ДСЛЖ и СУМ;

•дискинез - при отсутствии СУМ и парадоксальном ДСЛЖ.

Одновременная оценка перфузии и контрактильной функции ЛЖ позволяет уменьшить число ложноположительных результатов сцинтиграфии, связанных с аттенюацией излучения в подлежащих тканях. В тех случаях, когда зона умеренной гипоперфузии совпадает с областью снижения ДСЛЖ и/или СУМ, можно уверенно говорить об истинно положительном результате ЭКГ-ПСМ. В то же время нормокинез не свидетельствует об отсутствии ишемии, поскольку регистрацию исследования выполняют спустя 30-60 мин после завершения нагрузочной пробы, когда контрактильная функция ЛЖ может уже восстановиться.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда может весьма эффективно использоваться и для прогнозирования кардиальных событий у пациентов с коронарной недостаточностью.

Выделяют следующие сцинтиграфические предикторы кардиальных событий у больных ИБС:

•повышенный захват таллия легкими;

•дилатация полости ЛЖ (в покое и/или на нагрузочной пробе);

•множественные дефекты перфузии;

•большой объем неперфузируемого миокарда;

•низкий процент аккумуляции РФП в дефектах перфузии;