6 курс / Кардиология / Томография_сердца_Терновой_С_К_

Из-за высокой диагностической точности, короткого времени сканирования и широкой доступности КТ-ангиопульмонография стала методом выбора обследования пациентов с подозрением на острую ТЭЛА. КТ играет решающую роль не только в диагностике острой ТЭЛА, но и в оценке тяжести и прогноза. А анализ степени перфузи-онных нарушений с помощью КТ-ангиопульмонографии может стать дополнительным или альтернативным инструментом оценки степени тяжести острой ТЭЛА.

Рис. 9.11. Компьютерно-томографическая ангиопульмонография, оценка состояния правых отделов сердца. На компьютерно-томографических изображениях в аксиальной плоскости видно, что диаметр правого желудочка больше, чем диаметр левого желудочка. ПП - правое предсердие, ПЖ - правый желудочек, ЛЖ - левый желудочек

9.3. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Данные многочисленных исследований, в том числе при ОКС, убедительно доказали высокую информативность КТ ангиографии [15]. В самом крупном многоцентровом рандомизированном исследовании

ROMICAT-II (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted

Tomography) было показано, что включение экстренной КТ-ангиографии

Медицинские книги

@medknigi

в алгоритм обследования при подозрении на ОКС позволило сразу исключить или подтвердить наличие стенозирующего поражения коронарных артерий у большего количества пациентов по сравнению со стандартным обследованием - без КТ-ангиографии [16]. В результате удалось значительно сократить срок пребывания в отделении неотложной помощи и экономические затраты.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов [17] КТ-ангиография может рассматриваться в качестве альтернативы селективной коронароангиографии (КАГ) в случае низкой или промежуточной вероятности ОКС, когда тропонин-тест и ЭКГ неинформативны (класс рекомендаций IIа, уровень доказательности В).

Преимущество КТ-ангиографии с кардиосинхронизацией - возможность комплексной оценки органов средостения при однократном введении контрастного препарата, что позволяет провести экстренную дифференциальную диагностику ОКС, ТЭЛА и расслаивающей аневризмы аорты.

Вотделении томографии института кардиологии им. А.Л. Мясникова под руководством академика РАН С.К. Тернового впервые в нашей стране было проведено исследование, посвященное роли КТ-ангиографии при остром болевом синдроме в грудной клетке [18, 19]. По данным экстренной КТ-ангиографии, стенотические изменения коронарных артерий определялись у 56% больных (рис. 9.12), ТЭЛА - у 4% больных (рис. 9.13), расслаивающая аневризма грудной аорты - у 3% больных (рис. 9.14). В остальных случаях боли в грудной клетке были обусловлены внесердечной патологией.

Всоответствии с рекомендациями Европейского и Всероссийского общества кардиологов больным острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST показано проведение экстренной КАГ с последующей реваскуляризацией симптомсвязанной артерии. Однако в ряде случаев при наличии косвенных признаков реперфу-зии, позднем поступлении больного в стационар и отсутствии постинфарктной стенокардии восстановление коронарного кровотока может

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 9.12. Экстренная компьютерно-томографическая ангиография при подозрении на острый коронарный синдром. Поперечный срез. Трехмерная реконструкция изображений. На поперечном томографическом срезе (а) и трехмерной реконструкции (б) определяется 80% стеноз передней нисходящей коронарной артерии (стрелки)

Рис. 9.13. Экстренная компьютерно-томографическая ангиография при подозрении на острый коронарный синдром. Поперечный срез.

Медицинские книги

@medknigi

Реконструкция изображений во фронтальной плоскости. На поперечном томографическом срезе (а) на уровне нижнедолевых легочных артерий и на реконструкции изображений во фронтальной плоскости (б) в просветах левой нижнедолевой легочной артерии видны тромботические массы (стрелки), распространяющиеся на сегментарные ветви (пунктирные стрелки)

Медицинские книги

@medknigi

томографических срезах (а-в) в просвете грудной аорты определяется линейная структура - отслоившаяся интима (стрелки). На поперечных срезах (в) и реконструкции в сагиттальной проекции (г) видны проксимальная и дистальные фенестрации интимы (пунктирные стрелки). В полости перикарда определяется жидкостное содержимое (головка стрелки). Ао - аорта, ЛА - легочная артерия, ЛЖ - левый желудочек, ЛП - левое предсердие, ПП - правое предсердие быть выполнено в плановом порядке после проведения диагностической КТ-ангиографии, которая служит альтернативой тестам с физической нагрузкой.

Медицинские книги

@medknigi

степени стенозирования коронарных артерий и решении вопроса о необходимости реваскуляризации у больных низкого и среднего риска ОКС (рис. 9.15).

Рис. 9.15. Компьютерно-томографическая ангиография в алгоритме обследования пациентов с острым коронарным синдромом

При обследовании больных с ОКС необходимо проводить комплексную оценку состояния сосудистого русла и миокарда. В экспериментальных исследованиях было показано, что при моделировании ОИМ участок низкой плотности миокарда на КТ-изображениях, выполненных в артериальную фазу контрастирования, совпадает с зоной инфаркта. Исследователи пришли к единодушному выводу, что снижение контрастирования сердечной мышцы в остром периоде инфаркта объясняется отсутствием или замедлением миокардиально-го кровотока.

При обследовании больных ОИМ КТ сердца может дать важную дополнительную информацию о локализации и размерах зоны ишемии (рис. 9.16), функциональном состоянии миокарда ЛЖ, наличии тромботических масс в полостях сердца (рис. 9.17) и возможных постинфарктных осложнениях, таких как аневризмы ЛЖ (рис. 9.18), разрывы

Медицинские книги

@medknigi