6 курс / Кардиология / Семиотика_заболеваний_сердечно_сосудистой_системы

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной терапии Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Семиотика заболеваний сердечно-сосудистой системы

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело»

Иваново 2013

1

Составители: С. Л. Архипова, И. Е. Мишина, Ю. В. Довгалюк, А. В. Бурсиков

Рецензенты:

зав. кафедрой поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации д-р мед. наук, профессор Т. С. Полятыкина;

зав. кафедрой поликлинической терапии с курсами клинической фармакологии и профилактической медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д-р мед. наук, проф. М. В. Дударев.

Учебное пособие составлено в соответствии с учебной программой подготовки выпускников по специальности «Лечебное дело». Содержит алгоритмы клинического обследования больного и данные о современных методах диагностики заболеваний кардиологического профиля, контрольные вопросы, задачи; проиллюстрировано рисунками и схемами.

Предназначено для самостоятельной подготовки студентов VI курса приизучениимодуля«Кардиология» дисциплины«Внутренниеболезни».

Редактор С. Г. Малытина

Подписано в печать 16.05.2013 г. Формат 60×84 1/16. Усл. печ. л. 3,5. Тираж 50 экз.

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России

153012, г. Иваново, Шереметевский просп., 8

Тел.: (4932) 32-95-74 E-mail: rioivgma@mail.ru

2

При освоении модуля «Кардиология» дисциплины «Внутренние болезни» студент должен

знать методы диагностики, диагностические возможности непосредственного исследования больного терапевтического профиля, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования (включая эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковую диагностику) (ПК-5, ПК-15, ПК-17);

уметь получать информацию о заболевании, применять объективные методы обследования больного, выявлять общие и специфические признаки заболевания с целью формулирования клинического диагноза;

проводить дифференциальную диагностику для обоснования клинического диагноза.

владеть методами общеклинического обследования (сбор и оценка анамнеза, физикальное обследование больного); алгоритмом постановки предварительного диагноза на основе выявленных при обследовании патологических изменений; интерпретацией результатов применения лабораторных, инструментальных методов диагностики (общие и биохимические анализы крови, ЭКГ, ультразвуковые и рентгенологические методы).

3

СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Порядок клинического обследования кардиологического больного последовательно включает в себя:

I. Сборжалобианамнезапутемрасспросабольного, апринеобходимости окружающих его лиц, родственников, очевидцев.

II. Осмотр – определение физических особенностей строения тела и отдельных его частей, внешнего вида пациента или возможных внешних проявлений болезни.

III. Пальпацию – ощупывание.

IV. Перкуссию – выстукивание отдельных частей тела.

V. Аускультацию – выслушивание звуков, возникающих в организме в результате деятельности некоторых органов.

I.СБОР ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА

1.Познакомьтесь с пациентом, изучите паспортную часть.

2.Подробно соберите жалобы больного с детальной характеристикой каждого симптома болезни. Вначале указывают ведущие, а затем общие жалобы. Пациентысзаболеваниямисердечно-сосудистойсистемыпредъ- являют жалобы на боли в области сердца, одышку, удушье, кашель, отеки, перебои в работе сердца, слабость.

Боли в области сердца (кардиалгии) могут быть коронарогенного или некоронарогенного генеза. Необходимо уточнить:

– характер боли (ноющая, колющая, тупая, острая, сжимающая, давящая) и ее интенсивность;

– локализацию (за грудиной, слева от грудины, в области верхушки

ит. д.);

–продолжительность (несколько секунд, минут или часов);

–иррадиацию (в левую руку, под левую лопатку, в нижнюю челюсть, эпигастрий);

–скорость возникновения (остро или постепенно);

–провоцирующиефакторы(отфизическойнагрузки, отволнения, напряжения и т.д.);

–условия купирования (самостоятельно или необходим прием медикаментов, каких именно);

–сопуствующие симптомы (сопровождающиеся одышкой, сердцебиением, перебоями в работе сердца, удушьем, страхом смерти и т. д.).

4

При инфаркте миокарда боль локализуется за грудиной, острая, жгучая. Ее возникновение может быть связано с физическим или психическим перенапряжением, продолжительность приступа боли – более 20 мин (иногда до суток), она не проходит в покое или после приема лекарств, расширяющих сосуды, может иррадиировать в левое плечо, лопатку, нижнюю челюсть.

Боль при приступе стенокардии менее интенсивная, давящая, ноющая, сжимающая, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левую лопатку, плечо, возникает после определенной физической нагрузки (нужно уточнить, какое расстояние больной может пройти спокойным шагом до возникновения приступа, на какой этаж поднимается без отдыха), курируется нитроглицерином. Всегда важно выяснить, не бывает ли приступов в состоянии покоя или ночью, поскольку они всегда прогностически неблагоприятны в отношении развития инфаркта миокарда.

Боль при расслаивающей аневризме аорты, как и при инфаркте мио-

карда, очень острая, но локализуется по ходу аорты, вдоль позвоночника. Иногда боль в области сердца может быть связана с наличием выпота в полости перикарда воспалительного или невоспалительного характера.

В этом случае она возникает при трении листков перикарда друг о друга, поэтому усиливается при кашле или механическом давлении на область сердца. Боль очень острая, носит колющий характер и располагается по всей области сердца.

Миокардиты проявляются постоянными ноющими болями средней интенсивности, тупыми, локализованными надо всей областью сердца и сопровождаются выраженной слабостью.

При неврозах боли обычно ощущаются не за грудиной, а в области верхушки сердца. Они колющего характера, никуда не иррадиируют, беспокоят постоянно и в большинстве случаев связаны с различными эмоциональными переживаниями.

Следует помнить, что причиной болевых ощущений в области сердца могут быть повреждения межреберных нервов, мышц, плевры, заболевания соседних органов (диафрагмальная грыжа, холецистит, язвенная болезнь, рак желудка).

Одышкавозникаетприхроническойнедостаточностилевогожелудочка в связи с застоем в малом круге кровообращения. Снижение вентиляци- онно-перфузионного соотношения, отек межальвеолярной стенки, повышение ригидности альвеол, нарушение перфузии газов через утолщенную альвеолярно-капиллярнуюмембрануведуткнарушениюгазообменавлег- ких и раздражению дыхательного центра. Одышка бывает инспираторной

5

либо смешанной или носит характер неполноценного вдоха. В начале заболеванияодышкавозникаеттолькопричрезмернойфизическойнагрузке, а при его прогрессировании может появляться при минимальной физическойнагрузке(например, вовремяразговораилиеды) идажевпокое. Особенно характерно усиление одышки в горизонтальном положении.

Удушье обычно связано с внезапно наступающей острой левожелудочковой недостаточностью, обусловленной ишемией, острым инфарктом миокарда, гипертоническим кризом. Как правило, удушье сопровождает интерстициальный (при сердечной астме) или альвеолярный отек легких.

Кашель у кардиологических больных обусловлен застоем крови в легких, отеком стенок бронхов и раздражением кашлевых рецепторов. Кашель может быть непродуктивным или с выделением мокроты (например, пенистой, розового цвета при альвеолярном отеке легких).

Отеки у кардиологических больных возникают в результате хронической правожелудочковой недостаточности. Возникает застой крови по большому кругу кровообращения, вначале образуются симметричные отеки на конечностях в области лодыжек, на тыльной стороне стоп, затем на голенях. Онипоявляютсявконцедняиуменьшаютсяилиисчезаютутром. При прогрессировании сердечной недостаточности жидкость скапливается в серозных полостях (полостях плевры, перикарда, брюшной полости). При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) больные жалуются на тяжесть в животе и увеличение его размеров. Особенно часто наблюдается тяжесть в правом подреберье, вызываемая застойными явлениями в печени и ее увеличением. При остро развивающемся застое в печени и растяжении ее капсулы могут появляться боли в правом подреберье.

Сердцебиение или «перебои» в работе сердца могут быть следстви-

ем любого сердечно-сосудистого заболевания, данная жалоба требует инструментального уточнения, поскольку со слов больного определить характер нарушения ритма часто невозможно.

При сердцебиении необходимо выяснить, постоянное оно или периодическое, в каких условиях появляется (в результате физической нагрузки, волнения, после приема пищи, изменения внешней температуры, без всякой видимой причины и т. д.). Сердцебиение может наблюдаться и у здоровых людей при большой физической нагрузке, волнении, при злоупотреблении кофе, табаком. Сердцебиение часто служит признаком поражения мышцы сердца при таких заболеваниях, как миокардит, клапанные пороки сердца, тиреотоксическое сердце (при повышенной функции щитовидной железы) и др. Оно может возникать рефлекторно при поражении других органов, лихорадке, неврозе, после приема некоторых

6

лекарств (эуфиллин, атропин и др.). Сердцебиения, возникающие в виде приступов, характерны для пароксизмальной тахикардии.

Нередкобольныежалуютсянаощущение«перебоев» вработесердца, сопровождающихся чувством замирания, остановки его с последующим сильным ударом. Обычно это обусловливается возникновением экстрасистол. При расспросе уточняют причины их появления (в покое, после физического напряжения, приема пищи, волнения), частоту возникновения, продолжительность (постоянные, периодические).

Слабость и утомляемость – наиболее распространенные жалобы больных с миокардитами, хронической сердечной недостаточностью; наряду с одышкой, сердцебиением значительно ограничивают физическую активность больных.

3.Анамнез заболевания. Анамнез (от греч. anamnesis – воспоминание) – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, получаемых при опросе самого пациента и знающих его лиц. Анамнез используется для установления диагноза и прогноза болезни, а также для выбора оптимальных методов её лечения и профилактики. Сначала собирают анамнез болезни (Anamnesis morbi), затем анамнез жизни (Аnamnesis vitae). Уточняют жалобы больного, анализируют последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных признаков болезни и динамику заболевания в целом. Выясняют причины и способствующие факторы. Подробно выявляют возникновение и развитие настоящего заболевания, рецидивы и периоды ремиссии и их продолжительность, проводимые методы обследования и лечения, мотивы госпитализации в клинику.

4.Анамнез жизни собирают по следующей схеме: год и место рождения, в какой семье родился, трудовой анамнез; бытовые условия; режим питания; привычные интоксикации; перенесённые заболевания, переливания крови, травмы, операции; семейно-половой анамнез; военная служба, болезни ближайших родственников; переносимость лекарственных препаратов, аллергические заболевания.

II.ОБЩИЙ ОСМОТР

1.Сознание (ясное, нарушено).

2.Положение (активное, вынужденное, пассивное).

3.Телосложение (правильное, конституциональный тип – нормостеник, астеник, гиперстеник).

4.Кожные покровы и подкожно-жировая клетчатка (развита умеренно, слабо, чрезмерно; масса тела); внешние признаки отечности тканей, дефигурация суставов или частей тела).

5.Температура тела.

7

При проведении общего осмотра должно быть хорошее освещение. При осмотре следует обратить внимание на соответствие возраста внешнему виду больного (причиной несоответствия может быть какоелибо заболевание), а также охарактеризовать его общее состояние. Оно может быть крайне тяжелым, тяжелым, средней тяжести и удовлетвори-

тельным.

Общее состояние больного не всегда можно правильно оценить только по осмотру. Учитывается состояние сознания пациента, его телосложение, положение (активное, пассивное, вынужденное), степень упитанности, выражение лица, состояние кожного покрова, наличие отеков, особенности мышц, состояние позвоночника, костей, суставов. Необходимо оценить форму головы, глаз, носа, шеи, температурную реакцию, а также целый ряд изменений со стороны внутренних органов.

Осмотр кожных покровов. При пороках, которые сопровождаются уменьшением поступления артериальной крови в кровяное русло, кожа очень бледная. Стеноз устья легочной артерии придает коже оттенок бледный и синюшный одновременно; при сердечной недостаточности кожные покровы имеют восковидный желтоватый оттенок, при бактериальном септическом эндокардите – цвет кофе с молоком.

Осмотр лица и головы. Обращайте внимание на цвет лица: у кардиологических больных часто появляется цианоз, т. е. синюшное окрашивание. Могут быть признаки акроцианоза (синеватый оттенок кончиков ушей и носа, губ, пальцев рук и ног) или диффузного цианоза, когда вся кожа имеет синюшное окрашивание. При некоторых болезнях сердеч- но-сосудистой системы их признаки могут выявляться уже при осмотре лица. Так, примитральномстенозелицоимеетхарактерныйцианотичный румянец, называемый митральной бабочкой, губы интенсивно окрашены. Извитые височные артерии – признак атеросклероза и гипертонической болезни. О наличии системного атеросклероза свидетельствует бледносерый ободок вокруг радужной оболочки глаз.

Осмотр шеи. У здорового человека набухание вен хорошо видно, если он находится в положении лежа. При изменении положения на вертикальное набухание вен исчезает.

Недостаточность клапанов аорты сопровождается видимой на глаз пульсацией сонных артерий («пляской каротид»), которая сопровождается покачиванием головы (симптом Мюссе). Это связано с поступлением во время систолы очень большого объема крови в кровеносное русло.

В вертикальном положении больного на шее иногда обнаруживается пульсация и набухание яремных вен, возникающие вследствие затрудне-

8

ния оттока венозной крови в правое предсердие. При затруднении оттока через верхнюю полую вену расширяются вены головы, шеи, верхних конечностей, передней поверхности туловища и кровь направляется сверху вниз, в систему нижней полой вены.

На шее можно заметить пульсацию и яремных вен (венный пульс). Попеременные набухания и спадения их отражают колебания давления в правом предсердии в зависимости от деятельности сердца. Замедление оттока крови из вен к правому предсердию при повышении давления в нем во время систолы предсердий ведет к набуханию вен. Ускоренный отток крови из вен в правое предсердие при понижении в нем давления во время систолы желудочков вызывает спадение вен.

Осмотр конечностей. На кистях и стопах может отмечаться синюшное окрашивание – признаки акроцианоза. На ногах могут возникать отеки как признак сердечной недостаточности. Важным симптомом некоторых заболеваний, в том числе и врожденных пороков сердца, являются деформации ногтевых фаланг пальцев кистей по типу барабанных палочек, ногти становятся похожими на часовые стекла.

Осмотр тела. При осмотре можно обнаружить так называемый сердечный горб (выпячивание грудной клетки), развивающийся в результате врожденных или приобретенных пороков сердца в детском возрасте, т. е. когда еще не произошло окостенение хрящей.

Ритмически возникающее синхронно с деятельностью сердца выпячивание ограниченного участка грудной клетки в области его верхушки носит название верхушечного толчка. Он вызывается ударом верхушки сердца о грудную стенку при его сокращении. Если область верхушечного толчка у худощавых людей располагается напротив ребра, толчок незаметен.

Кроме верхушечного, в ряде случаев можно определить сердечный толчок. Он отражает в основном работу правого желудочка сердца. При гипертрофии и дилатации правого желудочка появляется резко выраженная пульсация в нижней части грудной и надчревной области. При аневризме (расширение) аорты может быть видно пульсирующее выпячивание в области грудины.

При затруднении оттока через нижнюю полую вену расширяются венынижнихконечностей, атакжебоковыхповерхностейбрюшнойстенки и кровь направляется снизу вверх, в систему верхней полой вены. При затруднении оттока через воротную вену развивается сеть коллатералей вокруг пупка и кровь через расширенные поверхностные вены направляется в систему верхней и нижней полых вен.

9

III. ПАЛЬПАЦИЯ ПУЛЬСА, ОБЛАСТИ СЕРДЦА, СОСУДОВ. ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЛИЧИЯ ОТЕКОВ

Пальпация пульса. Пульс представляет собой колебания стенок артериальных сосудов, связанные с поступлением в сосудистое русло большого объема крови во время систолы. Пульс наиболее часто определяют на лучевых артериях, но можно использовать и сонные (рис. 1), подколенные (рис. 2), бедренные (рис. 3), артерии стопы (рис. 4а – тыла стопы, 4б – задней берцовой артерии).

10