6 курс / Кардиология / Семиотика_заболеваний_сердечно_сосудистой_системы

Во время исследования пациент ведет обычный образ жизни, отмечая в специальном дневнике время и обстоятельства возникновения неприятныхсимптомовсосторонысердца, приемлекарствисменувидовфизической активности. Далее полученная запись анализируется на компьютере с соответствующим программным обеспечением, что облегчает работу врача. В заключении указываются сведения о ритме сердца: его источник (источники) и частоты; сведения о нарушениях ритма: экстрасистолах наджелудочковых и желудочковых (с указанием количества, морфологии и прочих особенностей), пароксизмах аритмий. Также фиксируются сведения о паузах ритма; данные об изменениях интервалов PQ и QT, если эти изменения имели место; данные об изменениях морфологии комплекса QRS, обусловленных нарушениями внутрижелудочковой проводимости; об изменениях конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST) и о связи этих изменений с физической активностью пациента и его ощущениями по дневнику. Если больному имплантирован искусственный водитель ритма, записываются сведения о его работе. Выявленные особенности или патология представляются на распечатках ЭКГ за соответствующий период мониторирования.

Следует помнить, если в результате исследования не выявлена предполагаемаяпатология, это не доказываетее отсутствие. Результат зависит от клинической ситуации и информативен только тогда, когда эпизоды ухудшения самочувствия появляются часто и есть возможность зарегистрировать их в течение 24-х часов.

Эхокардиография

Эхокардиография (ЭХОКГ) – ультразвуковой метод диагностики заболеваний сердца, проводимый в различных режимах (М-режим (режим одномерного изображения), В-режим (режим двухмерного изображения), доплеровское изображение (оценивает направление кровотока, его турбулентностьи скорость, позволяет оценитьдавление внутри сосудовикамер сердца)). ЭХОКГ позволяет оценивать структуру и функцию сердца, внутрисердечную гемодинамику при различных заболеваниях и состояниях.

Выделяют три основных вида исследования – трансторакальная (проводится с поверхности тела), чреспищеводная ЭХОКГ (с помощью специального датчика исследуются внутренние структуры сердца, особенно информативна при диагностике тромбов в ушке левого предсердия, заболеваний аорты, состояния протезированных клапанов) и стресс-анализ (в условиях повышенной нагрузки позволяет выявить скрытые дефекты в работе сердца).

41

Методика позволяет:

1)идентифицировать клапаны сердца;

2)распознать межжелудочковую и межпредсердную перегородки, проследить их непрерывность в различных проекциях и плоскостях, оценить тип движения (нормо-, гипоили дискинезия);

3)оценить анатомическое взаиморасположение клапанов и межжелудочковой перегородки;

4)охарактеризовать движение створок клапанов сердца;

5)провести измерения и определить изменения толщины стенок и размеров камер сердца для заключения о наличии и выраженности дилатации полостей и гипертрофии миокарда левого и правого желудочков;

6)обнаружить или исключить признаки клапанной регургитации, сужений на пути кровотока и внутрисердечных шунтов.

Показания к проведению ЭХОКГ (с целью уточнения диагноза или оценки динамики заболевания):

1. Наличие изменений на ЭКГ.

2. Наличие таких жалоб, как одышка, перебои в работе сердца, сердцебиения, потеря сознания, боли в области сердца, отеки.

3. Выявление шумов при аускультации сердца.

4. Ишемическая болезнь (ИМ, постинфарктный кардиосклероз). 5. Кардиомиопатии, миокардиты.

6. Повышение АД.

7. Заболевания перикарда.

8. Пороки сердца.

9. Заболевания легких (хронический бронхит, острая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма).

10. Системные заболевания.

Эхокардиографические нормативы

– диаметр аорты на уровне концов створок аортального клапана –

20–36 мм,

– раскрытие створок аортального клапана – минимум 18 мм,

– конечный диастолический размер левого желудочка – 35–56 мм,

– конечный систолический размер левого желудочка – 22–35 мм,

– толщина межжелудочковой перегородки в диастолу – до 11 мм,

– толщина задней стенки левого желудочка в диастолу – до 11 мм,

– индекс массы миокарда левого желудочка для мужчин < 125 г/м2, для женщин < 110 г/м2,

– переднезадний размер левого предсердия – 20–40 мм,

– конечный диастолический размер правого желудочка – 10–25 мм,

– фракция выброса – 50–75%.

42

Для оценки систолической функции миокарда левого желудочка определяют фракцию выброса и ударный объем. Ударный объем рассчитывается как разность между конечным диастолическим и конечным систолическим объемами. В норме ударный объем составляет 60–80 мл. Фракция выброса представляет собой отношение ударного объема к конечному диастолическому объему. В норме фракция выброса составляет 50–75%. При снижении этих показателей диагностируется систолическая дисфункция. При фракции выброса, превышающей 75%, говорят о гиперкинетическом типе гемодинамики (например, при анемии, тиреотоксикозе, кардиомиопатиях).

Под диастолической функцией следует понимать способность желудочков к наполнению. В диастолу через систему коронарных артерий осуществляется кровоснабжение самой сердечной мышцы и происходит наполнение левого желудочка кровью. Поступление крови в желудочек осуществляется в две фазы – в фазу быстрого (активного) наполнения в раннюю диастолу и в фазу медленного (пассивного) наполнения в позднюю диастолу, заканчивающуюся систолой предсердий. Роль предсердий в норме невелика: вклад систолы предсердий в сердечный выброс не превышает 25%, однако при прогрессировании хронической сердечной недостаточности систола предсердий приобретает принципиально важную компенсаторную роль. У таких больных происходит нарушение нормального соотношения раннего (на ЭХОКГ обозначается как пик Е) и позднего (пик А) наполнения левого желудочка. Наиболее значимым является показатель соотношения скоростей раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка (показатель Е/А), который в норме составляет 1,0–2,0. Возникающая гемодинамическая перегрузка левого предсердия на фоне диастолической дисфункции ведет к повышению вероятности развития суправентрикулярных нарушений ритма. Косвенно диастолическую функцию характеризуют размеры левого предсердия и степень митральной регургитации. Оценка и интерпретация показателей диастолической дисфункции левого желудочка зависят от многих факторов, в том числе от возраста, частоты сердечных сокращений, наличия и выраженности систолической дисфункции левого желудочка, функции предсердий и других.

Длятогочтобыоценитьрегионарнуюсократимостьмиокардалевого желудочка, необходимо визуализировать эндокард на всем протяжении, а также учитывать движение и степень утолщения миокарда. Выделяются три типа нарушения регионарной сократимости левого желудочка. Гипокинезия представляет собой снижение амплитуды движения и утолщение

43

миокарда исследуемой области. Для акинезии характерно полное отсутствие движения и утолщения миокарда исследуемой области. При дискинезии исследуемый участок левого желудочка движется в направлении, противоположном нормальному.

Контрастная ангиография

Метод основан на введении при катетеризации контрастного материала для визуализации различных областей сердечно-сосудистой системы. Катетер вводится в сосуд и продвигается под рентгеновским контролем к тому месту, куда будет введен контраст. Затем делаются рентгеновские снимки и оценивается проходимость сосудов. Самым распространенным вариантом данного исследования является коронарная артериальная ангиография.

Показания к проведению:

1.Выявление поражения коронарных артерий, когда диагноз ИБС не удается установить по данным неинвазивных тестов.

2.Определение возможности проведения реваскуляризации миокарда (эндоваскулярного лечения или аортокоронарного шунтирования) у больных с известным диагнозом ИБС.

3.Оценка отдаленных результатов операции реваскуляризации или результатов медикаментозного лечения (прогрессирования/регресса коронарного атеросклероза).

Методика позволяет:

1.Определить тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения коронарных артерий.

2.Определить наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла.

3.Обнаружить признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвленность, кальциноз и др.).

4.Выявить спазм коронарной артерии.

5.Оценить коллатеральный кровоток.

6.Обнаружить аномальную анатомию коронарных артерий.

Изотопные исследования

Функция сердца может быть оценена с использованием радиоактивных изотопов и детекторов гамма-излучения. Полученные изображения отражают распределение меченых атомов внутри сердечно-сосудистой системы и используются для оценки перфузии миокарда, отображения

44

прохождения крови через сосуды и сердце, определения локализации и величины инфаркта или ишемии. Для оценки перфузии миокарда применяют изотопы таллия, технеция, вводимые внутривенно, и затем производят радионуклидное сканирование сердца. Ткани с разными свойствами и в разном функциональном состоянии по-разному накапливают изотопы, что отображается на снимках и выявляются, например, зоны ишемии или рубцы. Радионуклидная вентрикулография, при которой изотоп фиксиру-

ется на эритроцитах, позволяет оценить функцию правого и левого желудочков, рассчитать фракцию выброса, идентифицировать аномальные шунты в сосудах и сердце. При позитронной эмиссионной томографии

производят специальное радионуклидное сканирование, позволяющее оценить степень перфузии миокарда и жизнеспособность его клеток.

Компьютерная томография

В основе метода – использование тонких пучков рентгеновских лучей для получения изображения в различных плоскостях. В процессе снятия томограммы рентгеновская трубка вращается вокруг тела обследуемого и пучки лучей частично поглощаются тканями. Непоглощенное излучение улавливается детекторами, которые передают информацию в компьютер, формирующий изображение. Обычно исследование проводят с контрастом, позволяющим дифференцировать сосуды и миокард. Метод позволяет четко визуализировать расслоение аорты, аневризмы, аномалии миокарда, тромбы.

Магнитно-резонансная томография

В основе метода лежит использование мощного магнитного поля для получения детального изображения внутренних структур. Источник ионизирующего излучения не требуется, контраст, как правило, тоже. Метод хорошо визуализирует кровь, жидкости, жировую ткань, миокард и другие мягкие ткани. Метод высоко информативен при диагностике опухолей, тромбозов, аневризм, расслоения аорты.

Рентгенография сердца

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (рентгенография, рентгеноскопия) у кардиологических больных позволяет определить размеры и форму сердца в целом, его отделов, крупных сосудов, наличие жидкости в перикарде, состояние легочного кровообращения, некоторые характерные изменения скелета (узурация ребер, деформация

45

грудины). При рентгеноскопии можно заметить движущиеся кальцификаты (в клапанах, перикарде, иногда в коронарных артериях), оценить особенности пульсации сердца и крупных сосудов. У больных с электрокардиостимулятором можно видеть положение и состояние электрода. Вотношенииоценкиразмеровкамерсердцарентгенологическоеисследованиеуступаетэхокардиографии(нопревосходитперкуссию). Выявление изменений в легких и скелете остается прерогативой рентгенологического метода. Размеры камер сердца определяют в стандартных проекциях – прямой, косых, иногда в левой боковой, при контрастировании пищевода сульфатом бария.

Прямая проекция дает возможность определить контур сердца. Слева он состоит из 4 дуг: самой верхней является дуга аорты, затем – легочной артерии, ушка левого предсердия и левого желудочка. Справа контур сердцаобразовандугойаортыиправымпредсердием. Формасредостения значительно изменяется при различных его заболеваниях и поражениях крупных сосудов. Особенно большие изменения наблюдаются при пороках сердца. Для оценки размеров сердца нередко используют кардиоторакальный индекс – отношение максимального поперечника силуэта сердца к максимальному внутреннему поперечнику грудной клетки (в прямой проекции). В норме он менее 1 : 2.

Рентгеновское исследование значительно дополняет данные, получаемые при использовании клинических, лабораторных и других методов исследования, являясь наиболее доступным и информативным особенно на начальных этапах диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Скорость распространения пульсовой волны

Наиболее объективную и точную характеристику свойств стенок артериальных сосудов дает метод определения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ). Для этого необходимо одновременно записать сфигмограммы с двух или нескольких участков сосудистой системы, определить время запаздывания пульса на дистальном отрезке артерий эластического и мышечного типов по отношению к центральному пульсу и знать расстояние между двумя исследуемыми точками. Чаще всего сфигмограммы записывают одновременно с сонной артерии на уровне верхнегокраящитовидногохряща, сбедреннойнаместевыходаееиз-под пупартовой связкиислучевой артерий. Отрезоксоннаяартерия– бедреннаяотражаетскоростьраспространенияпульсовойволныпососудампреимущественно эластического типа (аорта). Отрезок сонная артерия – лу-

46

чевая регистрирует распространение волны по сосудам мышечного типа. Время запаздывания периферического пульса до отношению к центральному вычисляется по расстоянию между началом подъема регистрируемых сфигмограмм. Длина расстояния пути сонная артерия – бедренная, а также сонная артерия – лучевая измеряется сантиметровой лентой и с помощью специальной методики высчитывается истинная длина сосуда. У здоровых людей скорость распространения пульсовой волны по эластическим сосудам – 500–700 см/с, по сосудам мышечного типа – 500– 800 см/с. Скорость распространения волны зависит: от возраста и индивидуальныхособенностейсосудистойстенки, отстепениеенапряженияи тонуса, от величины АД. При атеросклерозе в большей степени увеличивается скорость пульсовой волны по эластическим сосудам, чем по сосудаммышечноготипа. Гипертоническаяболезньдаетувеличениескорости пульсовой волны по обоим типам сосудов, что объясняется повышенным АД и повышенным сосудистым тонусом.

Вариабельность сердечного ритма

Воснове метода определения вариабельности сердечного ритма (ВСР) лежит количественный анализ RR интервалов, измеряемых по ЭКГ за определенный промежуток времени. ВСР – это изменчивость продол- жительностиинтерваловR-R последовательныхцикловсердечныхсокращений за определенные промежутки времени, т. е. оценивается выраженность колебаний частоты сердечных сокращений (ЧСС) по отношению к

еесреднему уровню.

Внастоящее время определение ВСР признано наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Считается, что снижение показателей ВСР свидетельствуетонарушениивегетативногоконтролясердечнойдеятельности и неблагоприятно для прогноза. Наивысшие показатели ВСР регистрируются у здоровых лиц молодого возраста, спортсменов, промежуточные – у больных с различными органическими заболеваниями сердца, в том числе с желудочковыми нарушениями ритма, самые низкие – у лиц, перенесших эпизоды фибрилляции желудочков.

Ритм сердца является реакцией организма на различные раздражения внешней и внутренней среды. ЧСС является интегрированным показателем взаимодействия 3-х регулирующих сердечный ритм факторов: рефлекторногосимпатического, рефлекторногопарасимпатическогоигу- морально-метаболической среды. В определенной степени исследование

47

характеризует баланс между тонусом симпатического и парасимпатического отделов.

В зависимости от анализируемой физической величины для изучения ВСР используются методы временного и частотного анализа. Наиболее простым является временной анализ. Для его проведения вводится параметр NN-интервал (normal-to-normal), который определяется как все интервалы между последовательными комплексами QRS, вызванные деполяризацией синусового узла. Для изучения временных характеристик принятоиспользоватькороткую(5 мин) идлинную(24 ч) записьЭКГ. Частотные показатели исследуются методом спектрального анализа. В спектре выделяют следующие частотные диапазоны: HF – высокочастотный (0,15–0,4 Гц, HF-компонента признана маркером активности парасимпатической системы), LF – низкочастотный (0,04–0,15 Гц трактуется как параметр, включающий симпатическое и вагусное влияние), VLF – очень низкочастотный (0,003–0,04 Гц, VLF отражает влияние эндокринных и гуморальных факторов).

Совместный временной и спектральный анализ значительно увеличивает объем информации об изучаемых процессах и явлениях различной природы, так как временные и частотные свойства взаимосвязаны.

Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил, стресс-ЭХО)

Нагрузочные тесты позволяют определить реакцию сердечно-со- судистой системы на физическую нагрузку, степень толерантности (выносливости) организма к физической нагрузке, выявить эпизоды ишемии миокарда, в том числе безболевой, нарушения ритма сердца, связанные с физической активностью.

Велоэргометрическая проба (ВЭП) при ишемической болезни сердца

Пациенту предлагается выполнять физическую нагрузку (крутить педали велоэргометра). Перед проведением теста больного нужно ознакомить с целями и задачами пробы, чтобы больной не испытывал страха перед исследованием. Перед проведением нагрузочных проб необходимо получениеписьменногоинформированногосогласияпациентанаучастие в процедуре. Обследование должно проводиться в первой половине дня натощак или не ранее чем через 1,5–2 ч после завтрака. В помещении, где

48

проводится обследование, должны быть свежий воздух, спокойная обстановка, температура не должна превышать 18–20°С. За час до проведения пробы обследуемый не должен курить и выполнять физические нагрузки. Перед исследованием не следует принимать лекарственные вещества, способные изменить толерантность к физическим нагрузкам (препараты депо-нитроглицерина, ß-адреноблокаторы, транквилизаторы и др.), а также препараты, влияющие на конечную часть желудочкового комплекса ЭКГ (сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия, кордарон, хинидин и др.). Исключение составляют те случаи, когда целью исследования является оценка эффективности лекарственных препаратов. Пробу проводят не ранее чем через час после приступа стенокардии или приема нитроглицерина. Во время пробы должен быть наготове дефибриллятор (включен) и набор средств для неотложной помощи. Велоэргометрическую пробу имеет право проводить только врач, владеющий приемами неотложной помощи.

ВЭП считается положительной при выявлении горизонтальной, косонисходящей или косовосходящей депрессия или подъема RS-T более

1,0 мм.

Показания

1.Атипичные боли в грудной клетке.

2.Неспецифические изменения на ЭКГ-покоя при отсутствии болевого синдрома.

3.Наличие нарушений липидного обмена при отсутствии клиники

ИБС.

4.Определениеиндивидуальнойтолерантностикфизическойнагрузке.

5.Подбор и оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС.

49

Противопоказания

Абсолютные:

1.Острыйинфарктмиокард(менее3-хнедельотначалазаболевания).

2.Нестабильная стенокардия с отсутствием эффекта от предварительного медикаментозного лечения.

3.Неконтролируемая сердечная аритмия, сопровождающаяся симптомами или гемодинамическими нарушениями.

4.Аортальный стеноз с выраженной симптоматикой.

5.Сердечная недостаточность IIБ и III стадий.

6.Острая легочная эмболия или инфаркт легких с выраженной легочной недостаточностью.

7.Острый миокардит или перикардит.

8.Острый разрыв аорты.

Относительные:

1.Аневризма сердца и сосудов.

2.САД >220 мм рт. ст., ДАД >130 мм рт. ст.

3.Тахикардия неясного генеза более 100 в минуту.

4.Блокада ножек пучка Гиса.

5.Обмороки или серьезные нарушения ритма в анамнезе.

6.Умеренно выраженный аортальный стеноз.

7.Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка.

8.Лихорадочные состояния.

9.Умственная или физическая неполноценность, ведущая к невозможности выполнения нагрузки или адекватной ее оценки.

Сомнительная ВЭП:

1) приступ стенокардии без смещения RS-T на ≥ 1,0 мм; 2) смещение RS-T < 1,0 мм от исходного уровня;

3) появление нарушений ритма и проводимости (частая экстрасистолия, блокады, пароксизмы тахикардии и др.);

4) снижение АД на 20 мм рт. ст. от исходного уровня. ОтрицательнаяВЭП– отсутствиепризнаковположительнойилисо-

мнительной ВЭП при достижении заданной возрастной ЧСС. НеинформативнаяВЭП– пробанедоведенадозаданнойвозрастной

ЧСС и не сопровождалась признаками положительной или сомнительной пробы.

Субмаксимальная ЧСС (75% от макс.): 30–39 лет – 155–160 уд./мин

40–49 лет – 150–154 уд./мин 50–59 лет – 145 уд./мин 60–69 лет – 140 уд./мин

50