6 курс / Кардиология / Семиотика_заболеваний_сердечно_сосудистой_системы

2-я точка – II межреберье справа от грудины – сюда проводятся звуки с аортального клапана.

3-яточка– II межреберьеслеваотгрудины– местопроведениязвуков с клапана легочной артерии.

4-я точка – у основания мечевидного отростка (а также справа и слева от него) – звуковые явления, возникающие на трикуспидальном клапане.

5-я точка (точка Боткина – Эрба) – в IV межреберье слева от грудины – место дополнительного выслушивания аортального клапана.

Чтобы соблюдать последовательность аускультации, запомните слово «МАЛЬТА» – это аббревиатура, состоящая из первых букв названий аускультируемых клапанов: первая точка М – митральный, вторая точка А– аортальный, третьяточкаЛ– легочный, четвертаяточкаТ– трикуспидальный и пятая точка А – аортальный клапан.

Во время сокращений сердца возникают звуковые эффекты, которые выслушиваются методом аускультации и называются сердечными тонами. Ихпоявлениесвязаносколебаниемстеноксосудов, сердечныхклапанов, движениемтокакровивовремясердечныхсокращений, сколебаниями стенок миокарда. В норме выслушиваются I и II тоны сердца.

Сердечный цикл

Сердечный цикл состоит из четко синхронизированных электрических и механических событий, которые приводят к ритмическому со-

21

кращению предсердий и желудочков. Механическая систола отражает сокращения желудочков, а диастола – их расслабление и наполнение кровью. Во время сердечного цикла кровь из системных легочных вен непрерывно поступает в сердце через правое и левое предсердия. Во время диастолы кровь поступает из предсердий в желудочки через открытые трехстворчатый и митральный клапаны, что вызывает постепенное увеличение диастолического давления в желудочках. В конце диастолы сокращение предсердий проталкивает последнюю порцию крови в желудочки, способствуя небольшому увеличению давления в них. Как только желудочки начинают сокращаться (начало механической систолы), давление в них становится выше, чем в предсердиях, что приводит к быстрому закрытию трехстворчатого и митрального клапанов – возникает

I тон.

Если точнее, то I тон сердца (систолический) состоит из трех компонентов. Клапанный компонент тона связан со звуковыми эффектами, возникающими во время движения атриовентрикулярных клапанов в систолу желудочков. Мышечный компонент связан со звуковыми эффектами, возникающими в результате колебания стенок желудочков во время их сокращения. Систола желудочков направлена на выталкивание объема крови, содержащегося в них – в аорту (левый желудочек) и легочный ствол (правый желудочек). При этом кровь выбрасывается и в малый и в большой круги кровообращения. Движение крови под высоким давлением вызывает колебание стенок крупных сосудов (аорты и легочного ствола) и сопровождается звуковыми эффектами, также составляющими первый тон.

IIтон сердца (диастолический) является двухкомпонентным (клапанный и сосудистый компоненты). Желудочки, выбросив кровь, начинают расслабляться, давление в них падает ниже уровня давления в аорте и легочной артерии, клапаны их закрываются, возникают звуковые эффекты второго тона. Движение крови в сосуды также сопровождается звуковым компонентом II тона. Давление в желудочках продолжает снижаться,

икак только оно станет ниже, чем в предсердиях, митральный и трехстворчатый клапаны открываются, что сопровождается диастолическим наполнением желудочков и повторением сердечного цикла. Основные сердечные тоны задают границы, по отношению к которым оценивают все остальные тоны и шумы.

IIIи IV тоны не являются обязательными. III тон может выслуши-

ваться у лиц молодого возраста, а также имеющих недостаточное питание. Он возникает в результате колебания стенок желудочков в их диа-

22

столу во время наполнения их кровью. IV тон возникает непосредственно перед I тоном. Причина его появления – колебание стенок желудочков во время их наполнения в период диастолы.

Аускультация сердца в 1-й точке. В норме соотношение I и II тонов по громкости в этой точке таково, что I тон громче II, но не более чем в 2 раза. Если звучность I тона более чем в 2 раза превышает громкость II тона, то констатируется усиление I тона (хлопающий I тон). Если соотношение I и II тона таково, что громкость I тона равна или слабее звучания II тона, то констатируется ослабление I тона в этой точке. III тон можно выслушать у молодых людей, в старшем возрасте он выслушивается очень редко. Чаще врач встречается с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение I тона). Ритм перепела («спать пора») обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и обычно сочетается с хлопающим I тоном. При ритме галопа I тон ослаблен. При раздвоении I тона оба систолических тона по громкости равны или близки друг к другу.

Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного отростка наблюдается:

–принедостаточностимитральногоилитрехстворчатогоклапана(отсутствует период замкнутых клапанов или не происходит нормального напряженияразрушенныхилидеформированныхихстворок; повышается диастолическоенаполнениежелудочков, уменьшаетсяамплитудаколебания створок клапанов);

–при миокардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе (снижается сократительная способность миокарда и ослабляется мышечный компонент I тона);

–при выраженной гипертрофии левого желудочка (снижается скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения).

Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается:

–при митральном стенозе (уменьшение диастолического наполнения желудочка приводит к более быстрому и энергичному его сокращению и увеличению амплитуды колебаний клапана).

–при тахикардии, экстрасистолии (увеличивается скорость сокращения миокарда).

Аускультация сердца во 2-й точке. В норме в этой точке II тон гром-

че первого. Если соотношение I и II тонов таково, что громкость II тона равна или слабее звучания I тона, то констатируется ослабление II тона в этой точке.

23

Ослабление II тона на аорте наблюдается

–при недостаточности аортального клапана,

–при повышении давления в левом желудочке,

–при изменении положения сердца в грудной клетке,

–при сочетанных аортальных пороках.

Усиление (акцент) II тона на аорте наблюдается вследствие как его усиления в этой точке, так и ослабления на легочной артерии:

–при повышении АД в большом круге кровообращения, например при АГ,

–при уплотнении стенок аорты,

–при стенозе клапана легочной артерии,

–при снижении давления в малом круге (стеноз устья легочной артерии).

Аускультация в 3-й точке. В норме в этой точке II тон громче I. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во 2-й точке аускультации. После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится повторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости II тона в них. У здоровых людей громкость II тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости II тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке II тон громче I, т. е. нет его ослабления) констатируется акцент II тона над аортой или легочной артерией соответственно.

Акцент II тона на легочной артерии наблюдается при увеличении давления в ней или снижении давления в аорте.

–при повышении АД в малом круге кровообращения;

–при уплотнении стенки легочной артерии;

–при митральных пороках;

–при снижении давления в большом круге.

Ослабление II тона на легочной артерии наблюдается

–при недостаточности створок клапана,

–при стенозе легочной артерии.

Аускультация сердца в 4-й точке. В норме в этой точке I тон гром-

че II. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в 1-й точке аускультации.

Аускультация сердца в 5-й точке. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинакова. Изменение соотношения звучности I и II тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет.

24

По отношению к фазам сердечного цикла шумы сердца подразделяют на систолические, т. е. выслушиваемые между I и II тоном сердца (в фазу систолы), и диастолические, выслушиваемые в диастолической паузе между II и I тоном. Шумы, возникающие во время систолы и продолжающиеся после II тона сердца, называются систолодиастолическими.

При выявлении шума над сердцем следует определить его характеристики:

1)в какую фазу сердечной деятельности он выслушивается (систолу или диастолу);

2)локализацию шума (точку наилучшего выслушивания);

3)проведение (зону выслушивания вне точек аускультации);

4)в каком положении больного шум лучше выслушивается (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку);

5)громкость (громкий или тихий);

6)тембр (музыкальный оттенок);

7)как он изменяется в динамике (нарастающий, убывающий, нарастающе-убывающий, убывающе-нарастающий, монотонный);

8)продолжительность (в течение всей фазы сердечной деятельности или ее части).

В зависимости от того, какую часть систолы или диастолы занимает шум – начальную, среднюю, конечную (позднюю), его обозначают как прото-, мезо- и телесистолический (или прото-, мезо- и теледиастолический), а если он выслушивается от начала до конца паузы – как панили голосистолический (соответственно панили голодиастолический). Теледиастолический шум чаще называют пресистолическим.

Схема фонокардиографического изображения сердечных шумов (заштрихованные участки) при некоторых пороках сердца в соотношении с I и II сердечными тонами представлена на рисунке 21.

Выслушиваемый шум может быть коротким и длинным, нарастающим, убывающим, нарастающе-убывающим. По высоте и тембру шум может быть грубым, нежным, дующим, скребущим, пилящим, рокочущим, музыкальным. Громкость шума зависит от многих условий, например, у худощавых людей с тонкой грудной стенкой, а также у детей шумы бывают более громкими, чем у тучных. Эмфизема легких снижает звучность шумов. При сердечной недостаточности интенсивность многих шумов, обусловленных органическим клапанным пороком, уменьшается, а иногда эти шумы даже исчезают. Громкость диастолических шумов снижается при тахикардии. В связи с дыхательными

25

Рис. 21. Схема фонокардиографического изображения сердечных шумов

a – убывающий протосистолический шум при митральной недостаточности; б – ромбовидный мезосистолический шум при аортальном стенозе; в – голосистолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки; г – веретенообразный голосистолический шум при стенозе легочного ствола; д – пресистолический (в связи с митральным стенозом) и протодиастолический (в связи с аортальной недостаточностью) шумы; е – систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке)

колебаниями сердечного выброса интенсивность шумов может изменяться по фазам дыхания; резко ослабевают внутрисердечные шумы, как клапанные, так и внеклапанные, при натуживании после глубокого вдоха. При физической нагрузке, психическом возбуждении, лихорадке, когда повышается скорость циркуляции крови, сила шумов обычно увеличивается; при этом часто можно выслушать шумы, не определяемые в обычных условиях. Шумы, обусловленные клапанными пороками, наиболее хорошо выслушиваются в горизонтальном положении больного, но в целом они меньше зависят от изменения положения тела, чем функциональные.

Систолодиастолическиешумывозникаютприналичиидефектаперегородок сердца или шунта между крупными сосудами. Наиболее частая причинатакогошума– открытыйартериальныйпроток. Шумслышеннад

26

всей областью сердца, но имеет максимальную интенсивность во втором межреберье слева, откуда проводится в третье межреберье; в положении больного лежа шум усиливается.

Систолические шумы выслушиваются наиболее часто, т. к. образуются при самых разных заболеваниях сердца, включая миокардиты, кардиосклероз, кардиомиопатии, анемии; они составляют наибольшую часть «невинных» шумов у практически здоровых лиц и, кроме того, могут быть важными аускультативными симптомами наиболее распространенных клапанных пороков сердца – недостаточности атриовентрикулярных клапанов или стеноза устья аорты либо легочного ствола, а также дефекта перегородок сердца.

При митральной недостаточности систолический шум возникает вследствие регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие. Он начинается сразу же после ослабленного I тона и убывает к середине систолы, но часто продолжается вплоть до начала II тона, т. е. бывает пансистолическим. Шум может иметь одинаковую силу на протяжении всей систолы, но может усиливаться к концу ее, часто носит дующий характер.

Поражение сосочковых мышц при остром инфаркте миокарда, травматическом отрыве сосочковых мышц ведет к формированию острой митральной недостаточности; при этом выслушивается грубый и продолжительный систолический шум, который начинается с отрывом от I тона, имеет ромбовидную форму, проводится иногда на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Телесистолический (поздний) шум нередко выслушивается у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом, при склеротическом перерождении сосочковых мышц, а также при пролапсе митрального клапана.

Систолический шум трикуспидальной недостаточности лучше вы-

слушивается у основания грудины, часто усиливается на высоте вдоха и нередко отличается меняющейся интенсивностью в отличие от стабильного шума митральной недостаточности. Непостоянство шума более характерно для относительной трикуспидальной недостаточности. При улучшении состояния больного шум органической недостаточности не изменяется или даже усиливается в связи с повышением сократимости миокарда правого желудочка, тогда как шум относительной недостаточности становится более тихим или исчезает.

Систолический шум во втором межреберье справа от грудины харак-

терендляаортальногостеноза(шумизгнания). Чащевсегоонимеетром-

бовидную либо веретенообразную форму, начинается с некоторым отры-

27

вом от I тона и заканчивается перед началом II тона. Систолический шум аортального стеноза обычно сопровождается дрожанием грудной стенки, определяемым пальпаторно («кошачье мурлыканье»). Являясь одним из наиболее сильных и проводимых сердечных шумов, он проводится во всех направлениях – к верхушке, мечевидному отростку, сонным артериям, в межлопаточное пространство.

Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки

громкий, протяжный, резкий и даже грубый, сопровождается дрожанием, эпицентр его находится в третьем-четвертом межреберье, у левого края грудины. Шум обычно перекрывает I тон и занимает всю систолу, иногда он регистрируется как нарастающе-убывающий. В горизонтальном положении шум более громкий, часто слышен на расстоянии, проводится в межлопаточное пространство.

При дефекте межпредсердной перегородки систолический шум на-

чинается сразу после I тона, он неинтенсивный, дующий, сопровождается раздвоением II тона. Интенсивность шума нарастает при физической нагрузке, но не достигает той степени, которая бывает при дефектах межжелудочковой перегородки.

Диастолические шумы практически всегда связаны с органической патологией сердца. Наиболее часто диастолические шумы обусловлены недостаточностью клапана аорты либо легочного ствола или стенозом атриовентрикулярных отверстий.

Диастолический шум аортальной недостаточности начинается в са-

мом начале диастолы, в период II тона, который часто бывает замещен или перекрыт этим шумом. Шум высокочастотный, нежный, обычно дующий. Длительность шума зависит от тяжести аортальной недостаточности. При небольшой аортальной недостаточности диастолический шум короткий (протодиастолический), выявляют его с трудом, только при отсутствии посторонних шумов. При более выраженной аортальной недостаточности он занимает 1/2–2/3 диастолы, носит убывающий характер; при тяжелых аортальных пороках шум нередко занимает всю диастолу. Шум лучше слышен в положении больного лежа на животе при спокойном неглубоком дыхании.

Затихающий диастолический шум во втором (реже в третьем) меж-

реберье слева от грудины – признак недостаточности клапана легочного ствола. При относительной недостаточности клапана легочного ствола, возникающей вследствие гипертензии малого круга кровообращения, выслушивается тихий дующий диастолический шум. Он начинается сразу после II тона и выслушивается на ограниченном участке во втором меж-

28

реберье слева; в случаях раздвоения II тона шум начинается от его второго компонента.

Диастолический шум митрального стеноза возникает сразу после второго компонента раздвоенного II тона, имеет пресистолическое усиление, нередко музыкальный, сопровождается дрожанием грудной клетки. Шум обычно низкочастотный, лучше выслушивается на верхушке сердца в положении больного лежа на левом боку, усиливается после физической нагрузки. Он может занимать всю диастолу; при этом сначала убывает, а затем, примерно с середины диастолы, продолжается с постоянной амплитудой до пресистолического усиления, связанного с систолой предсердий. Это объясняется тем, что в фазу быстрого заполнения левого желудочка кровь с большой скоростью устремляется через узкое отверстие, создавая шум, затихающий по мере снижения скорости потока и вновь усиливающийся при дополнительном его ускорении, связанном с систолой предсердий. При мерцательной аритмии пресистолическое усиление шума отсутствует. Наряду с диастолическим шумом определяется усиление I и раздвоение II тона, что создает так называемую мелодию митрального стеноза.

Диастолический шум с пресистолическим усилением определяется при миксоме левого предсердия, он отличается непостоянством, его появление и интенсивность зависят от положения тела и скорости кровотока.

При выраженной органической аортальной недостаточности воз-

никает функциональный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия за счет того, что струя крови, регургитирующая в левый желудочек, приподнимает створку митрального клапана. При этом на верхушке сердца выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением. Он не бывает таким продолжительным и громким, как при органическом митральном стенозе, не сопровождается усилением I тона и тоном открытия митрального клапана.

Шумы, слышимые в фазе диастолы, и шумы, занимающие всю систолу, никогда не бывают «невинными». Если возникает сомнение в природе шума, необходимо всестороннее обследование больного и динамическое наблюдение.

Под аускультацией артерий следует понимать выслушивание артерий среднего калибра, например сонной и подключичной (рис. 22). В артериях малого калибра обычно никаких звуков не выслушивается. При выслушивании артерий следует приставлять стетоскоп без всякого давления, чтобы не вызвать стенотического шума в результате искусственного

29

сужения сосудов. Места выслушивания артерий предварительно определяются ощупыванием.

Сонная артерия выслушивается на уровне верхнего края щитовидного хряща у внутреннего края грудинно-ключично- сосцевидной мышцы под углом нижней челюсти. Аускультация проводится в положении пациента стоя или сидя. Для повышения информативности больного просят задержать дыхание. У здоровых людей обычно выслушиваются два тона: один – более тихий, а другой – более громкий. Первый из них – систолический, местного происхождения и зависит от внезапного напряжения стенки во время прохождения пульсовой волны.

Второй тон – диастолический, представляет собой второй тон сердца, проведенный от полулунных клапанов аорты и легочной артерии. При патологии чаще всего выслушивается систоличе-

ский шум, который связан либо со стенозом артерии, либо с проведением шума с аортального клапана при его пороках. При полной окклюзии артерии аускультативные явления могут полностью исчезнуть.

Подключичная артерия выслушивается над ключицей, в углу между ее верхним краем и наружным краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы или под ключицей. Здесь звуковые явления также являются либо проводимыми, либо местными, возникающими в артериях. Обычно, как и на сонной артерии, выслушиваются 2 тона.

В остальных артериях, более удаленных от сердца, звуковые явления всегдаимеютместноепроисхождение. Бедреннаяартериявыслушивается в паху пациента (который находится в положении лежа) ниже середины пупартовой связки; плечевая – в локтевом сгибе при вытянутой руке.

30