6 курс / Кардиология / Шляхто_Е_Вред_Кардиология_Национальное_руководство_2019

Всоответствии с европейскими рекомендациями по диагностике и лечению ХСН у каждого больного с впервые возникшими симптомами ХСН следует проводить оценку как систолической, так и диастолической функции ЛЖ. Поскольку клинические признаки диастолической и систолической ХСН во многом схожи, решающую роль в оценке ДД ЛЖ приобрели визуализирующие методы диагностики.

Внастоящее время благодаря доступности, относительной дешевизне и обширности получаемой информации бесспорный лидер в оценке диастолической функции ЛЖ - допплеровская эхокардиография (допплер-ЭхоКГ).

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИИ

В положении больного на левом боку из апикального доступа необходимо получить четырехкамерное изображение сердца с хорошей визуализацией полости ЛЖ и максимальной экскурсией створок МК. Исследование проводят в импульсно-волновом режиме допплер-ЭхоКГ, при этом контрольный объем располагается параллельно потоку крови непосредственно за местом смыкания створок МК со стороны ЛЖ, где трансмитральный кровоток имеет максимальную скорость.

Для точного измерения времени ИВР ЛЖ используют постоянно-волновой режим допплер-ЭхоКГ, при этом контрольный объем располагается на границе выходного и приносящего трактов ЛЖ так, чтобы одновременно регистрировались потоки в выходном тракте ЛЖ и через МК. Такая регистрация потоков позволяет лучше регистрировать щелчки закрытия аортального и открытия митрального клапанов.

ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИИ

Оценка диастолической функции ЛЖ с помощью трансмитрального кровотока возможна лишь при СР с ЧСС 60-90 уд./мин и отсутствии умеренной и выраженной митральной или аортальной регургитации, а также МС.

ТРАНСМИТРАЛЬНЫЙ ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ СПЕКТР В НОРМЕ

Следует отметить, что допплеровские кривые демонстрируют только характер заполнения ЛЖ, который может варьировать под воздействием не только изменений собственно диастолических свойств ЛЖ, но и нагрузочных условий заполнения камер сердца, и, таким образом, лишь косвенно отражают особенности функционирования сердца в диастолу.

Для оценки диастолической функции ЛЖ в свое время предлагали множество параметров диастолического трансмитрального спектра (рис. 6.36).

Рис. 6.36. Трансмитральный диастолический спектр: Е - максимальная скорость раннего наполнения (пик Е); А - максимальная скорость систолы ЛП (пик А); ИВР - время изоволюмического расслабления; DTE - время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ В настоящее время с этой целью в основном используют следующие параметры:

•максимальная скорость кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (пик Е);

•максимальная скорость предсердной систолы (пик А);

•соотношение Е/А;

•время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (Dt, deceleration time);

•время ИВР ЛЖ;

Время замедления кровотока раннего диастолического наполнения (Dt) ЛЖ - временной интервал от момента достижения максимума скорости пика Е до момента пересечения нисходящего участка волны Е с нулевым уровнем (рис. 7.37). В случае, если пик А возникает прежде, чем пик Е достигнет изолинии и, таким образом, наслаивается на конечную часть пика Е, необходимо экстраполировать контур нисходящего колена пика Е до нулевого уровня.

Время ИВР ЛЖ может быть рассчитано от клика закрытия аортального клапана до клика открытия МК по данным постоянно-волновой допплерографии.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПАРАМЕТРОВ ТРАНСМИТРАЛЬНОГО КРОВОТОКА

Время изоволюмического расслабления ЛЖ.

Продолжительность ИВР - одна из главных характеристик скорости релаксации ЛЖ. Однако следует помнить о зависимости этого показателя и от нагрузочных условий. Так, при исходно одинаковой скорости релаксации продолжительность ИВР возрастает при повышении давления в аорте (за счет более раннего захлопывания створок аортального клапана) и уменьшается при возрастании давления в ЛП (раньше откроется МК).

Пик Е. Контур волны Е трансмитрального спектра отражает изменения градиента давлений между ЛП и ЛЖ в период раннего диастолического наполнения ЛЖ. Пиковая скорость Е в наибольшей степени зависит от уровня давления в ЛП в начале диастолы, скорости и степени релаксации ЛЖ. В связи с этим низкие значения скорости Е могут быть обусловлены как снижением давления в ЛП (например, при уменьшении венозного возврата к сердцу), так и ухудшением расслабления ЛЖ, приводящего к замедлению снижения давления в ЛЖ в раннюю диастолу. Наоборот, возрастание скорости Е может свидетельствовать как о повышении давления в предсердии, так и об ускорении процесса релаксации (например, под действием катехоламинов). Однако эта зависимость уменьшается при замедлении релаксации, низкой предсердной и желудочковой растяжимости и систолической дисфункции ЛЖ.

Время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (Dt). Под действием поступающей в полость крови давление в ЛЖ начинает повышаться, что приводит к снижению градиента давлений между ЛП и ЛЖ. Скорость снижения этого градиента определяется временем замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (Dt). Так, замедление миокардиальной релаксации (расслабления) приведет к недозаполнению полости ЛЖ в раннюю диастолу (из-за снижения раннего градиента давлений между ЛП и ЛЖ), что вследствие медленного возрастания давления в ЛЖ сопровождается удлинением интервала Dt. При увеличении жесткости миокарда, напротив, давление в полости ЛЖ быстро возрастает и Dt укорачивается.

Пик А. Примерно к середине диастолы происходит выравнивание давления в предсердии и желудочке (фаза диастазиса), и кровоток через МК практически отсутствует вплоть до систолы предсердий (пика А). Скорость и объем поступающей в ЛЖ крови определяются свойствами ЛП, преднагрузкой (его наполнения к моменту предсердного сокращения), жесткостью миокарда ЛЖ и частотой ритма.

ТИПЫ ТРАНСМИТРАЛЬНОГО СПЕКТРА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ДИАСТОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

В зависимости от тяжести диастолических нарушений выделяют следующие типы патологического трансмитрального диастолического спектра:

•спектр с замедленной релаксацией (нарушение расслабления) ЛЖ;

•псевдонормальный спектр;

•рестриктивный спектр.

Важно отметить, что тип трансмитрального спектра отражает лишь степень тяжести имеющихся диастолических нарушений, но не является специфичным для того или иного заболевания сердца.

Характер спектра может меняться как по мере прогрессирования диастолических нарушений, так и под действием лечения.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ТИПОВ ТРАНСМИТРАЛЬНОГО СПЕКТРА

Спектр с нарушенной релаксацией ЛЖ. Считают, что нарушения релаксации возникают уже на самых ранних стадиях большинства ССЗ, когда систолическая функция ЛЖ еще остается сохраненной, а имеющиеся незначительные диастолические нарушения не способны вызывать вторичных адаптивных изменений со стороны гемодинамики. Кроме того, данный спектр характерен для лиц пожилого возраста, у которых он является отражением всего лишь возрастных изменений миокарда, а не какого-либо патологического процесса.

В норме акцент заполнения ЛЖ приходится на фазу раннего заполнения: 70-90% КДО крови успевает «перетечь» в ЛЖ к моменту систолы предсердия, при этом сокращение ЛП имеет незначительное влияние на общее заполнение ЛЖ.

При замедлении расслабления ЛЖ кровь в раннюю диастолу поступает в желудочек в ограниченном объеме. Это приводит к скоплению избыточного количества крови в ЛП к моменту его систолы, что через механизм Франка-Старлинга увеличивает силу предсердного сокращения (величины пика А) за счет его дополнительного растяжения.

При нарушенной релаксации происходит замедление скорости падения давления в ЛЖ, что приводит к удлинению времени ИВР и уменьшению амплитуды пика E (рис. 6.37). Кроме того, уменьшение наполнения ЛЖ в раннюю диастолу приводит к более позднему выравниванию давлений в ЛП и ЛЖ (увеличение Dt), а акцент наполнения ЛЖ смещается на систолу предсердий (увеличение пика А). Однако за счет более энергичного сокращения предсердия (механизм Франка-Старлинга) общее диастолическое наполнение поддерживается на нормальном уровне без сопутствующего повышения венозного легочного давления.

Рис. 6.37. Типы трансмитрального диастолического спектра у здоровых лиц и у пациентов с диастолическими нарушениями разной степени тяжести: a - нормальный тип, б - нарушение релаксации, в - рестриктивный тип «Псевдонормальный» спектр. При прогрессировании заболевания наблюдается не

только дальнейшее ухудшение процессов расслабления, но и происходит снижение податливости стенок ЛЖ. В эту стадию механизм «предсердной подкачки» уже не в состоянии самостоятельно обеспечивать необходимое наполнение ЛЖ, и СВ может быть сохранен только за счет повышения легочного венозного давления. При этом включаются компенсаторные механизмы (веноконстрикция и задержка натрия), направленные на повышение давления в легочных венах и ЛП, что, в свою очередь, приводит к появлению признаков венозного застоя в легких. Повышенное давление в ЛП вызывает увеличение объема раннего диастолического наполнения, что в этой ситуации

приводит к «нормализации» трансмитрального градиента давления в раннюю диастолу - уменьшается время ИВР, а величина пика Е вновь возвращается к норме. За счет возросшей жесткости ЛЖ наблюдается более крутое повышение давления в его полости, что влечет за собой укорочение Dt. Кроме того, заметное повышение диастолического давления в ЛЖ к моменту предсердной систолы увеличивает постнагрузку на предсердие, что приводит к уменьшению значимости ЛП как «подкачки» - происходит снижение пика А.

Следовательно, при выраженных нарушениях диастолы и заметном увеличении давления в ЛП, несмотря на наличие выраженных нарушений расслабления ЛЖ, трансмитральный спектр может приобретать вид нормального - происходит его «псевдонормализация».

«Рестриктивный» спектр. Последующее увеличение жесткости ЛЖ сопровождается дальнейшим повышением давления в ЛП. В раннюю диастолу кровь попадает в ригидный ЛЖ, что сопровождается крутым подъемом давления. Это приводит к еще большему укорочению Dt. Помимо этого, со стороны малоподатливого ЛЖ резко возрастает сопротивление опорожнению предсердия в систолу, поэтому пик А значительно уменьшается или даже не определяется.

В отличие от спектра с нарушенным расслаблением или рестриктивного спектра, существуют значительные трудности в дифференциации нормального трансмитрального диастолического спектра от псевдонормального. Это связано с тем, что основные параметры трансмитрального кровотока тесно коррелируют с временной константой изоволюмического снижения давления только при нормальном давлении наполнения ЛЖ. При увеличении преднагрузки (повышении давления в ЛП) корреляция данных показателей ослабевает. Кроме того, показано, что уровень корреляции между показателями трансмитрального кровотока и КДД при сохраненной ФВ ЛЖ значительно ниже, что ограничивает возможности применения данного метода у данной категории пациентов.

ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ИСТИННО НОРМАЛЬНОГО ТРАНСМИТРАЛЬНОГО ДИАСТОЛИЧЕСКОГО СПЕКТРА ОТ «ПСЕВДОНОРМАЛЬНОГО»

«Нормальная» форма трансмитрального спектра может указывать как на отсутствие каких-либо диастолических нарушений (в случае истинно нормального спектра), так и на значительно выраженную миокардиальную патологию (в случае «псевдонормализации»). Выявление псевдонормального спектра трансмитрального кровотока имеет важное клиническое значение, так как указывает на необходимость медикаментозной коррекции. Однако существуют определенные трудности в дифференциации нормального трансмитрального диастолического спектра от «псевдонормального».

Естественно, наличие клинических признаков значимой дисфункции ЛЖ с большей вероятностью свидетельствует о повышении давления наполнения ЛЖ, чем об отсутствии диастолических нарушений. Однако далеко не всегда удается лишь на основании клинической картины разграничить эти два спектра друг от друга. В настоящее время существует несколько способов, позволяющих производить подобную дифференциацию.

Анализ венозного легочного спектра

Спектр левого венозного потока можно получить, располагая контрольный объем на 1-2 см проксимальнее места впадения правой верхней легочной вены в ЛП. При

трансторакальной ЭхоКГ приемлемый для анализа спектр удается получить примерно в 90% случаев. В норме легочный спектр состоит из систолического и диастолического антеградных и диастолического ретроградного скоростных потоков (рис. 6.38). Последний возникает при предсердном сокращении (волна А), когда кровь перемещается как в полость ЛЖ, так и забрасывается обратно в легочные вены и регистрируется одновременно с пиком А трансмитрального кровотока.

От уровня постнагрузки ЛП (степени податливости ЛЖ) зависит, в каком направлении будет перемещаться кровь в систолу предсердий.

При существенном возрастании давления в ЛЖ к моменту систолы ЛП, наблюдающемуся при «псевдонормализации», начинает преобладать ретроградный ток крови в систему легочных вен, что приведет к укорочению волны А трансмитрального спектра и увеличению скорости и продолжительности волны А венозного легочного спектра (см. рис. 6.38). Так, выявление максимальной скорости легочной (ретроградной) волны А >35 см/с и превышение продолжительности волны А митрального спектра указывают на существенное повышение жесткости ЛЖ и, таким образом, позволяют распознать «псевдонормализацию». Установлено, что, если разница по продолжительности превышает 30 мс, кДД окажется более 15 мм рт.ст. Кроме того, анализ антеградных компонентов легочного венозного спектра также позволяет судить о наличии или отсутствии «псевдонормализации».

Рис. 6.38. Динамика трансмитрального и легочного венозного спектров по мере прогрессирования диастолических нарушений. Условные обозначения: ИВР - время изоволюмического расслабления; PVS - систолический антеградный поток спектра легочных вен; PVD - диастолический антеградный поток спектра легочных вен; PVa - диастолический ретроградный поток спектра легочных вен

Систолический антеградный поток (S) совпадает по времени с сокращением ЛЖ. Его скорость и объем изменяются прямо пропорционально СВ. Систолический поток крови в легочных венах может быть двухфазным, выраженность систолического потока уменьшается при наличии митральной регургитации.

Диастолический антеградный поток (D) совпадает по времени с ранним диастолическим наполнением ЛЖ, однако пиковая скорость кровотока в легочных венах регистрируется немного позднее, чем пик Е трансмитрального спектра. При повышении жесткости миокарда (и сопутствующем повышении давления в полости ЛП) акцент заполнения предсердия смещается на период ранней диастолы, что на кривой легочного потока

отражается снижением скорости систолической волны S и повышением скорости антеградной диастолической волны D.

Критерии «псевдонормализации»:

•максимальная скорость антеградной диастолической волны >60 см/с;

•соотношение пиков систолического и диастолического антеградных потоков <1.

Однако следует заметить, что при наличии сохраненной систолической функции ЛЖ не всегда будет наблюдаться снижение скорости систолической антеградной волны. Это обстоятельство снижает чувствительность данных критериев до 60%.

Проба Вальсальвы

В норме снижение венозного возврата к сердцу (что наблюдается во время фазы напряжения пробы Вальсальвы) приводит к уменьшению амплитуды как волны Е, так и волны А трансмитрального спектра, и, таким образом, соотношение Е/А останется практически неизменным. Однако диастолическая дисфункция (ДД) на стадии «псевдонормализации» трансмитрального спектра проявляется помимо повышения жесткости миокарда ЛЖ и выраженными нарушениями релаксации ЛЖ. В связи с этим снижение повышенного давления в ЛП на фоне уменьшения возврата к сердцу приведет к снижению раннего диастолического градиента давлений между ЛП и ЛЖ, что создаст предпосылки для демаскировки имеющихся нарушений релаксации: будет наблюдаться выраженное снижение пика Е при отсутствии уменьшения амплитуды волны А с соответствующим уменьшением соотношения Е/А.

Динамика внутрижелудочкового диастолического потока

У здоровых лиц смещение контрольного объема на 2-3 см от края створок МК внутрь полости ЛЖ по направлению к верхушке не вызывает значимых изменений амплитуды пика Е, однако при выраженной ДД ЛЖ наблюдается немедленное снижение скорости раннего диастолического наполнения (пик Е).

М-модальный цветовой допплер также используют для оценки динамики внутрижелудочкового диастолического потока (рис. 6.39, см. цв. вклейку). Так, у пациентов с нарушенной релаксацией ЛЖ наклон раннего диастолического потока (Vp) будет более пологим по сравнению с нормой (Vp >45 см/с). Кроме того, в случае нарушенного расслабления временной интервал между достижением максимума волны Е у края створок МК и на верхушке сердца окажется увеличенным. Эти признаки сохраняются и при «псевдонормализации» трансмитрального спектра.

Существующие ограничения при использовании показателей трансмитрального кровотока для оценки диастолической функции ЛЖ часто требуют дополнительного проведения тканевой допплерографии (ТДГ). В отличие от трансмитрального кровотока, диастолические показатели ТДГ в области фиброзного кольца МК меньше зависят от ЧСС, САД, ФВ и обратно коррелируют с временной константой релаксации ЛЖ.

С внедрением в практику ТДГ появились новые интегральные показатели оценки диастолической функции ЛЖ. Так, для оценки давления наполнения ЛЖ предложено использовать отношение трансмитрального пика раннего наполнения к скорости митрального кольца (Е/е') в режиме импульсно-волновой ТДГ. Пиковая скорость Е ТМК зависит от давления в ЛП, процессов релаксации ЛЖ и возраста, а е' ТДГ - в основном от

процессов релаксации ЛЖ и возраста. Таким образом, показатель Е/е' в большей степени отражает давление наполнения ЛЖ.

Принимая во внимание сложности интерпретации параметров трансмитрального кровотока, в настоящее время для оценки диастолической функции ЛЖ рабочей группой Американской и Европейской ассоциаций специалистов эхокардиографии разработаны алгоритмы в зависимости от величины ФВ ЛЖ [4]. Так, у больных с нормальной ФВ ЛЖ рекомендуют использование комбинированного показателя Е/е' (рис. 6.40).

Рис. 6.40. Алгоритм оценки диастолической функции при нормальной фракции выброса левого желудочка. ИОЛП - индекс объёма левого предсердия. СДАА - систолическое давление лёгочной артерии

Соотношение Е/е' ≤8 позволяет выявить пациентов с нормальным давлением наполнения, в то время как среднее Е/е' ≥13 или Е/е'≥12 в области боковой стенки, а также Е/е'≥15 в области МЖП свидетельствуют об увеличении давления наполнения ЛЖ.

Если 8< Е/е' <13, необходимы другие измерения. Например, продолжительность Ar-Α ≥30 мс, изменение соотношения Е/А при пробе Вальсальвы >0,5, отношение ВИР/продолжительность Е-е' <2, систолическое давление в ЛА >35 мм. рт.ст (при отсутствии заболеваний легких), увеличение индексированного объема ЛП >34 мл/м2 - все эти параметры свидетельствуют об увеличении давления наполнения ЛЖ. Наличие более двух признаков повышает достоверность заключения.

ОЦЕНКА ДАВЛЕНИЯ НАПОЛНЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ СО СНИЖЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА

Для оценки давления наполнения ЛЖ для этой категории больных может быть использован трансмитральный кровоток, при этом увеличение ЛП не может служить окончательным параметром в решении этого вопроса (рис. 6.41).

Рис. 6.41. Алгоритм оценки диастолической функции при низкой фракции выброса левого желудочка

Более того, изменение профиля трансмитрального кровотока может быть использовано для отслеживания динамики давления наполнения в ответ на медикаментозную терапию. У пациентов с нарушением релаксации и снижением скорости пика Е менее 50 см/с обычно отмечается нормальное давление наполнения ЛЖ. При рестриктивном типе наполнения повышается среднее давление в ЛП. У пациентов с отношением 1≤ Е/А <2 рекомендовано использование дополнительных допплеровских параметров. Параметры повышенного давления наполнения:

•изменение соотношения Е/А при пробе Вальсальвы >0,5;

•соотношение S/D в легочных венах <1;

•продолжительность Ar-A >30 мс;

•Е/Vp ≥2,5;

•Е/е' (с усреднением Ет) ≥15;

•ВИР/продолжительность Е-е' <2;

•систолическое давление в ЛА≥35 мм рт.ст.

Параметры нормального давления наполнения:

•изменение соотношения Е/А при пробе Вальсальвы <0,5;

•соотношение S/D в легочных венах >1;

•продолжительность Ar-A <30 мс;

•Е/Vp <1,4;

•Е/е' (с усреднением е') <8;

•ВИР/продолжительность Е-е' >2;

•систолическое давление в ЛА <30 мм. рт.ст.

У пациентов с псевдонормальным типом наполнения основывать заключение предпочтительно более чем на двух допплерографических параметрах, отдавая предпочтение технически более качественным сигналам. У этих пациентов часто происходит некоторая дилатация ЛП, даже при наличии нормального давления наполнения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ C УЧЕТОМ РЕКОМЕНДАЦИЙ ЕВРОПЕЙСКОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ (2009)

Классификация диастолической дисфункции (ДД) (рис. 6.42):

•I степень - незначительная (нарушение релаксации);

•II степень - умеренная (псевдонормальный тип наполнения);

•III степень - тяжелая (рестриктивный тип наполнения).

Тяжесть диастолических нарушений ЛЖ - важный предиктор общей смертности. Известно, что у бессимптомных пациентов с I степенью ДД имеет место пятикратное увеличение 3-5-летней смертности по сравнению с пациентами с нормальной диастолической функцией. При оценке тяжести ДД ЛЖ следует принимать во внимание возраст пациента и ЧСС (пик Е, отношение Е/А и e' снижаются при увеличении ЧСС). Особенно следует быть осторожным в утверждении наличия I степени ДД у пожилых людей без ССЗ в анамнезе. В связи с тем, что в большинстве случаев у пациентов старше 60 лет без ССЗ отношение Е/А <1 и DtE >200 мс, эти значения при отсутствии таких индикаторов ССЗ, как ГЛЖ, можно считать нормальными для данного возраста.

Рис. 6.42. Алгоритм оценки степени диастолической дисфункции левого желудочка

• У пациентов с незначительной ДД (I степени) отношение трансмитрального Е/А <0,8, DtE >200 мс, ВИР ≥100 мс, при оценке кровотока на легочных венах наблюдается преобладание систолического потока (S > D), e' фиброзного кольца <8 см/с, а отношение септального и латерального Е/e' <8. У таких пациентов имеется сниженный диастолический резерв, который может быть выявлен с помощью нагрузочных проб. Однако снижение трансмитрального отношения Е/А при наличии нормальных скоростей ТДГ фиброзных колец может наблюдаться у пациентов со сниженным ОЦК; таким образом, отношение Е/А <0,8 не может во всех случаях свидетельствовать о ДД. В большинстве случаев при отношении Е/А <0,8 среднее давление в ЛП не повышено, за