6 курс / Кардиология / Соединительнотканная_ДИСПЛАЗИЯ_митрального_клапана

Структура современных диагностических технологий, в том чис­ ле и наследственной дисплазии соединительной ткани, включает кли­ нические и параклинические (специализированные) методы, осно­ ванные на положениях доказательной медицины. Диагностический процесс, строящийся по общим клиническим принципам: исследо­ вание субъективного и объективного статуса, детальный сбор анам­ неза (болезни, жизни и семейный) и объективное клиническое об­ следование больного по Бонэ, являются основой целевой диагнос­ тики наследственной дисплазии соединительной ткани.

2.1. Методы оценки фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани

Оценка фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани является основным этапом диагностической ориентации при клиническом исследовании. Анализ фенотипических признаков на­ следственной дисплазии соединительной ткани включает их каче­ ственные и количественные характеристики, синтезируя которые практический врач формирует клинические синдромы.

К настоящему времени выделено довольно большое количество фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани и мик­ роаномалий, которые условно можно разделить на внешние (визу­ ально диагностируемые) и внутренние, выявляемые с помощью кли- нико-параклинических методов исследования.

1. Внешние фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани:

—Астенический тип конституции: длинная, тонкая шея, узкая, плоская грудная клетка, узкий таз, крыловидные лопатки.

—Голова: долихоцефалия, микрогения, микрогнатия, низкое рас­ положение и асимметрия ушей, неправильное развитие завитков, от­ сутствие козелка и др.

—Глазные: голубые склеры, широко или близко расположенные глаза, эпикант, колобомы, миопия.

ГЛАВА 2. Диагностика дисплазии соединительной ткани как наследственной...

—Зубо-челюстные аномалии: «готическое» небо, нарушение рос­ та зубов, аномалии прикуса, дисфункция височно-нижнечелюстно- го сустава, расщепление язычка.

—Верхние конечности: длинные или короткие руки, полиарахнодактилия, короткие или кривые мизинцы, четвертый палец меньше второго, нарушение роста ногтей, гипермобильность суставов (пле­ чевых, локтевых и кистей рук).

—Нижние конечности: X— и О-образное искривление ног, «сандалевидная» первая межфаланговая щель, плоскостопие, варикоз­ ное расширение вен.

—Грудная клетка: воронкообразная, килевидная деформация, кифосколиотическая, сколиотическая грудная клетка.

—Позвоночник: кривошея, сколиоз, кифоз, лордоз, «прямая» спи­

на.

—Костно-хрящевые дисплазии: физарные, эпифизарные, метафизарные, диафизарные, спондилоэпифизарные.

—Кожные покровы: тонкая, просвечивающая, легко ранимая кожа; чрезмерно сухая или гиперэластичная кожа; шов в виде «папиросной»бумаги; очаги депигментации, стрии, гипертрихоз, гемангиомы, ангиоэктазии, легкость образования кровоподтеков, повы­ шенная растяжимость кожи.

2.Висцеральные фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани:

—Центральная нервная система: дефекты речи, нервная анорексия, вегето-сосудистая дистония, гемикрания, шизо- и циклотемия.

—Система дыхания: поликистоз, трахеобронхиальные дискинезии, бронхоэктатическая эмфизема Лешке, спонтанные пневматороксы, гипоплазия легкого, синдром Вильямса-Кемпбелла, гипер­ вентиляционный синдром.

—Сердечно-сосудистая система: пролапсы клапанов (митрально­ го, трехстворчатого, аортального, легочной артерии), внутрижелудочковые дополнительные хорды, дистопии папиллярных мышц, расширение корня аорты, ангиодисплазии артериальные, аневриз­ мы сосудов сердца, артерий серднего и мелкого калибра, венозные и смешанные (надрывы и разрывы аорты, артерий внутренних орга­ нов). Недостаточность клапанного аппарата вен нижних конечнос­ тей, нарушения ритма и проводимости сердца.

—Система пищеварения: висцероптоз, мегалоколон, долихосигма, аномалии развития желчного пузыря, дивертикулы пищевода,

грыжи пищеводного отверстия и диафрагмы, дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей.

—Мочевыделительная система: нефроптоз, атопия чашечно-ло- ханочной системы, удвоение почки или мочевыводящих путей, ано­ малии развития мочеточников, ортостатическая протеинурия и др.

—Репродуктивная система: аномалии развития и расположения половых органов (опущение матки, влагалища), варикоцеле, задер­ жка формирования вторичных половых признаков, евнухоидизм у мужчин, ювенильные маточные кровотечения, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, бесплодие у женщин.

—ЛОР-органы: отосклероз, нейросенсорная тугоухость.

—Система крови: повышенная кровоточивость, гемоглобинопа­ тии, тромбоцитопатии, синдром Рандю-Ослера.

2.2.Клинико-генеалогический метод верификации дисплазии соединительной ткани

Медико-генетическая верификация диагноза соединительноткан­ ной дисплазии сердца является одним из видов специализирован­ ной помощи населению, направленной на предупреждение появ­ ления в семье больных с наследственной патологией. Согласно оп­ ределению рабочего комитета Американского общества по генети­ ке человека (1974), медико-генетическая диагностика представляет собой:

«... коммуникативный процесс, связанный с решением проблем, относящихся к появлению или риску появления наследственных бо­ лезней в семье. Этот процесс заключается в попытке одного или не­ скольких квалифицированных специалистов объяснить пациенту или семье диагноз, тип наследования, основные проявления, течение и доступное лечение наследственного заболевания; помочь семье при­ нять определенное решение относительно репродуктивного поведе­ ния с учетом величины повторного риска и выбрать ряд действий в соответствии с этим решением, учитывая степень риска и семейные цели; помочь обратившимся лучше адаптироваться к наличию боль­ ного в семье и риску повторения этой болезни».

Основные задачи медико-генетической диагностики:

—установление точного диагноза наследственного заболевания;

—определение типа наследования заболевания в данной семье;

—расчет риска повторения болезни в семье;

ГЛАВА 2. Диагностика дисплазии соединительной ткани как наследственной...

—определение наиболее эффективного способа профилактики;

—разъяснение пациенту смысла собранной информации, меди­ ко-генетического прогноза и способов профилактики, с использо­ ванием метода рациональной психотерапии по В.М. Бехтереву.

Естественно, клинический полиморфизм наследственных заболе­ ваний затрудняет постановку точного диагноза, особенно в условиях отечественного здравоохранения, не располагающего широкой се­ тью медико-генетического консультирования. Поэтому практичес­ кому врачу приходится решать задачу по верификации диагноза на­ следственной дисплазии соединительной ткани, используя клини­ ко-генеалогический метод исследования, доступность и простота которого позволяет применять его в клинико-поликлинических ус­ ловиях.

Составление родословных проводится на основании комплексного изучения данных перекрестного опроса родственников больного и соответствующей медицинской документации. Выяснение состоя­ ния здоровья родственников нередко помогает распознаванию на­ следственной дисплазии соединительной ткани, особенно при реду­ цированных ее проявлениях в отдельной системе или органе, опре­ делению типа наследования этого заболевания в данной семье, ве­ личины риска её повторного проявления и медико-генетического прогноза.

2.3. Молекулярно-генетические методы диагностики

Квалифицированное обследование пробанда и его родственников, а также использование специальных методов генетического анализа про­ водится в медико-генетических консультациях, центрах или институте генетики, что позволяет установить точный диагноз, закономерности передачи заболевания в семье, определить, является ли данная патоло­ гия следствием новой мутации или возникла как результат скрытого носительства.

Молекулярно-генетическая диагностика (ДНК-диагностика) ис­ пользует методы выявления мутаций, под которыми понимают из­ менения последовательности ДНК.

Методы, которые используются для установления характера му­ таций при наследственных соединительнотканных дисплазиях:

1) клонирование и секвенирование ДНК;

2)амплификация фрагментов ДНК с помощью полимеразной цеп­ ной реакции;

3)анализ полиморфных сайтов рестрикции;

4)гибридизация химически модифицированных гетеродуплексных гибридов мРНК и кДНК;

5)SSCP (Single Strand Conformation Polymorphism) — метод ана­ лиза информационного полиморфизма однонитевой ДНК, который основан на изучении электрофоретической подвижности амплифициро ванных и денатурированных ДНК, различающихся по простран­ ственной организации молекул вследствие нуклеотидных замен.

2.4.Биохимические методы диагностики

Возможности практической медицины по оценке состояния об­ мена соединительной ткани на сегодняшней день крайне ограни­ чены. Необходимость биохимического исследования метаболизма структурных компонентов для диагностики дисплазии соединитель­ ной ткани обусловлена тем, что «дефектные волокна» и углеводнобелковые комплексы соединительной ткани быстро теряют свою структурность при воздействии различных неблагоприятных фак­ торов (повышении температуры тела, изменении pH среды и др.). Поэтому биохимические методы можно использовать: с целью ве­ рификации диагноза, прогнозирования течения заболевания, оп­ ределения и суждения об эффективности восстановительного ле­ чения.

Основные методы оценки процесса распада коллагена

Маркером распада коллагена является одна из основных амино­ кислот — оксипролин, который определяется в сыворотке крови по R. Е. Neuman и М. A. Logan, в моче — по J. Bergman u R. Loxley, после соблюдения в течение трех предшествующих суток ограничивающей диеты (А. А. Крель, Л. Н. Фурцева., 1968).

Оценка процесса распада протеогликанов

О катаболизме межклеточного вещества соединительной ткани су­ дят по величине экскреции гликозоаминогликанов в суточной моче, которые определяют по методу Д. В. Косягина (1988).

Определение спектра свободных аминокислот в сыворотке крови и моче проводится методом высокоэффективной жидкостной хроматогрфии с применением автоматического анализатора. У пациен­ тов с наследственной дисплазией соединительной ткани отмечается

ГЛАВА 2. Диагностика дисплазии соединительной ткани как наследственной..

достоверное повышение содержания гидроксипролина в крови (В.В. Мельников, 1989; Т.Н. Кадурина и соавт, 1998).

Процесс костеобразования оценивают по показателям активнос­ ти щелочной фосфатазы, а также по величине содержания остеокальцина.

Определение фибронектина в плазме крови проводят с помощью стандартной иммуноферментной тест-системы (ЦНИИВС им. И. И. Мечникова, г. Москва) на микрофотометре «Muktiskan» (США).

Типирование коллагена проводится только в специализирован­ ных лабораториях методом непрямой иммунофлюоресценции по L. A. Sternberg при помощи поликлональных антител к фибронектину иколлагенам I, III, IV, V и других типов (Шехонин Б. В. и соавт., 1988).

Оценка состояния свертывающей системы крови проводится по данным коагулограмм и тромбоцитограмм. Для пациентов с наслед­ ственной дисплазией соединительной ткани характерны гиперкоа­ гуляция, вторичный синдром Виллебранда, а также различные ва­ рианты тромбоцитопений.

2.5. Диагностика соединительнотканной дисплазии сердца

В результате пересмотра классификации болезней сердца и сосудов Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (1987) в нее были включены соединительнотканные дисплазии сердца двух этиологических классов.

К первому классу отнесены дифференцированные соединитель­ нотканные дисплазии сердца, в том числе и различные мукопосахаридозы. Во второй класс включены различные «изолированные» ано­ малии развития соединительнотканного каркаса сердца (Boudoulas Н. et.al.,1987). Кним отнесенытакие аномалии, как клапанный про­ лапс (изолированная форма), комбинированный клапанный про­ лапс, изолированная аортальная регургитация, выбухание аорталь­ ного кольца, аневризма легочной артерии.

На симпозиуме в Омске (1990), посвященном проблеме врожден­ ных дисплазии соединительной ткани, в классификацию включили пролапсы клапанов сердца, аневризмы межпредсердной перегородки и синуса Вальсальвы. В последующие годы (1990-1994) были выделе­ ны клинико-морфологические синдромы соединительнотканной дис­ плазии сердца: торако-диафрагмальное сердце, сколиотическое и кифосколиотическое сердце и др.

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

За последнее десятилетие в отечественной литературе появилось большое количество работ, продемонстрировавших клиническое зна­ чение как соединительнотканной дисплазии сердца, так и ее ассо­ циаций с врожденной и приобретенной патологией.

Многолетние собственные исследования и литературные данные последних лет позволяют рассматривать соединительнотканную дисплазию сердца с позиций генетической обоснованности и доказа­ тельности, которые формируют в основном три клинико-феноти- пических разновидности:

—генетически дифференцированная соединительнотканная дисплазия сердца (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса и др.);

—недифференцированные варианты соединительнотканной дис­ плазии сердца (пролапсы клапанов, ложные хорды, аневризма си­ нуса Вальсальвы и др.);

—дифференцированная и недифференцированная дисплазия сер­ дца, ассоциированная с врожденной и приобретенной патологией.

Клинико-функциональная диагностика соединительнотканной дисплазии сердца проводится с использованием комплекса совре­ менных технологий, с помощью которых оценивается электромеха­ ническая активность миокарда, гемодинамика большого и малого круга кровообращения, а также нарушения ритма и проводимости сердца.

Считаем целесообразным не приводить детального изложения ме­ тодов и методологий диагностики системы кровообращения при дис­ плазии соединительной ткани, так как они описаны в руководствах по кардиологии и электрокардиографии. Ограничимся лишь схемой действий, которая позволит практическому врачу провести верифи­ кацию диагноза соединительнотканной дисплазии сердца. Основ­ ные клинико-аппаратные методы исследования:

—клинико-фенотипическая оценка субъективного и объективного статуса пациента и его семьи;

—электрофизиологические технологии (ЭКГ, холтеровское мониторирование, психофизиологические, физические и фармакологи­ ческие нагрузочные пробы);

—дифференциально усиленная ЭКГ (ДЭКГ); инвазивные мето­ ды электрофизиологических исследований (ЧПЭС, внутрисердечная ЭФИ-запись внутрисердечной электрограммы);

ГЛАВА 2. Диагностика дисплазии соединительной ткани как наследственной...

—эхокардиография и допплерография;

—компьютерная томография;

—ядерно-магнитно-резонансная томография.

Низкая материально-техническая оснащенность отечественного здравоохранения, очевидно, довольно длительное время будет основ­ ной причиной низкого уровня диагностического процесса соедини­ тельнотканной дисплазии сердца. Именно поэтому на сегодня так важен комплексный подход в диагностике нарушений ритма и про­ водимости при соединительнотканной дисплазии сердца с исполь­ зованием клинико-генеалогического метода, данных анамнеза бо­ лезни и жизни пациента, единых принципов оценки и интерпрета­ ции клинико-фенотипических признаков результатов психосомати­ ческого обследования пациента и его семьи. Унификация термино­ логии и единых методов и критериев диагностики в перспективе бли­ жайшего будущего также будут способствовать более совершенной диагностике соединительнотканной дисплазии сердца и нарушению ритма и проводимости, нередко ведущему клиническому проявле­ нию наследственного заболевания.

Врезультате пересмотра классификации заболеваний сердечно­ сосудистой системы Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (1987) в нее были включены соединительнотканные дисплазии сер­ дца двух этиологических классов. В первый класс включены соеди­ нительнотканные дисплазии сердца при дифференцированных формах дисплазии соединительной ткани (синдромах Марфана, Элерса — Данлоса и др.) и различных формах мукополисахаридозах. Во второй класс включены «изолированные» аномалии соеди­ нительнотканного каркаса сердца (Boudoulas Н. et. al., 1987). Среди таких аномалий были выделены: изолированный пролапс митраль­ ного клапана, комбинированные провисания створок, выбухание аортального кольца, аневризма легочной артерии, изолированная аортальная регургитация.

ВОмске (1990) на симпозиуме, посвященном проблеме врожден­ ной дисплазии соединительной ткани, была выделена в самостоя­ тельный синдром соединительнотканная дисплазия сердца, к основ­ ным составляющим которой были отнесены: пролапсы клапанного аппарата сердца, аневризмы межпредсердной перегородки и сину­ сов Вальсальвы.

За последнее десятилетие в отечественной литературе появилось большое количество работ, посвященных распространенности, кли­ ническим проявлениям и диагностике соединительнотканной дис­ плазии сердца (Яковлев В.М., Карпов P.C., 1985; Воробьев Л.П. с соавт.,1991; Верещагина Г.Н. с соавт.,1992; Сторожаков Г.И. с соавт.,1993; Мартынов А.И. с соавт., 1996; Земцовский Э.В., 1998, и др.).

Внастоящее время познание соединительнотканной дисплазии сердца находится на этапе поиска подходов к решению этого вопро­ са. В основном сложившиеся взгляды и идеология познания обрели клинико-фенотипическуюнаправленность. Так, Braunwald Е.(1992)

иМартынов А.И. с соавт. (1998) соединительнотканную дисплазию сердца рассматривают как изолированный синдром, включающий фенотипический симптомокомплекс кардиального и экстракардиального проявления. В результате возникло представление о первич­ 30

ГЛАВА 3. Соединительнотканная дисплазия сердца

ном (идиопатическом) провисании створок митрального клапана, для которого характерны деформация грудной клетки, гипермобильность суставов, вегетативные и другие фенотипические признаки диспла­ зии соединительной ткани (Perloff J. К.,1986).

Glesby M.J., Pyeritz R.E. (1989) предложили акроним MASS — фе­ нотип (Mitral, Aorta, Skeleton, Skin) для обозначения диспластического фенотипа, который проявляется пролапсом митрального кла­ пана, расширением корня аорты, изменениями скелета и кожи при отсутствии генетических признаков синдрома Марфана. Развивая мысль о взаимосвязи соединительнотканной дисплазии с ПМК, ав­ торы предлагают рассматривать некую фенотипическую протяжен­ ность: норма — ПМК — синдром Марфана.

Мартынов А. И. с соавт. (1996), обнаружив значительное количе­ ство фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии улиц с ложными (дополнительными) хордами, предложили расши­ рить эту фенотипическую протяженность и включить в нее ложные хорды: «норма — ЛХЛЖ — П М К — синдром Марфана».

Земцовский Э. В. (1998) считает, что попытка построения фено­ типических линий, несмотря на их определенную теоретическую зна­ чимость, для клиницистов носит весьма отвлеченный характер, по­ скольку в практике врача названная фенотипическая протяженность зачастую не выявляется. В связи с этим автор утверждает, что наибо­ лее правильно рассматривать соединительнотканную дисплазию сер­ дца в трех проявлениях:

1. СТД сердца как проявление одной из дифференцированных СТД (синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса и др.).

2.СТД сердца как проявление недифференцированной СТД (син­ дром СТД).

3.СТД сердца при отсутствии иных фенотипических признаков СТД (изолированные соединительнотканные дисплазии сердца).

Несомненно, такое деление рационально и может быть исполь­ зовано в практической деятельности врача, а также для структури­ рования накопленных к сегодняшнему дню знаний по соединитель­ нотканной дисплазии сердца.

В кратком обзоре литературы, приведенном выше, четко просле­ живается терминологическая и понятийно — смысловая несогласо­ ванность авторов в оценке дисплазии соединительной ткани сердца.

31

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

В настоящее время критический анализ, основанный на доказатель­ ных парадигмах, провести не представляется возможным, так как сама проблема наследственной дисплазии соединительной ткани и ее составляющие, в частности соединительнотканная дисплазия сер­ дца, находятся в стадии поиска своего решения.

В порядке дискуссии приводим наше мнение по рассматривае­ мому вопросу.

Известно, что дисплазия соединительной ткани — генетически де­ терминированный системный процесс, который ответствен за несо­ вершенное формообразование тканей, органов, объемов, полостей, т.е. геометрию и симметрию всего организма и его составляющих. Поэтому дисплазия соединительной ткани сердца должна рассмат­ риваться в пространстве системогенеза, с позиций молекулярной генетики и структурно — функционального ремоделирования всех компонентов соединительной ткани, а также других тканей (мышеч­ ной, нервной, эндотелиальной) и их межтканевых взаимосвязей и взаимодействий на органном уровне.

Общепринятое восприятие образа соединительнотканного серд­ ца с позиций тканевой градации не отвечает принципам классифи­ кационной медицины и структурно — функциональной диагности­ ки по ряду причин:

—до сих пор нет единого взгляда на терминологию и понятие «дис­ плазия соединительной ткани сердца»;

— не конкретизирована содержательно-смысловая суть понятия соединительнотканной дисплазии сердца: а) не обозначена пато­ генетическая и клиническая сущность диспластикозависимых ва­ риантов ремоделирования сердца: «диспластического» или «асте­ нического» и др.; б) в каком контексте рассматривать (системном или органном) соединительнотканные дисплазии клапанного ап­ парата сердца; в) следует ли термин «аномалии развития соедини­ тельной ткани» использовать в повседневной практике врача, про­ тивопоставлять его соединительнотканной дисплазии или вклю­ чить в составляющие понятия соединительнотканной дисплазии сердца?

Это далеко не завершенный перечень вопросов, на которые сле­ дует дать ответ исследователям, прежде чем определиться с «нозоло­ гическим гражданством» соединительнотканной дисплазии сердца в практической кардиологии и классификационной медицине.

ГЛАВА 3. Соединительнотканная дисплазия сердца

3 . 1 . Симметрия, эмбриогенез, гистология, анатомия и основные функции сердечно-сосудистой системы

Одной из наиболее важных проблем медицины является оценка принципов формообразования и развития организма человека как биологического вида. Проблема эта имеет большое теоретическое и практическое значение в классификационной медицине и биологи­ ческой систематике. На пленуме Всесоюзного научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов ВНОАГЭ (0.4.0.4.1990 г.) при анализе общего состояния морфологической службы был сделан вывод, что в стране не менее 95 анатомических исследований обо­ сновывают свои заключения на данных микро- и ультрамикроско­ пическом уровне. При этом фактически утрачивается целостное представление об организме, его системах и органах.

Практически во всех руководствах по кардиологии рассматрива­ ются анатомо-физиологические параметры сердечно-сосудистой си­ стемы без эмбриогенеза и онтогенетических особенностей. Вопреки сложившимся традициям, в данной главе содержательная информа­ ция излагается в эмбрио- и онтогенетическом ключе, вектор кото­ рого определяет развитие и формообразование органов и тканей сер­ дечно-сосудистой системы.

Вопросы биологической симметрии в той или иной степени ос­ вещены в трудах отечественных ученых: законе гомологичных рядов Н.И. Вавилова, теории морфогенетического поля А.Г. Гурвича, ги­ потезе В.И. Вернадского о неевклидовой геометрии живых веществ, биологической значимости реакционно-диффузионной модели мор­ фогенеза A.M. Тюринга и самоорганизующихся растущих автоматов. В 1968 году на очередном Нобелевском симпозиуме обсуждалась про­ блема биологической симметрии на макромолекулярном уровне. Однако до сих пор значимость проблемы биологической симметрии в развитии сердечно-сосудистой системы, несмотря на многоуров­ невые исследования отечественных и зарубежных ученых, которые проводились на протяжении XX столетия, остается в стадии поиска своего решения.

Ермоленко А.Е. (1999) провел аналитическую оценку основных закономерностей проявления симметрии в строении сердечно-сосу­ дистой системы человека. Им высказано предположение, что чело­ веческий организм является целостным биокристаллоидом, из чего

33

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

проистекают формы симметрии, присущие организму как кристал­ лоиду. Строению организма человека свойственна сложная двухплоскостная радиально-осевая симметрия, где осевая симметрия явля­ ется ведущей. Естественно, приведенные положения концептуаль­ ной модели основных закономерностей проявления симметрии сер­ дечно-сосудистой системы должны иметь экспериментальные и кли­ нические доказательные обоснования, которых, к сожалению, на се­ годня нет. Поэтому остается лишь целевая перспектива XXI века — прогресс молекулярно-генетической биологии и ее технологий даст возможность исследователям познать суть и закономерности сим­ метрии в развитии клетки, тканевых структур, органов и организма человека.

Взгляд с позиции биологической симметрии на развитие сердеч­ но-сосудистой системы определяет пространственно-временные за­ кономерности формообразования тканей и органов в онтогенезе, т.е. эмбриогенезе и постнатальном периоде развития организма челове­ ка. Разумеется, такой методологический подход в оценке эмбриоге­ неза и возрастных этапов формирования организма (детского, юно­ шеского, молодого и зрелого периодов) позволяет конкретизировать и дифференцировать генетически детерминированные, онтогенети­ ческие и патологические нарушения биологической симметрии в развитии сердечно-сосудистой системы человека.

Эволюционное формирование полостей организма отражено в развитии зародыша человека. Первичная полость (бластоцель) об­ разуется на самых ранних стадиях развития зародыша человека. Она заполнена жидкостью, вследствие чего принимает вид «бластоцисты». Большинство исследователей считает, что производным первич­ ной полости тела является полость сосудистого русла. Сосудистая система (кровеносная и лимфатическая) является одним из харак­ терных производных мезенхимы. По мнению большинства эмбрио­ логов и гистологов, это относится к эндотелиальной выстилке сосу­ дов (А. Г. Кнорре, 1967). Сосуды кровеносной системы развиваются из эмбриональной мезенхимы. Как только в теле раннего зародыша обозначаются потоки питающих жидкостей, прилежащие мезенхимные клетки собираются около таких потоков и окружают их, образуя тонкую сплошную стенку (А.. Ромер, Т. Парсонс,1992). Для эффек­ тивной циркуляции крови необходимо мускульное насосное устроЙ-

.М

ГЛАВА 3. Соединительнотканная диаыазия сердца

ство, который у древних предков позвоночных формировался как це­ лый ряд билатеральных сердец, расположенных у оснований арте­ риальных жаберных дуг. В последующем процессы интеграции при­ водят к образованию вначале парных сегментарных сердец, а затем непарного сегментарного органа. За счет усиления одного или двух сегментов образуется единственное сердце со следами сегментного деления.

Формирование сердца происходит в условиях двухплоскостной симметрии, однако об­ щие процессы интегра­ ции приводят к образова­ нию трехмерного органа (сердца). При этом из че­ тырех антимеров двух­ плоскостной симметрии два остаются парными образованиями, а два объединены в один. Эти процессы характерны не только для сердца, но и для других органов. Даль­ нейшее развитие сердца происходит с усилением процессов двухмерной симметрии, конечным

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

парные образования, а клапаны — как непарные (А. Е. Ермоленко, 1999). Схема развития сердца, с учетом положений теории симмет­ рии формирования сердечно-сосудистой системы человека, пред­ ставлена на рис. 1.

Система кровообращения раннего зародыша соответствует двух-

10 - задня я кардинальная вена .

36

сосудов свойственна сложная двухплоскостная радиально-осевая симметрия, где осевая симметрия является ведущей. Из двух плос­ костей осевой симметрии (саггитальной и горизонтальной) саггитальная является главной, а горизонтальная — подчиненной (А. Е. Ермоленко, 1999).

Схема кровообращения зародыша человека представлена на рис. 2.

3.2. Внутриутробное развитие: эмбриогенез

Внутриутробное развитие многоклеточного организма протекает не только путем увеличения количества клеток, но и одновременно определяется профиль образующихся клеток. Клетка выбирает один

из многих возможных путей развития, т.е. формируется процесс де­ терминации. Клеточная детерминация моделирует конкретную структурно-функциональную дифференцировку. Одновременно со структурно-функциональной детерминированностью осуществляет­ ся морфогенез — клетки координированным образом формируют органы и реализуют план пространственной организации тела. Сле­ довательно, процессы многоклеточного развития организма, в том числе и человека, условно подразделяются на детерминацию, диф­ ференцировку и морфогенез. Определение пути реализации тотипотентных свойств эмбриональных клеток при внутриутробном разви­ тии организма в постнатальном онтогенезе происходит в ходе детер­ минации — процесса, в результате которого «компетентная клеточ­ ная система выбирает один из многих возможных путей развития» (Е. Hadorn,1965).

Схематично периоды пренатального развития человека представ­ лены в таблице 1 (по Б. В. Конюхову, 1976).

В настоящее время считают, что эмбрион — это общность клеток или существо, формирующееся на стадии первичной полоски, но не ранее. По мнению A.McLaren (1986), нельзя называть эмбрионом продукт дифференцировки зиготы до стадии первичной полоски. Он предла­ гает именовать этот продукт: концептус, проэмбрион, предэмбрион.

ГЛАВА 3. Соединительнотканная дисплазия сердца

Содержательная информация по эмбриогенезу, представленная в данном разделе главы, не отвечает принципам жесткого сочета­ ния структурированного и логически изложенного текста. Отступ­ ление от общепринятого принципа обусловлено тем, что это лишь

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

частично отвечает основной задаче нашего исследования — оцен­ ке механизмов генетически детерминированного клеточно-ткане- вого и органного формообразования и развития организма чело­ века в онтогенезе.

Закладка сердца происходит из элементов мезодермы и соответ­ ствует третьей неделе внутриутробной жизни плода. Когда эмбрион достигает 1,0-1,5 мм в длину, что соответствует 17-му—19-му дню его развития, сердце представляет собой клеточную пластинку, в кото­ рой отчетливо видны три зародышевых слоя. В последующие два дня (длина эмбриона 2 мм) кардиогенез завершается образованием под­ ковообразного зачатка сердца и сосудистого сплетения. На 22-й день развития, когда эмбрион достигает 2,5 мм длины, формируется еди­ ная эндокардиальная трубка (рис.3).

Развитие сердца начинается у эмбриона с 3-й недели внутриутроб­ ного периода из части мезодермы, образующей висцеральный листок спланхнотома. В области будущей шеи появляются две закладки сер­ дца в виде трубок. Они сближаются и срастаются, перегородка между ними рассасывается. Образуется трубчатое сердце. Каудальный конец трубки расширен, он образует венозный синус. Суженный ростраль­ ный конец (конус) в дальнейшем дает начало артериальному стволу (рис. 3). Средняя часть трубки расширяется, это — будущий желудо-

ется предсердие. Между ними трубка суживается (будущее атриовентрикулярное отверстие). К середине 4-й недели сердце становится двухкамерным. Клапаны пока имеются только между венозным си­ нусом и предсердием. Вследствие быстрого роста желудочка происхо­ дит поворот сердца вокруг оси, близкой к фронтальной. В результате желудочек оказывается сначала вентральнее предсердия, а потом кау­ дальнее него и левее. Из левого выроста (рога) венозного минуса об­ разуется коронарный синус. Сам венозный синус смещается вправо, образуя часть будущего предсердия. Правая сторона клапана веноз­ ного синуса превращается в складку на дорсальной стороне предсер­ дия, которая в дальнейшем служит для направления более артериализованной крови из нижней полой вены к овальному отверстию и в левое предсердие. Вскоре в единственном предсердии по бокам обра­ зуются ушки. Разделение предсердий начинается с конца 4-й недели (рис. 4, Б, В), а завершается к концу 5-й недели образованием межпредсердной перегородки (рис. 4, Г).

Сердце становится трехкамерным. Предсердия сообщаются между со­ бой только через овальное отверстие, имеющее клапан с левой стороны.

Разделение желудочка начинается на 6-й неделе с роста межжелу­ дочковой перегородки от верхушки по направлению к предсердиям. Некоторое время в верхней части перегородки сохраняется отверстие. Разделение желудочка завершается в течение 7-й недели (рис. 4, Д). Одновременно общий артериальный ствол разделяется на аорту и легочный ствол (рис. 3).

Из миоэпикардиальной пластинки дифференцируются веретено­ образные клетки — кардиомиобласты, которые быстро устанавлива­ ют контакт друг с другом и образуют клеточные тяжи — трабекулы. Таким образом на ранних этапах онтогенеза формируется «трабекулярный миокард», питание которого обеспечивается кровью из сер­ дечных полостей (пока не развиты питающие кровеносные сосуды). Увеличение массы сердца во внутриутробном развитии идет за счет энергичного размножения кардиомиоцитов и увеличения их разме­ ров, дифференцировки сократительного аппарата, увеличения ко­ личества митохондрий и других органелл (рис. 5). Во второй полови­ не внутриутробного развития стенки сердца представлены «компак­ тным миокардом», имеющим значительное количество капилляров.