6 курс / Кардиология / Томография_сердца_Терновой_С_К_

положительная прогностическая ценность - 80-84%, отрицательная прогностическая ценность - 60-100% [13-15]. Для лучшей визуализации тромбоза в ушке ЛП мы выполняем двойное сканирование на введении РКП: в артериальную и отсроченную (через 20 мин) фазы контрастирования. Следует отметить, что достаточно часто в артериальную фазу у пациентов с ФП наблюдаются дефекты контрастирования ушка ЛП (чаще всего в проекции его верхушки), которые могут быть ошибочно приняты за его тромбоз (рис. 10.11, а). При выполнении сканирования через 20 с после введения РКП при отсутствии тромбоза мы можем увидеть равномерное контрастирование ушка ЛП без дефектов его наполнения (рис. 10.11, б); в случае же наличия тромбов в ушке ЛП дефект контрастирования остается прежним (рис. 10.12). Это происходит из-за замедления тока крови в ЛП и его ушке, вследствие чего контрастный препарат неравномерно распределяется в артериальную фазу, а более равномерное контрастирование ушка ЛП происходит в отсроченную фазу.

Рис. 10.10. Мультиспиральная компьютерная томография сердца, артериальная фаза, корональная проекция. Ушко левого предсердия без признаков тромбоза

Медицинские книги

@medknigi

устьям ЛВ) и формирование предсердно-пищеводного свища (рис. 10.13,

10.14).

Рис. 10.12. Мультиспиральная компьютерная томография сердца, отсроченная фаза, аксиальная проекция. Тромб в ушке левого предсердия

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 10.14. Мультиспиральная компьютерная томография сердца, артериальная фаза, сагиттальная проекция. Взаимоотношение левого предсердия и устья легочной вены с пищеводом (стрелка)

Минимальное расстояние (менее 3 мм) от пищевода до устья ЛВ, по данным некоторых авторов, создает угрозу повреждения пищевода [15].

Таким образом, МСКТ ЛП и ЛВ позволяет максимально точно оценить морфологию ЛП и ЛВ, их взаимоотношение с прилежащими структурами, а также скелетотопию ЛВ, и определить тромбоз ушка ЛП. Все эти пункты должны быть отражены в заключении. Эти данные, наряду с изображениями ЛП и ЛВ, записанными на диск, позволяют аритмологам выбрать правильную тактику в лечении пациентов с ФП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Струтынский А.В. Электрокардиограмма. Анализ и интерпретация. - М.: МЕД-прессинформ, 2009. - С. 123-224.

2.Friberg J., Buch P., Scharling H. et al. Rising rates of hospital admissions for atrial fibrillation // Epidemiology. - 2003. - Vol. 14, N 6. - P. 666-672.

3.Furberg C.D., Psaty B.M., Manolio T.A. et al. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study) // Am. J. Cardiol. - 1994. - N 74 (3). - P. 236-241.

4.Lloyd-Jones D.M., Wang T.J., Leip E.P. et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study // Circulation. - 2004. - N 110

(9). - P. 1042-1046. DOI: 10.1161/01.CIR. 0000140263.20897.42

5.Дедов Д.В., Иванов А.П., Эльгард И.А. Риск рецидива фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертен-зией по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы // Вестник аритмологии. - 2010.

6.Natale A., Raviele A. Atrial fibrillation ablation. The state of art based on the VeniceChart International Consensus Document. - 2011. - Update: 1-34.

7.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation // Circulation. - 2006. - N 114. - P. 257-354. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.106.177292

8.Wood M.A., Wittkamp M., Henry D. et al. A comparison of pulmonary vein ostial anatomy by computerized tomography, echocardiography, and venography in patients with atrial fibrillation having radiofrequency catheter ablation //Am. J. Cardiol. - 2004. - N 93. - P. 49-53. DOI: 10.1016/j.amjcard.2003.09.011.

Медицинские книги

@medknigi

9.Jongbloed M.R., Bax J.J., Lamb H.J. et al. Multislice computed tomography versus intracardiac echocardiography to evaluate the pulmonary veins before radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol.

2005. - Vol. 45. - Р. 343-50. DOI: 10.1016/j.jacc.2004.10.040.

10.Hof I., Chilukuri K., Arbab-Zadeh A. et al. Does left atrial volume and pulmonary venous anatomy predict the outcome of catheter ablation of atrial fibrillation? //

J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2009. - Vol. 20, N 9. - Р. 1005-1010. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2009.01504.x

11.Abecasis J., Dourado R., Ferreira A. et al. Left atrial volume calculated by multi-detector computed tomography may predict successful pulmonary vein isolation in catheter ablation of atrial fibrillation // Europace. - 2009. - 10.1093/europace..

12.Osranek M., Bursi F., Bailey K.R. et al. Left atrial volume predicts cardiovascular events in patients originally diagnosed with alone atrial fibrillation: three decade follow up // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26, N 23. - P. 2556-2561. DOI: 10.1093/eurheartj/ehi483

13.Romero J., Husain S., Kelesidis I. et al. Detection of left atrial appendage thrombus by cardiac computed tomography in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis // Circ. Cardiovasc. Imaging. - 2013. - Vol. 6, N 2. - P. 185194. DOI: 10.1161/ CIRCIMAGING.112.000153

14.Бокерия Л.А., Иванова З.З. Оценка морфофункциональных особенностей левого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии // Анналы аритмоло-гии. - 2014. - Т. 11, № 4. - С. 213-221. DOI: 10.15275/annaritmol.2014.4.4

15.Ревишвили А.Ш. и др. Оценка морфологии легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий с использованием компьютерной ангиографии // Вестник аритмологии. - 2006. - № 45. - С. 42-47.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 11. Компьютерная томография в планировании транскатетерной имплантации протеза аортального клапана

Хирургическое лечение патологии аортального клапана - актуальная и важная проблема современной медицины.

Смертность от ССЗ в индустриально развитых странах мира занимает лидирующее место. Распространенность клапанных поражений в популяции велика и уровень остается стабильно высоким (рис. 11.1) [1].

Рис. 11.1. Распространенность клапанных поражений в популяции

Традиционно для протезирования аортального клапана используются хирургические методы, которые и на сегодняшний день остаются золотым стандартом [2]. Проведение подобных операций доступно лишь в высокоспециализированных современных хирургических клиниках, обладающих высокотехнологичным оборудованием и исключительно подготовленным квалифицированным персоналом. Несмотря на прогресс современной медицины, число тяжелых осложнений после проведения подобных реконструктивных операций на аортальном клапане остается высоким [3, 4].

В связи с наличием большого числа пациентов, которым невозможно провести открытое хирургическое вмешательство на аортальном клапане

Медицинские книги

@medknigi

из-за возрастных ограничений и существующих сопутствующих патологий и, соответственно, высокого риска как интра-, так и послеоперационных осложнений, в последнее время активно возрастает интерес и меняются подходы к развитию и совершенствованию альтернативных гибридных хирургических методик лечения данной патологии.

В настоящее время активно развиваются и совершенствуются такие направления гибридных хирургических технологий, как транскатетерное протезирование аортального клапана трансфеморальным и трансапикальным доступами [5-7].

Появление новых современных гибридных подходов к лечению патологии аортального клапана делает актуальным широкое использование новых неинвазивных методов лучевой диагностики, позволяющих быстро и достоверно оценить состояние аорты и аортального клапана, спланировать тип доступа, а в постоперационном периоде - адекватно оценить результаты гибридного или хирургического вмешательства.

МСКТ - один из признанных методов неинвазивной лучевой диагностики ССЗ. Этот метод уникален благодаря возможности получения при одном исследовании информации о морфологии сердца, включая состояние клапанного аппарата и состояние коронарного русла. Также возможна детальная визуализация аорты на всем протяжении - проведение панаортографии.

Традиционно для целей визуализации аорты и коронарных артерий использовали интервенционную рентгеновскую ангиографию, которая и теперь остается золотым стандартом диагностики атеросклеротического поражения коронарного русла, однако практически не применяется при проведении диагностической аортографии. За последние 20 лет благодаря совершенствованию методов лучевой диагностики появилась возможность получения изображений коронарных артерий и аорты на всем протяжении неинвазивными методами, прежде всего с помощью МСКТ [8]. Появилась методика МСКТ-ангиографии, которую используют для оценки состояния коронарных артерий, морфологии сердца, диагностики заболеваний аорты [9, 10]. МСКТ-ангиографию в настоящее повсеместно используют в клинической практике в диагностических целях. Также МСКТ-ангиография используется при планировании гибридных хирургических вмешательств на аортальном клапане, однако число данных исследований в нашей стране ограничено из-за малого количества самих гибридных вмешательств.

Медицинские книги

@medknigi

С учетом ежегодно увеличивающегося числа операций транскатетерного протезирования аортального клапана, выполняемых во всем мире (рис. 11.2) [11, 12], потребность в точном и неинвазивном определении групп пациентов с наличием показаний к гибридному лечению и контроле результатов лечения велика.

Рис. 11.2. Количество транскатетерных имплантаций биопротезов аортального клапана в мире Всем вышеописанным требованиям в полной мере соответствует метод

МСКТ, который на данный момент является ключевым в обследовании пациентов перед транскатетерным протезированием аортального клапана, без выполнения МСКТ-ангиографии проведение гибридного лечения заболеваний аортального клапана невозможно.

Существуют показатели, которые в обязательном порядке оцениваются при проведении МСКТ-ангиографии аорты и исследовании сердца. Обычно оцениваются такие показатели, как размеры аорты, наличие и протяженности аневризмы, наличие расслоения стенки аорты, диаметр аорты по кровотоку и толщина тромботических наложений, характер отхождения сосудов от аорты, степень каль-циноза створок аортального клапана, размеры фиброзного кольца аортального клапана, расположение устьев коронарных артерий относительно кольца аортального клапана (рис. 11.3).

Медицинские книги

@medknigi