6 курс / Кардиология / Шляхто_Е_Вред_Кардиология_Национальное_руководство_2019
.pdfНа смену терминам «проникающий, транстуральный инфаркт» пришел термин «инфаркт миокарда с зубцом Q». Патологическим считается любой зубец Q в отведениях V2-
V3 >0,02 с или зубец QS в этих отведениях, зубец Q >0,03 c и >0,1 мВ (1 мм глубиной) либо QS в отведениях I, II, aVL, aVF или V4-V6 в двух любых смежных отведениях.
Кроме того, проявлением некроза миокарда может быть признано наличие зубца R >0,04 c в отведениях V1-V2 и R/S >1 c конкордантным положительным зубцом T [2].
Диагностика инфаркта при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса во многих случаях невозможна. Между тем на инфаркт могут указывать повышение
сегмента ST >0,1 мВ (1 мм) в отведениях с положительным комплексом QRS и депрессия сегмента ST >0,1 мВ (1 мм) в отведениях V1-V3 - в отведениях с доминирующим
зубцом S (высокоспецифичный признак), а также повышение сегмента ST >0,5 мВ (5 мм) в отведениях с отрицательным комплексом QRS.
Инфаркты миокарда без зубца Q могут проявляться депрессией или элевацией сегмента ST, появлением отрицательных зубцов T c последующей динамикой - постепенным возвращением сегмента ST к изолинии, углублением, а затем повышением зубцов T в самые различные сроки, обусловленные характером поражения коронарного
русла, выраженностью миокардиального повреждения, выбранной лечебной тактикой. В ряде случаев ИМ не сопровождается динамическими изменениями ЭКГ, особенно при изначально измененной ЭКГ.
Часто после разрешения ишемического эпизода в отведениях V2, V3, V4, иногда V5 в зоне предшествующей элевации сегмента ST регистрируют глубокие отрицательные
зубцы T (более 5 мм), которые остаются отрицательными в течение длительного времени. Нередко при этом выявляют значительное удлинение интервала Q-T. Эти изменения очень напоминают ЭКГ при внутричерепном кровоизлиянии и асимметричной гипертрофии ЛЖ (ГКМП). Указанные изменения характерны для выраженной проксимальной обструкции левой передней нисходящей КА с коллатеральным кровотоком.
В настоящее время приняты следующие локализации ИМ , которые обычно устанавливают по отведениям с элевацией сегмента ST и патологическими зубцами Q:
•передний ИМ (I, II, aVL, V1-V4);
•нижний ИМ (II, III, aVF);
•задний ИМ (реципрокные изменения в отведениях V1-V3, дополнительные V7-V9);
•боковой ИМ (I, aVL - не всегда, V5-V6);
•передне-перегородочный ИМ (I, aVL, V1-V3);
•распространенный передний ИМ (I, II, aVL, V1-V6);
•ИМ с наличием БЛНПН (иногда депрессия сегмента ST в правых и элевация в левых грудных отведениях);
•ИМ ПЖ (V3R и V4R и V1).
В большинстве случаев на противоположной стенке выявляют дискордантные изменения (депрессия сегмента ST). Различные локализации могут сочетаться.
Раннее восстановление коронарного кровотока влияет на классическое течение ИМ в том случае, когда он все же развивается; в частности, меняются признаки и сроки острой, подострой и рубцовой стадий, поэтому чаще используют термины «острый», «недавний»,
«старый», «неопределенной давности», а также «развивающийся» [4]. Несомненно, терминология ЭКГ стадий ИМ нуждается в обсуждении и унификации (рис. 6.16).
Учитывая важность правильной оперативной оценки ЭКГ при подозрении на острую ишемию/инфаркт, следует иметь в виду, что помимо острой ишемии повышение или депрессия сегмента ST и патология зубца Т могут быть обусловлены:
•изменениями вторичного характера при гипертрофии миокарда, острой перегрузке желудочков, нарушениях внутрижелудочковой проводимости (рис. 6.7, 6.9-6.13);
•влиянием препаратов, например сердечных гликозидов (рис. 6.17);
•электролитными нарушениями, например гипокалиемией (рис. 6.18);
•изменениями воспалительного или дисметаболического генеза;
•перикардитом (рис. 6.19);
•синдромом ранней реполяризации (рис. 6.20) и др.
Следует учесть опубликованные критерии, позволяющие дифференцировать эти отклонения сегмента ST от связанных с острой ишемией [9].
Рис. 6.17. Изменения ЭКГ, обусловленные сердечными гликозидами: а - признаки влияния сердечных гликозидов; б - интоксикация сердечными гликозидами: брадисистолическая форма фибрилляции предсердий, полиформная и парная желудочковая экстрасистолия
Рис. 6.18. Изменения ЭКГ при электролитных нарушениях: а - норма; б - гипокалиемия; в - гиперкалиемия; г - гипокальциемия; д - гипокальциемия в сочетании с гипокалиемией
Рис. 6.19. Изменения ЭКГ при перикардите
Рис. 6.20. Синдром ранней реполяризации Последовательность анализа электрокардиограммы
Перед началом анализа ЭКГ следует убедиться в удовлетворительном качестве записи, отсутствии значительных помех, оценить амплитуду калибровочного сигнала и скорость записи.
•Определить водитель ритма.
•Оценить правильность ритма.
•Определить число сокращений предсердий и желудочков.
•Оценить длительность зубца Р, интервала PQ, комплекса QRS и электрической систолы QT.
•Определить положение ЭОС - угол α.
•Описать элементы ЭКГ по порядку от зубца Р до зубцов Т и U.
•Сформулировать ЭКГ-диагноз.
•Сравнить ЭКГ с предыдущими и оценить динамику.
Список литературы
1.Einthoven W. Galvanometrische registratie van het menschelijk electro cardiogram // In: Herinneringsbundel professor S.S. Rosenstein. - Leiden, Netherlands: Eduard Ijdo, 1902. - P. 101-106.
2.Third Universal Definition of Myocardial Infarction // European Heart Journal. - 2012. - doi:10.1093/eurheartj/ ehs184.
3.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // European Heart Journal. - 2012. - doi:10.1093/ eurheartj/ehs215.
4.Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram// Journal of the American College of Cardiology. - Vol. 49. - N10.- 2007.
5.Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. - М.: МИА, 2012.
6.Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. - М.: МЕДпресс-информ, 2007.
7.Болезни сердца по Браунвальду: Руководство по сердечно-сосудистой медицине / Под ред. Питера Либби, Роберта О. Боноу, Дугласа Л. Манна, Дугласа П. Зайпса: Пер с англ под ред. Р.Г. Гегамова. - М.: Elsevier, 2010.
8.Болезни сердца и сосудов: Руководство Европейского общества кардиологов / Под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика И. Серруиса; Пер. с англ. под ред. Е.В. Шляхто. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.- 1480 с.
9.Surawicz B, Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical practice. - 5th edition. - Philadelphia, PA: WB Saunders, 2001.
10.Bayes de Luna A., Wagner G., Birnbaum Y. et al. For the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. A new terminology for left ventricular walls and location of myocardial infarcts that present Q wave based on the standard of cardiac magnetic resonance imaging: a statement for healthcare professionals from a committee appointed by the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography // Circulation. - 2006. - N
114.- P. 1755-1760.
ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (Т.В. Трешкур,
В.М. Тихоненко)
Впервые результаты применения мониторирования ЭКГ в условиях повседневной жизни были опубликованы в 1961 г. [1]. Сфера применения метода, предложенного американским биофизиком Норманном Холтером, - выявление и диагностика аритмических событий, а также ишемических изменений на ЭКГ с целью подтверждения диагноза ИБС. С тех пор такое мониторирование называют холтеровским (ХМ) по имени его автора - Н. Холтера. За полвека метод ХМ претерпел значительные изменения и сейчас представляет целое семейство технологий, отличающихся длительностью, числом регистрируемых отведений, включением дополнительных способов обработки ЭКГ, регистрацией других функций. Клинические возможности разных вариантов мониторирования также значительно отличаются, и для достижения оптимального результата они должны применяться по показаниям. Рассмотрим эти варианты и показания к их использованию.
«Классическое» холтеровское мониторирование
Современные мониторы, оснащенные записью ЭКГ в 12-ти общепринятых отведениях и регистрацией сигнала в течение суток, используют для выявления нарушений ритма/проводимости и подтверждения диагноза ИБС. Анализ холтеровской записи в 12ти отведениях особенно востребован при планировании хирургического лечения нарушений ритма вследствие более корректной оценки политопности аритмий. Кроме того, он незаменим для повышения чувствительности в выявлении ишемических изменений ЭКГ, оценки их локализации и распространенности [2]. В ряде случаев ХМ имеет преимущества перед нагрузочным тестированием у пациентов с ИБС и может быть показанием I класса. К таким случаям можно отнести ситуации, когда больным противопоказаны нагрузочные пробы. Это прежде всего больные с нестабильным течением ИБС, включая впервые возникшую и раннюю постинфарктную стенокардию, больные с вазоспастической стенокардией, а также лица с подозрением на безболевую ишемию миокарда. С помощью ХМ возможна объективизация колебаний толерантности к нагрузкам и подтверждение диагноза «стенокардии с вариабельным порогом ишемии»
[3; 4].
Проведение ХМ показано (IIA класс) больным СД и подозрением на ИБС, больным с жалобами на боль в области сердца при аортальных пороках сердца, а также пожилым пациентам в связи с тем, что нагрузочный тест часто оказывается неинформативным изза низкой толерантности к нагрузкам.
В настоящее время при «расшифровке» холтеровской записи широко применяют дополнительные методы анализа для получения важной информации, полезной для оценки прогноза при ИБС, выявления «электрической нестабильности миокарда», диагностики диабетической нейропатии. Для этой цели используют следующие методики.
•Сигнал-усредненную ЭКГ с выявлением поздних потенциалов желудочков и предсердий, «фрагментации» комплекса QRS, позволяющую оценить нерегулярность проведения как характеристику аритмогенной готовности миокарда [5]. Обнаружение этих низкоамплитудных (5-20 мкВ) и высокочастотных (40-250 Гц) потенциалов требует записи ЭКГ с частотой квантования не менее 1000 Гц, что позволяют не все холтеровские мониторы.
•Вариабельность и турбулентность сердечного ритма, позволяющие оценить наличие
«ригидности» ритма как показателя плохого прогноза при ИБС [6]. Первая методика
определяет разброс синусовых R-R-интервалов без аритмий, вторая - влияние желудочковых аритмий на СР.
• Вариабельность, дисперсию зубца Т и микроальтернацию зубца Т применяют как для оценки прогноза, так и аритмогенной готовности миокарда [7]. Удлинение Q-T- интервала, большой разброс его длительности в разных отведениях (дисперсия) или наличие колебаний формы Т-зубца от комплекса к комплексу (альтернация) - важные прогностические признаки с высоким уровнем доказательности (А) [8]. Многосуточное холтеровское мониторирование электрокардиограммы
Проводят обычно в течение 3-7 дней, а в необходимых случаях - до месяца [9]. С помощью малогабаритного, необременительного для пациента прибора регистрируется 2-3 отведения ЭКГ (рис. 6.21). Поскольку многосуточное ХМ достаточно трудоемко, его применяют по четким показаниям:
•диагностика редких приступов сердцебиений, обморочных или предобморочных состояний (при частоте от нескольких раз в неделю до 1 раза в месяц);
•высокий риск развития жизнеугрожающих сердечных аритмий/нарушений проводимости при таких заболеваниях, как врожденный синдром удлиненного интервала Q-T, синдром короткого интервала Q-T, синдром Бругада, СССУ и бинодальной слабости, первичная ЛГ, ДКМП и ГКМП;
•решение вопроса об имплантации искусственного водителя ритма, кардиовертерадефибриллятора (ИКД);
•дифференцирование редко возникающих болей, подозрительных на стенокардию покоя (рис. 6.22, см. цв. вклейку).
Рис. 6.21. Современный недельный холтеровский монитор
По сравнению с «регистраторами событий», записывающими ЭКГ только во время клинически значимых симптомов, при многосуточном мониторировании врач может
оценить провоцирующие моменты, на фоне которых появляются нарушения, как они проходят, а кроме того, выявить не только клинически значимые нарушения, но и те, которые пациент не ощущает.
Запись двигательной активности пациента и положения тела в пространстве сейчас есть во многих холтеровских мониторах. С ее помощью можно рассчитать число шагов при тесте 6-минутной ходьбы, высоту при подъеме по лестнице и наличие нагрузок при развитии приступа. Автоматическое получение этой информации особенно актуально при многосуточном мониторировании. Так, в ситуации, когда пациент может забыть записать событие в дневник, врач будет знать о его физической активности.
Бифункциональное (комбинированное) мониторирование электрокардиограммы и артериального давления
Используют как для оценки аритмий и ишемии миокарда у больных с АГ, так и при контроле назначения и антиангинальных и антиаритмических препаратов (ААП), многие из которых влияют на уровень АД. Помимо выявления АГ или гипотензии, сопоставление ЭКГ и АД позволяет оценить влияние ишемии миокарда или пароксизмальной тахикардии на АД, рассчитать индекс Робинсона при возникновении приступа стенокардии. Метод широко распространен, однако еще более его широкому применению мешает некоторое неудобство для пациента в виде частого накачивания давления в манжете, особенно при АГ. Мониторы ЭКГ и АД, использующие два метода измерения - метод Короткова и осциллометрический, делают измерения более помехоустойчивыми и позволяют зарегистрировать АД в условиях свободного поведения пациента [10]. Еще одна особенность современных мониторов ЭКГ и АД - запись давления в манжете и тонов Короткова при измерении АД, что позволяет верифицировать любое измерение и дает врачу возможность делать диагностические выводы не только по средним величинам, но и по одному измерению (например, при обмороке, ФН). Комбинированное мониторирование позволяет выявить «гипертензию белого халата», ночную гипертензию, оценить циркадный ритм давления. Мониторирование АД показано при АГ, резистентной к терапии, при большой лабильности АД, при подозрении на «скрытую» АГ. При назначении антигипертензивной терапии мониторирование помогает не только определить ее эффективность, но и оценить влияние на циркадный ритм (не должен искажаться) и вариабельность АД. Распространенная точка зрения, что мониторирование АД необходимо всем пациентам с АГ, особенно в сочетании с ИБС и/или нарушениями ритма сердца, вполне оправдана.
Комбинированное мониторирование электрокардиограммы и дыхания (кардиореспираторное)
Проводят с помощью приборов, записывающих ЭКГ в 3-х или 12-ти отведениях и сигналы дыхания, среди которых обязательными являются спирограмма, пневмограмма, запись храпа и пульсоксиметрия с оценкой содержания оксигемоглобина. Метод применяют в основном для диагностики синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС), хотя он весьма эффективен и для оценки «периодического дыхания» при нарушениях мозгового кровообращения, для выявления гипоксемии при тяжелой СН. Регистрация вышеперечисленных параметров позволяет не только обнаружить эпизоды апноэ, но и определить их генез (обструктивный или центральный) и степень тяжести. Показано, что кардиореспираторное мониторирование позволяет оценить связь апноэ с подъемом АД и нарушениями ритма сердца, являясь, собственно, верифицирующим методом при диагностике СОАГС [11]. Высокая потребность в кардиореспираторном