6 курс / Кардиология / Томография_сердца_Терновой_С_К_
.pdf
трансмуральное контрастирование боковой стенки левого желудочка, двухкамерная короткая ось на протяжении острой и подострой стадий (примерно до 4 нед). Далее интенсивность МР-сигнала Т2-взвешенных изображений нормализуется (рис. 12.3).
Рис. 12.1. Окончание: в - трансмуральное контрастирование передней стенки правого желудочка, двухкамерная проекция
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 12.2. Картины экспериментального инфаркта миокарда нижней локализации: А - МРТ с отсроченным контрастированием, двухкамерная длинная ось левого желудочка; Б - ОФЭКТ; В - результаты аутопсии. Стрелки указывают на зону инфаркта миокарда. Адаптировано из [14]
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 12.3. МРТ, Т2-взвешенные изображения, длинная ось левого желудочка. Седьмые сутки острого инфаркта миокарда, виден отек миокарда в проекции межжелудочковой перегородки
При кино-МРТ в зоне поражения отмечается локальное снижение сократимости миокарда, при этом истончение миокарда в острой стадии болезни, как правило, отсутствует и развивается к концу подострого периода (рис. 12.4).
При выполнении МРТ в раннюю фазу введения контрастного препарата (через 1-2 мин) - раннее контрастирование - в зоне ОИМ (накопление контрастного препарата) можно выявить участки обструкции микрососудистого русла, которые определяются как области резко сниженной интенсивности МР-сигнала (рис. 12.5). Выраженность микрососудистой обструкции является отрицательным прогностическим фактором. Увеличение зоны сниженной интенсивности МР-сигнала коррелирует как с риском неблагоприятных событий, так и с риском образования аневризмы в зоне поражения [12].
Таким образом, МРТ сердца с контрастированием у больных с ОИМ позволяет:
1) подтвердить наличие острого повреждения миокарда ишемиче-ской природы;
Медицинские книги
@medknigi
2) точно оценить локализацию поражения и объем поражения;
Рис. 12.4. МРТ, кино-МРТ, короткая ось левого желудочка. Определяется истончение миокарда в области боковой стенки левого желудочка
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 12.5. МРТ, раннее контрастирование, длинная ось левого желудочка, на фоне зоны накопления контрастного препарата в миокарде межжелудочковой перегородки определяется участок сниженной интенсивности сигнала - зона микрососудистой обструкции
3)дифференцировать острое и хроническое поражение миокарда;
4)выявить факторы, позволяющие оценить прогноз заболевания
(микрососудистая обструкция, неоднородность зоны некроза);
5) дифференцировать некроз миокарда ишемического и воспалительного (или другого) характера.
Для ОИМ характерны:
1)на кино-МРТ - снижение локальной сократимости в зоне кровоснабжения пораженной коронарной артерии;
2)Т2-взвешенные изображения - наличие зоны отека;
3)раннее контрастирование - наличие зон микрососудистой обструкции (в некоторых случаях);
4)отсроченное контрастирование - субэндокардиальное или трансмуральное накопление контрастного препарата в зоне кровоснабжения окклюзированной артерии.
Медицинские книги
@medknigi
12.3. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Значительное техническое усовершенствование МРТ в последние десятилетия - появление высокопольных сканеров с сильными градиентами, разработка принципиально новых импульсных последовательностей, широкое использование парамагнитных контрастных препаратов - революционно изменило возможности МРТ в обследовании больных как с подозрением на ИБС, так и с выявленным заболеванием. МРТ - наиболее эффективный метод в определении глобальной и локальной сократительной функции ЛЖ, а особенно ПЖ, наиболее точный метод выявления недиагностированных ИМ и оценки локализации и размеров установленных ИМ. Кроме того, МРТ может использоваться для дифференциальной диагностики ОИМ с другими заболеваниями (ПИКС, острый миокардит, кардиомиопатии и др.). МРТ является единственной диагностической методикой, обладающей возможностью оценивать жизнеспособность миокарда без нагрузочных проб или фармакологических нагрузочных агентов. Есть публикации, где говорится о способности МР-ангиографии достоверно выявлять поражения коронарных артерий, однако широкого практического применения МР-ангиография не получила. К сожалению, из-за сложностей с использованием фармакологических нагрузочных агентов в нашей стране очень ограниченно используется МРТ для выявления ишемии миокарда (дефектов перфузии), хотя в европейских странах (по данным Европейского регистра МРТ) оценка перфузии миокарда при помощи МРТ с нагрузочным тестом - основное показание к выполнению МРТ сердца.
12.3.1. ОЦЕНКА ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА
Оценка перфузии миокарда для выявления ИБС при МРТ основана на визуализации первого прохождения контрастного препарата через миокард на фоне нагрузочной пробы с фармакологическим агентом. Так как контрастные препараты, содержащие гадолиний, относятся к позитивным (повышающим интенсивность МР-сигнала на Т1-взвешенных изображениях), интенсивность МР-сигнала в здоровом участке миокарда на фоне гиперемии, вызванной нагрузочной пробой, повышается. В участках миокарда, которые кровоснабжаются пораженной артерией, вазодилатации не происходит, что приводит к появлению в соответствующих участках миокарда зон сниженной интенсивности МРсигнала (рис. 12.6). Доза контрастного препарата при таком исследовании составляет от 0,05 до 0,1 ммоль/кг массы тела пациента. Чаще всего для
Медицинские книги
@medknigi
нагрузочной пробы используется вазодилататор аденозин, который имеет очень короткий период полураспада (несколько секунд) и безопасен для клинического применения. Тем не менее нагрузочная проба должна проводиться специалистом, который знаком с возможными осложнениями и способен оказать неотложную помощь в случае их возникновения. Пассаж контрастного препарата через миокард длится примерно 10 с, используются Т1-взвешенные импульсные последовательности, выполняемые на задержке дыхания, чтобы избежать артефактов от дыхания. Исследование проводится минимум в 3 плоскостях по короткой оси ЛЖ (в базальном, среднем и верхушечном сегментах) для того, чтобы увидеть возможные дефекты перфузии в бассейнах всех коронарных артерий. Некоторые виды МР-сканеров, особенно с высокой напряженностью магнитного поля, позволяют получать изображения в трехмерном формате, что значительно повышает диагностические возможности МРТ в оценке функционально значимых стенозов коронарных артерий. Хотя многие клинические исследования показали высокую точность такого подхода диагностики ишемии, для исключения ложноположительных результатов необходимо выполнять оценку перфузии не только на высоте нагрузки, но и в покое. Исследования, изучающие диагностическую точность оценки перфузии миокарда на МР-томографах с различным магнитным полем, показали преимущества МР-томографов с напряженностью 3Т перед томографами с напряженностью 1,5Т.
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 12.6. МРТ, перфузия миокарда по первому прохождению, короткая ось левого желудочка. Виден дефект перфузии в области межжелудочковой перегородки. Адаптировано из [2]
Клинические исследования, сравнивающие диагностическую точность различных методов диагностики ИБС - оценки перфузии по первому прохождению при МРТ, инвазивной коронароангиографии, однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ), показали преимущества МРТ перед ОФЭКТ во всех группах пациентов (с однососудистым, многососудистым поражением, у мужчин и женщин).
Кроме аденозина, для выявления дефектов перфузии может использоваться добутамин. Протокол введения добутамина аналогичен стресс-эхокардиографии. У больных, которым контрастное исследование по различным причинам противопоказано, выявление ишемии возможно по оценке нарушений сократимости, которая выполняется при стандартных кино-МРТ в стандартных плоскостях.
12.3.2. ОЦЕНКА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ С ПОМОЩЬЮ МАГНИТНОРЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ
Золотым стандартом диагностики коронарного атеросклероза остается селективная коронароангиография. Широкое клиническое применение для выявления поражения коронарных артерий имеет также и МСКТ.
Несмотря на большой интерес и накопленный опыт, использование МРангиографии для диагностики изменений коронарных артерий пока практически не используется в клинической работе. Действительно, получение качественных изображений коронарных артерий сопряжено с рядом технических сложностей. В первую очередь, это малый диаметр этих сосудов, а также высокая чувствительность к артефактам, связанным как с сокращениями миокарда, так и с дыханием.
Несмотря на техническое совершенствование методики, и временная, и разрешающая способность МР-коронарографии значительно уступает 64спиральной МСКТ. Поэтому получить качественные изображения всего коронарного дерева во время одного сканирования на задержке дыхания не всегда представляется возможным. Более современным подходом к получению изображений коронарных артерий являются новые импульсные 3D-последовательности, выполняемые при синхронизации с дыханием (движением диафрагмы) (рис. 12.7). Многоцентровое исследование, в котором оценивалась диагностическая точность МРкоронарографии в сравнении с инвазивной коронарографией, показало высокую чувствительность (93%) и специфичность 42% в общей группе
Медицинские книги
@medknigi
больных с подозрением на ИБС. Более высокие показатели - чувствительность 100% и специфичность 85% - были получены в этом исследовании для больных с поражением ствола ЛКА или всех 3 основных коронарных артерий. Получение качественных изображений в этом исследовании требовало достаточно большого времени (13,8±3,8 мин). Сократить время сканирования и, следовательно, получить изображения более высокого качества позволяет использование 32канальных поверхностных радиочастотных катушек, которые позволяют применять параллельное сканирование с высоким фактором ускорения (до 4). Улучшить соотношение «сигнал/шум» позволяет также выполнение исследования на МР-томографе с напряжением магнитного поля 3Т. Использование контрастных препаратов также позволяет получать качественные изображения коронарных артерий, особенно при сканировании на МР-томографе 3T.
Следует отметить, что МР-коронарография имеет потенциальные преимущества перед другими методами визуализации коронарных артерий: отсутствие рентгеновского облучения, возможность получения изображений без введения контрастных препаратов, а также возможность оценки просвета коронарных артерий при наличии значительных кальцинатов в их проекции. Сегодня клинические исследования включают небольшое количество больных, многоцентровые исследования практически отсутствуют. Несмотря на обнадеживающие результаты этих исследований, МР-коронарография в рутинной практике не используется, хотя в перспективе можно предполагать применение методики в определенных категориях больных, например, для выявления врожденных аномалий коронарных артерий у детей, диагностики атеросклероза коронарных артерий у беременных женщин, а также у больных при наличии противопоказаний к введению контрастных препаратов.
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 12.7. Магнитно-резонансная коронароангиография. Магнитнорезонансная томография, МР-коронарография правой коронарной артерии и передней нисходящей артерии с использованием 32-канальной поверхностной радиочастотной катушки. Адаптировано из [3]
12.4. ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА
Жизнеспособный миокард - это миокард, сократимость которого снижена, но улучшается после восстановления кровотока. Снижение сократимости непораженного миокарда может развиваться в гибернированном («спящем») миокарде на фоне хронической ишемии или в «оглушенном» миокарде при постишемической дисфункции.
Показано, что восстановление кровоснабжения миокарда у больных со сниженной сократимостью миокарда улучшает выживаемость. В случае, когда жизнеспособного миокарда нет, хирургическое или эндоваскулярное вмешательство не только не улучшает состояние больного, но и увеличивает риск периоперационных осложнений.
Медицинские книги
@medknigi