6 курс / Кардиология / Соединительнотканная_ДИСПЛАЗИЯ_митрального_клапана

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

новного вещества и незначительной воспалительной реакции» (MathryJ., et. al., 1976).

По Guthrie Н. и Edwards V. (1976), митральный клапан состоит из двух слоев: фиброзного и губчатого (спонгиозного). Фиброзная ткань, включающая покрытие из плотного коллагена, образует ос­ нование, поддерживающее створку и продолжающееся в фиброзный компонент атриовентрикулярного кольца. При большинстве болез­ ней клапанного аппарата сердца губчатое вещество частично или полностью замещается фиброзной тканью, тогда как при пролапсе митрального клапана спонгиозный слой, содержащий кислые мукополисахариды, является основой пролиферации. Этим можно объяс­ нить увеличение количества кислых мукополисахаридов в «висящей» («болтающейся») створке митрального клапана (Roberts J., 1973,1976). «Вторжение» губчатого вещества в фиброзный слой клапана обус­ ловливает слабость его поддерживающих структур.

В 1980 году Rippe J. et. al. исследовали 499 хирургически выде­ ленных клапанов на предмет выявления миксоматозной дегенера­ ции. В 36 случаях обнаружена миксоматозная дегенерация как ос­ новная патология, причем 14 клапанов имели значительную миксоматозную дегенерацию вплоть до фиброза, которую авторы опреде­ лили как «первичную миксоматозную дегенерацию».

Алексеева Л. А. с соавт. (1986) провела клинико-морфологичес- кие сопоставления при дисплазии митрального клапана, осложнен­ ной митральной недостаточностью. У 22 больных в возрасте от 7 до 59 лет с осложненной митральной недостаточностью при морфоло­ гическом исследовании удаленных створок обнаружены изменения, характерные для нарушения формирования соединительной ткани клапанного аппарата. Визуально установлена их неравномерная толщина, участки студневидной консистенции перемежаются с рез­ ким истончением, краевым фиброзом створок. Выраженность скле­ ротических и миксоматозных изменений в отдельных клапанах была различной, однако гистологическая картина во всех изученных кла­ панах оказалась идентичной. Хорды митрального клапана имели раз­ личную толщину и консистенцию. Степень увеличения левых отде­ лов сердца, по данным рентгенологического и эхокардиографического исследований, зависела от выраженности регургитации. В срок не более 3 лет размер сердца увеличен неоднозначно. Однако при

ГЛАВА 4. Соединительнотканная дисплазия митрального клапана

эхокардиографическом исследовании отмечено достоверное увели­ чение размеров левого предсердия, что в сочетании со специфичес­ кими эхокардиографическими признаками нарушения движения створок (пролабированием) и особенностями их структурных изме­ нений (миксоматозной дегенерацией) позволяет до операции диаг­ ностировать соединительнотканную дисплазию митрального клапа­ на. Трудности дифференциальной диагностики возникают при зна­ чительном увеличении левых отделов сердца, легочной гипертензии. Как правило, эти изменения отмечались лишь в случаях с выражен­ ной и длительной регургитацией (более 7 лет). В итоге авторы пред­ лагают для обозначения выявленных нарушений формирования со­ единительной ткани створок митрального клапана термин «диспла­ зия митрального клапана», так как используемые в литературе тер­ мины «миксоматозная трансформация», «миксоматозная дегенера­ ция» не содержат информации о патогенезе и нарушениях форми­ рования соединительной ткани клапана в целом, а характеризуют лишь изменения основного вещества. Термин «пролапс митрально­ го клапана» означает особенность движения створок, которая в на­ блюдениях исследователей встречалась лишь у 50% больных.

Несомненно, утверждения авторов являются «новаторскими», нужно накапливать материал, чтобы их обосновать с позиций дока­ зательной медицины (Хариас С. Ш.,1986).

В работах Joy I. et al. (1989) и Glesby М. J. et al. (1989) описаны клинические и патоморфологические проявления миксоматозно из­ мененного митрального клапана во взаимосвязи с фенотипическими признаками соединительнотканной дисплазии. Выявлено, что при макроскопическом исследовании миксоматозно измененные створки выглядят значительно утолщенными, а при гистологичес­ ком — отмечается диффузное повреждение фиброзного слоя, исчез­ новение коллагеновых фибрилл и хаотическое расположение фиб­ рилл эластина с его прерывистостью. При электронной микроско­ пии обнаружено замещение элементов соединительной ткани мо­ лодыми мезенхимальными клетками, фрагментация коллагеновых и эластиновых фибрилл и появление свободных лизосом. С помо­ щью поляризационной микроскопии выявлена инфильтрация кол­ лагена протеогликанами, что связано со сниженной молекулярной организацией коллагеновых фибрилл. Помимо этого, в миксоматоз-

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

но измененных створках митрального клапана был обнаружен до­ полнительный коллаген III типа, а также неполноценность коллаге­ на У типа.

Миксоматозная дегенерация распространяется на подклапанные структуры митрального клапана, при этом выявляются изменения в хордах, аналогичные таковым пролабирующих створок. Curti Н. I. et al. (1994) отмечают, что изолированная миксоматозная дегенерация створок не так опасна, как если наряду с ней отмечается расширение митрального отверстия и вовлечение хорд в миксоматозный процесс с их разрывом.

Миксоматозная дегенерация может распространяться на прово­ дящую систему сердца и внутрисердечные нервные волокна. Morales A. R. et. al. (1992) исследовали ткани 24 сердец с тяжелой миксома­ тозной трансформацией митрального клапана с помощью рутинной и специализированной микроскопии. В сравнении с контрольными сердцами авторами установлено, что при миксоматозных изменени­ ях створок митрального клапана в тканях проводящей системы име­ лись выступающие включения протеогликанов.

Поданным Watanabe С. et. al. (1993), гистологические находки у лиц с миксоматозной дегенерацией митрального клапана пока­ зали увеличение спонгинозного слоя и уменьшение или исчезно­ вение фиброзного слоя. Эти изменения сопровождались различ­ ными структурными нарушениями и в левом предсердии. Основ­ ной очаг миксоматозных изменений локализуется в спонгинозном слое створок митрального клапана. Миксоматозные клапаны содержат 67% коллагена I типа, 31% — III типа и 2% Утипа. Уве­ личенное производство коллагена, особенно III типа и глюкозоаминогликанов, так же как и пролиферация клеток, могут быть ча­ стью процесса структурной коррекции в миксоматозных клапа­ нах. Параллельно протекают аналогичные нарушения в проводя­ щей системе сердца.

Tamura К. et. al. (1995) провели сравнительное гистологическое, ультраструктурное и иммуногистохимическое исследование мик­ соматозных и соединительнотканно-дисплазированных митраль­ ных клапанов, что позволило им сформулировать основные поло­

жения:

1) структура всех главных компонентов соединительной ткани в

ГЛАВА 4. Соединительнотканная дисплазия митрального клапана

миксоматозных пролабирующих митральных клапанах является патологической;

2) изменения в коллагене и накоплениях протеогликанов неспе­ цифичны, так как они могут быть вызваны механическими фактора­ ми, которые воздействуют на створки митрального клапана с чрез­ мерно большой поверхностью (размерами);

3) присутствие в створках больших количеств протеогликанов мо­ жет обусловить блок нормального коллагена и эластических воло­ кон;

4)нарушения структуры эластических волокон имеют сходство с изменениями при других патологических состояниях, в основном они характеризуются структурной дилатацией и расширением ткани;

5)изменения эластина являются следствием дефектного форми­ рования, увеличенной деградации или того и другого одновремен­ но. Характерно, что площадь миксоматозной дегенерации в прола­ бирующих створках может достигать 50% и более от площади створ­ ки митрального клапана и затрагивать желудочковые структуры с заменой хаотически расположенных эластических волокон и исче­ зающих коллагеновых структур молодыми мезенхимальными клет­ ками.

Сторожаков Г.И. ссоавт. (1998) детально описали изменения мит­ рального клапана у 87 человек с ПМК, на основе которых разрабо­ тали классификацию миксоматозной дегенерации. В работе при­ веден анализ состояния митрального клапана у лиц с серьезными осложнениями ПМК, и выявлены возможные связи осложнений со степенью выраженности миксоматозной дегенерации и митраль­ ной регургитацией. Кроме того, изучены основные геометрические параметры митрального клапана: длина створок, диаметр митраль­ ного фиброзного кольца, форма митрального отверстия. Несомнен­ но, оценка указанных клапанных параметров вносит определенные возможности в улучшение качества диагностики соединительнот­ канной дисплазии сердца.

В настоящее время генно-хромосомное изучение миксоматозной дегенерации клапанного аппарата сердца позволило выделить две разновидности миксоматозной дегенерации соединительнотканных структур. Первая форма — миксоматозная дегенерация при ПМК (М1М 157700; МсКusik, 1997); вторая форма — миксоидная болезнь

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

клапанов сердца, названная X — связанной миксоматозной клапан­ ной дистрофией (MIM 314400; McKusick, 1997) или сцепленная с полом клапанная дисплазия (Newbury-Ecob R. А., 1993).

Towbin J.А. (1998) провел генетическое исследование большой семьи (92 человека) с Х-связанной миксоматозной клапанной ди­ строфией. Автор установил, что Х-связанная миксоматозная кла­ панная дистрофия может быть вероятным результатом мутации в гене, обеспечивающим внеклеточную матричную целостность, так как синдромная митральная клапанная дистрофия часто встреча­ ется при наследственных соединительнотканных дисплазиях типа синдромов Марфана, Элерса — Данлоса и несовершенного остеогенеза.

По мнению Towbin J. А., первое картирование гена при несиндромной клапанной дистрофии на хромосоме Xq 28, вероятно, поможет в разъяснении нозологии этой гетерогенной группы болезней и приве­ дет к идентификации молекулярного базиса Х-связанной миксома­ тозной клапанной дистрофии, что, в конечном счете, прольет свет на патофизиологический процесс пролабирования створок митрального клапана.

Trochu J.N. (2000) показано, что при Х-связанной миксоматозной клапанной дистрофии изменения клапанного аппарата сердца отме­ чаются и у гетерозиготных представителей женского пола, а у муж­ чин миксоматозная дегенерация выявляется не только на створках митрального, но и аортальных клапанов.

Современный взгляд на проблему наследственной дисплазии со­ единительной ткани можно представить следующими научно обо­ снованными положениями:

1)Уникальность структуры и функции соединительной ткани формирует условия для возникновения несовершенного развития коллагеновых и эластиновых структур каркасного матрикса, мик­ соматозной дегенерации и X — связанной миксоматозной клапан­ ной дистрофии, вызванных хромосомными и генными дефекта­ ми, имеющими определенный тип наследования или возникаю­ щими в результате внешних мутагенных воздействий в фетальном периоде;

2)Мутация в генах и хромосомные дефекты, ответственные за формирование коллагеновых и эластиновых структур, компонен-

ГЛАВА 4. Соединительнотканная дисплазия митрального клапана

тов экстрацеллюлярного матрикса, многочисленных ферментов и их кофакторов, принимающих непосредственное участие во внут­ ри — и внеклеточном созревании коллагеновых и эластиновых во­ локон в сочетании с мультифакторным воздействием на организм в период онтогенеза, определяют степень выраженности диспла­ зии соединительной ткани на органном и системном уровне, кото­ рые клинически проявляются многообразием фенотипических при­ знаков.

Ультразвуковое (эходопплерографическое) направление пред­ ставлено многочисленными исследованиями, которые внесли су­ щественный вклад в учение о соединительнотканной дисплазии сердца и митрального клапана, особенно пролабирования створок митрального клапана и дополнительных хорд левого желудочка. Аналитическая оценка накопленных знаний будет проведена из­ бирательно, с учётом только тех работ, которые касаются рассмат­ риваемого вопроса и в определенной степени будут способство­ вать раскрытию структурно-функциональных изменений и пато­ генетических механизмов соединительнотканной дисплазии мит­ рального клапана.

Митральный клапан как первый объект эхокардиографического исследования сердца был детально изучен Edler (1956), a Shah R M. и Gramiak R. (1970) являются первыми исследователями, которые описали эхокардиографические критерии распознавания провиса­ ния створок митрального клапана.

Luthrie R. и Edwards J. (1976) с помощью двухмерной эхокардиографии изучали миксоматозную дегенерацию митрального клапана, пытаясь выяснить природу этих изменений и осложнений.

Sasayama S. et. al.(1979) описали изменения геометрии левых от­ делов сердца при острой митральной регургитации, которая чаще всего развивается как следствие отрыва миксоматозно измененных хорд митрального клапана.

Поданным Curti H. et. al. (1994), изолированная миксоматозная дегенерация менее негативна по своим последствиям, чем если на­ ряду с ней имеет место расширение митрального отверстия и вовле­ чение хорд с их разрывом.

До 90-х годов XX столетия с помощью эхокардиографического ме­ тода проводилась оценка функциональных нарушений митрального

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

клапана, в основном пролабирования створок без структурной ха­ рактеристики. По данному вопросу было опубликовано большое ко­ личество работ в отечественной и зарубежной литературе.

Таkamoto Т. е1 а1. (1991) разработали эхокардиографические кри­ терии диагностики миксоматозной дегенерации створок митрального клапана и тем самым положили начало обоснованной и доказатель­ ной ультразвуковой оценке тканей сердца, так как чувствительность тестов этого метода составляет 78%, специфичность — 80%.

Однако несмотря на то, что метод эхокардиографии занял веду­ щее положение в оценке структурно-функционального состояния митрального клапана, диагностика сводилась к характеристике про­ висания створок и степени регургитации без отражения структур­ ных изменений тканей клапана.

Хотя известно, что при соединительнотканной дисплазии мит­ рального клапана могут формироваться локальные или сочетанные изменения: в створках, фиброзном кольце и подклапанных структу­ рах (хордах), которые являются важными составляющими ремоделирования сердца.

Соединительнотканная дисплазия сердца вносит специфику и своеобразие в структурно-функциональные нарушения митрально­ го клапана. Основным нарушением функции при соединительнот­ канной дисплазии митрального клапана, которая структурно сфор­ мирована дисплазией, миксоматозной дегенерацией или Х-связан- ной миксоматозной дистрофией створок, фиброзного кольца или хорд, является пролабирование створок в полость левого предсер­ дия с регургитацией или без таковой.

Частота митральной регургитации при пролапсе митрального кла­ пана колеблется от42% до 100%. Механизмы митральной регургита­ ции при ПМК изучены недостаточно. Таkamoto Т. еt.. а1. (1991) выя­ вили митральную регургитацию у 80,4% лиц с эхокардиографическими признаками миксоматозной дегенерации створок. Сторожаков Г.И. и соавт. (1991) считают, что расширение митрального фиброз­ ного кольца более 30 мм характерно для миксоматозной дегенера­ ции и является высоким риском для возникновения митральной ре­ гургитации.

Дземешкевич С.Л. и Стивенсон Л.У. (2000) выделяют следующие причины неревматической недостаточности митрального клапана,

ГЛАВА 4. Соединительнотканная дисплазия митрального клапана

связанной с аутосомно — доминантным типом наследования, в ос­ нове которой лежит нарушение формирования коллагеновых и эластиновых волокон с избыточным отложением кислых мукополисахаридов:

1)избыточная площадь створок;

2)расширение фиброзного кольца;

3)удлинение и разрыв хорд.

Однако даже в тех случаях, когда имеет место избыточность тка­ ни створок митрального клапана, результаты гистологических иссле­ дований свидетельствуют о значительных изменениях с дезоргани­ зацией и дефицитом волокнистых структур, т.е. «минус» — ткань. Сте­ пень генерализации этого процесса в организме может быть различ­ ной, но примерно у 1/5 больных с дисплазией выявлены признаки системной патологии соединительной ткани.

Патофизиология недостаточности митрального клапана при со­ единительнотканной дисплазии сердца аналогична недостаточнос­ ти митрального клапана, которая развивается при ревматизме, ин­ фаркте миокарда, кардиосклерозе и других заболеваниях. Митраль­ ная регургитация, возникшая при пролабировании створок, ведет к быстрым изменениям конечнодиастолического объема и конечнодиастолического давления в левом предсердии. Значительное и дли­ тельное повышение среднего давления в полости левого предсердия и, соответственно, легочных венах не характерно для данной пато­ логии. В последующем меняется геометрия левого предсердия, раз­ виваются гипертрофия левого желудочка, его дилатация, что мо­ жет привести к расширению неразвитого фиброзного митрального кольца и объема регургитации. Процесс ремоделирования левого сердца при соединительнотканной дисплазии митрального клапа­ на протекает с присущими для него молекуляро-генетическими, пространственно — временными и структурно — функциональными проявлениями, которые формируют клинику, кардиогемодинамическую недостаточность и исход наследственного митрального порока. Этот морфогенетический процесс следует дифференцированно ана­ лизировать, т.е. в первую очередь оценивать структурно-функцио­ нальные изменения створок и фиброзного кольца митрального кла­ пана и в связи с ними подклапанные структуры — хорды и папилляр­ ные мышцы.

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

4.2. Структурно-функциональная характеристика подклапанных структур (хорд и папиллярных мышц) митрального клапана и ложных хорд левого желудочка при соединительнотканной дисплазии сердца

Известно, что миксоматозной дегенерации могут подвергаться не только створки клапанов, но также фиброзные кольца и хорды. Та­ кие изменения хордального аппарата митрального клапана могут стать причиной их надрывов или разрывов с формированием «фло­ тирующей» митральной недостаточности. Поданным Barber J.E. et. al.(2001), в 38% случаев миксоматозная дегенеразия митрального клапана распространяется на хордальный аппарат, при этом гисто­ логические изменения в хордах аналогичны таковым в пролабирующих створках. Авторы использовали методику рассечения хорд (каж­ дую хорду рассекали на 10 мм фрагменты) с последующей оценкой модуля растяжимости, напряжения, нагрузки от 59 миксоматозных и 24 нормальных митральных клапанов. После испытаний проводи­ лась их физическая оценка. Хорда от миксоматозных митральных клапанов имела большую площадь сечения (1,9 мм против 0,8 мм) и большую массу (16,6 mg против 6,5 mg), чем нормальная хорда. Мик­ соматозная хорда имела значительно более низкий модуль упругос­ ти (40,4 МРа против 132 МРа), сниженную растяжимость (6,0 МРа против 25,7 МРа) и абсолютную нагрузочную способность (728,0 g против 1450 g). Приведенные результаты исследований свидетель­ ствуют, что миксоматозная дегенерация резко снижает механичес­ кие свойства хорд митрального клапана. Миксоматозная дегенера­ ция хордального аппарата лежит в основе подклапанного варианта пролабирования створок митрального клапана.

Иммуноэлектронное микроскопическое исследование локализа­ ции матричных белков ЭСМ, эластических волокон и фибрилл кол­ лагена в миксоматозной хорде показало:

1) в миксоматозной хорде антитела к альфа-эластиту определяли вырождавшиеся эластиновые волокна. Наличие антител к коллаге­ ну I, III типов и фиброниктину свидетельствовало о накоплении со­ вокупности плотного фиброзного материала. Накопление витронектина наблюдалось в относительно плотных, продольно идущих мик­ рофибриллах и вокруг разрушающихся эластических волокон;

ГЛАВА 4. Соединительнотканная дисплазия митрального клапана

2) в микгпмятпзной хорде изменения, наблюдаемые в соедини­ тельной ткани, проявляются изобилием протеогликанов и их рас­ пределением. Наружный слой выглядит электронно-плотной не­ дифференцированной массой, окружающей центральный фиброз­ ный слой, который содержит деградированные эластические волок­ на и фибриллы коллагена. Фибриллы коллагена имели слабое объе­ динение или неадекватный тип структуры в целом. Пространства между фибриллами коллагена были заняты патологическими протеогликанами или протеогликановыми агрегациями. Эластиновые волокна имели различную степень дегенерации и иногда заменя­ лись электронно — прозрачными пространствами, содержащими микрофибриллы. Накопление патологических протеогликанов от­ мечалось вокруг дегенерирующих эластиновых волокон и фибрилл коллагена.

Исследование хордальных структур на содержание кислых мукополисахаридов у лиц с пролабированием створок митрального клапана и здоровых показало, что накопление кислых мукополисахаридов обнаружено у здоровых в 2%, тогда как при ПМК эта цифра достигала 39%.

В связи с рассматриваемым вопросом представляют интерес ис­ следования Mizushige К. еt. а1.(1999), которые с помощью транстора­ кальной эхокардиографии изучали дельта-толщины створок митраль­ ного клапана в систолу и диастолу у лиц 38-60 лет с ПМК. Они уста­ новили, что с возрастом у лиц с пролабированием митрального кла­ пана отмечается нарастание дельта — толщины и достоверное пре­ вышение этого показателя в контрольной группе.

Таким образом, электронная микроскопия хорд митрального кла­ пана свидетельствует о том, что коллагеновые фибриллы располо­ жены в виде волн по окружности хорды, это является компенсаци­ онным механизмом при механическом натяжении хорд, снижающим пиковое напряжение. Эластические волокна возвращают коллагеновым волокнам волнистую конфигурацию. Установлено, что с воз­ растом меняется синусоидальная компоновка коллагеновых волокон, увеличивается длина волны, и в дальнейшем структура их располо­ жения становится рандомизированной, что ведет к большему растя­ жению хорд и их разрыву. Особенности в структуре коллагеновой сети подтверждены трансмиссионной электронной микроскопией, по-

казавшей, что с возрастом происходит накопление в перимизии и эндомизии коллагена 1 типа и увеличение их диаметра.

4.2.1. Ложные хорды левого желудочка при соединительнотканной дисплазии сердца

Ложные хорды левого желудочка при соединительнотканной дис­ плазии сердца — это мышечно-соединительнотканные тяжи, кото­ рые обособленно располагаются в полости левого желудочка и не связаны со створками митрального клапана.

Впервые Turner W. (1893) описал морфологию ложных хорд лево­ го желудочка, назвав их аномальными мышечными пучками, кото­ рые являются вариантом нормы. Lam Н.С. et al. (1970) разработали морфологическую классификацию ложных хорд левого желудочка, четко отделив истинные хорды отложных.

Результаты патологоанатомических исследований Beattie J.M. et al.( 1986) свидетельствуют, что ложные хорды левого желудочка встречаются в 17% , в то время как по данным эхокардиографии они выявляются у 68% населения. В исследованиях Антонова О . С, Кузнецова В.А. (1986), основанных на результатах эхокардиографического анализа 558 человек, ложные хорды левого желудочка вы­ являются в 3,4% случаев. Напротив, Cangelosi М.М., Leggio F. (1992) выявили ложные хорды левого желудочка у 26% обследованных подростков. Корженков А.А. с соавт. (1991) с помощью эхокарди­ ографии обнаружили ложные хорды левого желудочка у 17,1% об­ следованных мужчин в возрасте 25-64 лет.

В отличие от истинных хорд ложные хорды левого желудочка при­ крепляются не к створкам клапанов, а к стенкам желудочков и пред­ ставляют собой дериват внутреннего мышечного слоя примитивно­ го сердца, возникающего в эмбриональном периоде при отшнуровке папиллярных мышц (Frank D., 1970). При гистологическом иссле­ довании ложные хорды левого желудочка имеют фиброзное или сме­ шанное фиброзно-мышечное строение (Suwa М. et al., 1989).

Ложные хорды левого желудочка следует рассматривать как ре­ зультат генетического дефекта или нарушений эмбриогенеза, при­ водящих к развитию диспластических изменений соединительной ткани сердца, которые выявляются при дифференцированных и не­ дифференцированных формах дисплазии соединительной ткани. В

ГЛАВА 4. Соединительнотканная дисплазия митрального клапана

95% случаев ложные хорды располагаются в полости левого желу­ дочка, в 5% — в полости правого желудочка. Они могут быть единич­ ными или множественными (Gullace G. et al., 1988). Топографичес­ кие варианты ложных хорд левого желудочка:

•поперечные (верхушечные, срединные и базальные);

•диагональные (срединно-верхушечные, базально-срединные);

•продольные;

•множественные.

Особенности внутрисердечного расположения ложных хорд ока­ зывают влияние на геометрию левого желудочка и способствуют воз­ никновению сердечных аритмий и нарушению гемодинамики.

Feigenbaum Н. (1994) считает, что клиническое значение ложных хорд левого желудочка остается не вполне ясным, и их выявление не сопровождается какой-либо симптоматикой. Действительно, о кли­ нической значимости и симптоматике ложных хорд левого желудочка не следует говорить в отрыве от характеристики выраженности со­ единительнотканной дисплазии сердца и внутрисердечной топогра­ фии самих ложных хорд (Земцовский Э. В. 1998).

Клиника кардиальных проявлений во многом зависит от располо­ жения ложных хорд в левом желудочке. Наиболее клинически значи­ мы поперечно-базальные и множественные хорды, которые довольно часто формируют систолический шум, ведут к нарушениям внутрисердечной гемодинамики и диастолической дисфункции сердца, а также способствуют возникновению сердечных аритмий (Т.М. Домницкая, 1988;Иорданиди С.А. с соавт, 1995; ПеретолчинаТ.Ф. с соавт, 1995; А. И. Мартынов с соавт., 1996; О. Б. Степура с соавт., 1997; Э.В. Земцовский, 1998; Perry et al., 1983; Miyake S. et. al., 1985 и др.).

Основное клиническое значение ложных хорд левого желудочка заключается в том, что они являются одной из возможных причин аритмий у молодыхлюдей (Suwa М. et al., 1988). Наиболее часто при ложных хордах левого желудочка выявляется суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия. Установлено, что продольно рас­ положенные ложные хорды левого желудочка чаще сочетаются с на­ рушениями ритма сердца по сравнению с поперечными и диагональ­ ными.

До сих пор не существует единого мнения о механизмах развития нарушений ритма сердца при ложных хордах левого желудочка.

Корженков А. А. с соавт., (1991) установили связь между ложны­ ми хордами левого желудочка и электрокардиографическим синд­ ромом ранней реполяризации желудочков.

Анализ данных литературы и собственные исследования позво­ ляют утверждать, что ложные хорды левого желудочка являются од­ ной из структурно-функциональных составляющих соединительнот­ канной дисплазии сердца. Естественно, дальнейшее изучение этого направления соединительнотканной дисплазии сердца позволит рас­ крыть сущность основных механизмов, лежащих в основе клиничес­ ких проявлений, и даст возможность сформировать тактику ведения этих пациентов.

74

ГЛАВА 5.

ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА НА СОЕДИНИТЕЛЬНО­ ТКАННУЮ ДИСПЛАЗИЮ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

В настоящее время наиболее распространенной клинической оценкой соединительнотканной дисплазии митрального клапана яв­ ляется фенотипически-синдромная, которая не отражает вероятно­ стной сути этиологии и патогенеза системного, проградиентно про­ текающего процесса наследственной дисплазии. Большинство ис­ следователей клинические проявления соединительнотканной дис­ плазии митрального клапана описывают как синдром пролабирования створок митрального клапана. При этом к сегодняшнему дню насчитывается довольно большое количество терминов, характери­ зующих одно и то же клинико-патогенетическое состояние: синд­ ром Барлова, идиопатический пролапс митрального клапана, синд­ ром пролапса митрального клапана и др. С логико-аналитических позиций все определения и терминология, предложенная по струк­ турно-функциональной и клинической оценке соединительноткан­ ной дисплазии митрального клапана (и в целом сердца), не отвечают требованиям классификационной медицины.

Естественно, что взгляд клинициста обращен в тканевое простран­ ство, т.е. к генетически детерминированному системному несовер­ шенству развития соединительной ткани. Восприятие практическо­ го врача соединительнотканной дисплазии сердца и клапанного ап­ парата больше структурно-функциональное, чем клиническое. Па­ радокс видения нозологии обусловлен несоответствием морфологи­ ческого и клинического познания дисплазии соединительной тка­ ни, а также отсутствием адекватных диагностических и информаци­ онных технологий.

В настоящее время в связи с накопленными знаниями и клини­ ческим опытом рационально рассматривать соединительнотканную дисплазию митрального клапана как наследственную недостаточ­ ность митрального клапана, возникшую в результате генетически де­ терминированных структурно-функциональных нарушений клапан­ ных и подклапанных составляющих, следствием которых являются: регургитация, изменения внутрисердечной гемодинамики и ремоделирование левых отделов сердца.

75

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Действительно, наследственная митральная недостаточность яв­ ляется самостоятельным вариантом болезней клапанного аппарата сердца, включает пролабирование створок с регургитацией и без та­ ковой, подклапанные проявления: разрыв хорд с «флотирующей» не­ достаточностью, а также их сочетания. Нарушения внутрисердечной гемодинамики, связанные с указанными клапанными и подклапанными структурно-функциональными нарушениями, зависят от сро­ ков и степени выраженности митральной регургитации, последстви­ ями которой является ремоделирование левых отделов сердца (пред­ сердия и желудочка), не отличающееся от митральной недостаточ­ ности другой этиологии.

Многообразие клинических проявлений соединительнотканной дисплазии сердца требует от врача терапевта и кардиолога диффе­ ренциации симптомов и синдромов в их взаимосвязи со структур­ но-функциональными изменениями. Наряду с этим, назрела необ­ ходимость структурирования и систематизации накопленных кли­ нических исследований с позиций кардиологии, основанной на до­ казательствах. В связи с вышесказанным клинические проявления наследственной недостаточности митрального клапана описывают­ ся нами в синдромно-нозологическом аспекте.

5 . 1 . Клинические проявления синдрома пролабирования створок митрального клапана при соединитель­ нотканной дисплазии сердц а

Клиническая симптоматика пролабирования створок митрального клапана нередко маскируется или носит характер второстепенного синдрома. Мнение большинства клиницистов едино лишь в том, что клиническую картину ПМК формируют четыре признака:

1)характерные жалобы и анамнез;

2)особенности общего и локального осмотра;

3)наличие систолического щелчка или шума;

4)ЭКГ, фоно -, эхо- и ангиографические изменения, характер­ ные для пролабирования створок митрального клапана.

Основные жалобы при пролабировании створок митрального кла­ пана сердечно-сосудистые: боль в области сердца или левой поло­ вине грудной клетки, кардиальный дискомфорт, сердцебиение, пе-

ГЛАВА 5. Взгляд клинициста на соединительнотканную дисплазию митрального.

ребои в работе сердца, одышка, головокружение, потемнение в гла­ зах, кратковременная потеря сознания, обморочные состояния, па­ рестезии в конечностях.

Психоневрологические и общие жалобы: эмоциональная лабиль­ ность, раздражительность, «панические» атаки, депрессия, нару­ шение сна, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, недомогание.

Боль в сердце или левой половине груди — один из самых частых симптомов, он встречается в 50-63% случаев. По характеру боль сжи­ мающая, колющая, ноющая, чаще кратковременная (иногда продол­ жается часами), возникает как в покое, так и при физической на­ грузке, без определенной иррадиации, не купируется нитратами. Наиболее постоянная жалоба — кардиальный дискомфорт, который проявляется в виде тягостных неприятных ощущений, локализую­ щихся в прекардиальной области или по всей левой половине груди. Причиной кардиального дискомфорта чаще всего является психо­ эмоциональный стресс или парентеральное введение бета-адренос- тимуляторов. Резкая острая боль за грудиной возникает лишь в еди­ ничных случаях, как правило, при острой коронарной недостаточ­ ности или разрыве (отрыве) хорды.

Генез болей в области сердца при пролабировании створок мит­ рального клапана остается пока неясным. Наиболее распространен­ ной является гипотеза, которая объясняет боль в области сердца ишемией сосочковой мышцы и задней стенки левого желудочка, возникающей вследствие механического подтягивания эндокарда в результате выбухания створок митрального клапана. В некоторых случаях боль в сердце возникает вследствие аномального развития коронарных артерий (в частности, при отсутствии ветви, проходя­ щей в атриовентрикулярной борозде) или перегиба левой венечной артерии (Jeresaty R. М., 1979).

При кардиальном дискомфорте ноющая и тупая боль обусловле­ на в основном нейроэндокринной дисфункцией и метаболически­ ми нарушениями в сердечной мышце.

Болевые ощущения в прекардиальной области при пролабирова­ нии створок митрального клапана сопровождаются выраженной тре­ вогой и сердцебиением с объективно констатируемой тахикардией в покое и довольно часто ортостатической синусовой тахикардией с

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

единичными экстрасистолами. У части больных клинически выяв­ ляются аритмии сердца, чаще всего нарушения функции автоматиз­ ма и возбудимости. Тяжелые нарушения сердечного ритма, такие как пароксизмальные суправентрикулярные и желудочковые тахикар­ дии, вызывают кратковременную потерю сознания, а трепетание и фибрилляция желудочков могут быть причиной внезапной аритми­ ческой смерти.

Головокружение и одышка с объективно регистрируемыми пери­ одами гипервентиляции, различного рода парестезиями, повышен­ ная утомляемость (вплоть до изнеможения) со снижением толеран­ тности к физической нагрузке выявляется с различной частотой — от 9 до 60% случаев (Jeresaty R. М., 1979).

Ведущее значение в субъективном статусе для распознавания со­ единительнотканной дисплазии митрального клапана имеет семей­ ный анамнез, генеалогическое дерево рода пациента, результаты ге­ нетического исследования.

Многообразие объективных проявлений пролабирования створок митрального клапана при их соединительнотканной дисплазии тре­ бует от практического врача системного физического обследования. Диагностика дисплазии соединительной ткани как наследственной системной патологии детально описана во II главе монографии. По­ этому в данном разделе приводятся диагностические критерии, ка­ сающиеся наследственной недостаточности митрального клапана — синдрома пролабирования створок митрального клапана. Важны три аспекта физического исследования: осмотр — общий и локальный, пальпация прекардиальной области и аускультация.

В общем статусе больных с наследственным пролабированием створок митрального клапана характерны неправильное телосло­ жение, обусловленное сколиозом, деформацией грудной клетки или кифосколиозом; астенический тип конституции, непропорцио­ нальное соотношение туловища и конечностей, слаборазвитая мы­ шечная система. Наиболее яркую и достоверную информацию дает локальный осмотр по Бонэ: нередко выявляется башенный череп, сводчатое небо, воронкообразная, ладьевидная грудная клетка, плоская спина, арахнодактилия.

Пальпаторно верхушечный толчок выявляется чаще всего кнутри от срединно-ключичной линии, средней силы, локальный. Систо-

ГЛАВА 5. Взгляд клинициста на соединительнотканную дисплазию митрального...

лический щелчок — редкое явление, определяется не только над вер­ хушкой, но также у левого края грудины в III — IV межреберье между стернальной и парастернальной линиями. Помимо верхушечного толчка и щелчка пальпаторно можно обнаружить систолическое дрожание, которое формируется поздним или голосистолическим шумом.

Перкуссия границ сердца у больных с пролабированием створок митрального клапана малоинформативна в диагностическом отно­ шении. У большинства больных при отсутствии систолической регургитации относительная и абсолютная тупость сердца соответствует физиологическим референтным значениям, и лишь при выражен­ ной регургитации отмечается смещение границ сердца, аналогичное наблюдаемому при митральной недостаточности, т.е. вверх и влево.

Аускультация является одним из ведущих клинических методов

вдиагностике пролабирования митрального клапана. Следует учи­ тывать, что выслушивание больного с ПМК, лежащего на спине, приводит к определенной «потере» звуковой симптоматики серд­ ца. Поэтому аускультацию необходимо проводить в нескольких по­ ложениях больного: стоя, сидя, на корточках, лежа на спине и ле­ вом боку. Аускультация сердца в положении стоя и сидя приводит к тому, что систолический щелчок смещается к I тону, а шум усили­ вается и становится более громким. При выслушивании больного

вположении его на корточках подчеркивается систолический щел­ чок и уменьшается продолжительность шума. Звуковая симптома­ тика сердца наиболее ярко проявляется после короткой физичес­ кой нагрузки (приседание в быстром темпе или бег на месте в тече­ ние 3 минут) при выслушивании пациента в положении стоя.

Кдостоверным аускультативным проявлениям пролабирования створок митрального клапана относят: изолированный мезосистолический щелчок, изолированный поздний систолический щелчок; ранний систолический щелчок; множественные систолические щелчки; мезосистолический щелчок, сопровождаемый поздним си­ столическим шумом; изолированный поздний систолический шум; голосистолический шум (пансистолический шум). При тщательном выслушивании больного с ПМК, помимо перечисленной звуковой симптоматики, нередко определяется дополнительный диастолический тон, связанный с ранней фазой открытия двухстворчатого

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

клапана и обусловленный движением вниз во время диастолы его створки, находящейся в левом предсердии (Bonner А. J. et al., 1976). У некоторых пациентов выслушивается III тон в начале диастолы подобно физиологическому тону у молодых людей; в других случа­ ях, при значительной митральной регургитации, определяется протодиастолический патологический III тон, характерный для митральной недостаточности.

Своеобразным звуковым феноменом при пролабировании ство­ рок митрального клапана является прекардиальный «клик» или «писк». Это громкий, музыкальный систолический шум над вер­ хушкой сердца, симулирующий шум, который выслушивается при коклюшном кашле или «клике диких гусей». Cobbs В. W. (1974) объясняет этот аускультативный феномен резонацией митральной створки; тонкая струя крови с высокой скоростью вырывается изпод конца одной створки и по касательной ударяется о выгибаю­ щуюся поверхность другой, действуя подобно «смычку скрипки». Некоторые пациенты с ПМК заявляют, что они периодически слы­ шат «писк» или шум в груди, который возникает или усиливается при физической или психоэмоциональной нагрузке. «Аутоаускультация» и дистанционные проявления кардиального «клика» или «писка» нередко сопровождаются сердечным и психоэмоциональ­ ным дискомфортом.

Афоническое («немое») провисание створок митрального кла­ пана впервые было описано Jeresaty R. М. (1971). Автор наблюдал в течение двух лет пациента, у которого отсутствовали аускультатив- но-фонокардиографические признаки ПМК (систолический щел­ чок и шум не выслушивались и не регистрировались на ФКГ), в то время как результаты неоднократной ангиографии свидетельство­ вали «о немом всплывании створок» митрального клапана. В на­ стоящее время афоническое провисание створок митрального кла­ пана, т.е. выпячивание их в полость левого предсердия без регурги­ тации, описывается во многих клинико-эхокардиографических ис­ следованиях. Результаты собственных исследований по афоничес­ кому провисанию створок митрального клапана приводятся в сле­ дующих главах.

Клиника наследственного пролабирования створок митрального клапан, обусловленного нарушением целостности подклапанных

ГЛАВА 5. Взгляд клинициста на соединительнотканную дисгыазию митрального...

(хордальных) структур, характеризуется некоторым своеобразием: резкой кардиальной болью, грубым систолическим шумом над вер­ хушкой сердца с музыкальным оттенком и высоким тембром, кото­ рый занимает всю систолу (голосистолический), акцентом II тона на легочной артерии, т.е. звуковой симптоматикой аналогичной подклапанному варианту митральной недостаточности ревматической этиологии. «Флотирующая» или хордальная форма пролабирования створок митрального клапана протекает с выраженными признака­ ми сердечно-сосудистой недостаточности, клинически проявляю­ щейся в виде острой сердечной недостаточности.

5.1.1. Электрокардиографическая диагностика пролабирования

створок митрального клапана

Кнастоящему времени накоплено большое количество факти­ ческого материала, свидетельствующего об определенных измене­ ниях биоэлектрической активности сердца при соединительноткан­ ной дисплазии митрального клапана. Нарушения сердечного рит­ ма и проводимости выявляются наиболее часто при ПМК, по не­ которым данным, от 50 до 90% случаев. Среди большого разнооб­ разия аритмий сердца у пациентов с пролабированием створок митрального клапана чаще всего, по данным ЭКГ и холтеровского мониторирования, выявляются: желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия, синусовая тахикардия, наджелудочковые пароксизмальные тахикардии, реже — синусовая аритмия, си­ нусовая брадикардия, мерцание и трепетание предсердий, парасистолия. Нередко регистрируются правопредсердные и левопредсердные ритмы, синдром WPW, частичная или полная блокада пра­ вой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада I степени. Патогенез нарушений сердечного ритма и проводимости при про­ лабировании створок митрального клапана пока остается до конца не изученным.

Ктипичным изменениям ЭКГ относят низкие, инвертирован­ ные полностью или частично зубцы Т во II, III, AVF и левых груд­ ных отведениях с минимальным снижением сегментов S-T (Мухарлямов Н.М., 1981; Кипшидзе H.H. с соавт., 1985; Barlow J.В., 1963; PocockW.A., 1975; Jeresaty R.M., 1979; Мартынов А.И. с со­ авт., 1996; Карпов P.C., Яковлев В.М., 1997; Земцовский Э.В., 1998; и др.).