6 курс / Кардиология / Семиотика_заболеваний_сердечно_сосудистой_системы

Аускультацию почечных артерий осуществляют по левому и правому наружным краям прямых мышц живота на уровне примерно середины расстояния между мечевидным отростком и пупком. Выявление систолического шума в области почек свидетельствует о возможном поражении почечных артерий (врождённый или приобретённый стеноз почечной артерии) или аорты в данном участке (артериит, атеросклероз с образованием бляшек в местах отхождения почечной артерии).

Из всех венных шумов наиболее важным в диагностическом отношении является так называемый «шум волчка», который часто выслушивается над яремными венами при анемиях. Свое название этот шум получил ввиду сходства с шумом, производимым вертящимся волчком. Для определения этого шума следует приставить стетоскоп без надавливания к месту выслушивания яремной вены на шее между обеими ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (лучше всего в положении больного стоя или сидя). Беспрерывно дующий или жужжащий шум волчка ритмически усиливается соответственно систоле или диастоле желудочков, а также в момент вдоха. Он усиливается также при повороте головы в противоположную сторону. На правой яремной вене шум слышен гораздо лучше, чем на левой. При непрерывно усиливающемся давлении стетоскопа шум сначала усиливается, а затем исчезает.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Схема анализа ЭКГ и нормативы

1. Анализ сердечного ритма и проводимости.

Регулярность: правильный ритм – одинаковые R-R ± 10% от средне-

го R-R.

ЧСС = 300/R-R (выраженное в см) при скорости 50 мм/с }при правильЧСС = 300/R-R (выраженное в см) при скорости 25 мм/с ном ритме

тахикардия ≥ 90 уд./мин, брадикардия ≤ 60 уд./мин.

Водитель ритма: синусовый ритм – в II, III перед каждым QRS (+) Р.

31

Оценка проводимости: определить длительность Р (норма – 0,10 с), P-Q (R) (норма – 0,12–0,20 с), QRS (норма – 0,08–0,10 с), интервал вну-

треннего отклонения в V1 (норма ≤ 0,03 с) и V6 (норма ≤ 0,05 с).

2.Определение положения электрической оси сердца. угол α

3.Анализ зубца Р (определить амплитуду, длительность, полярность

иформу Р в I, II, III и V1).

Норма: Р < 0,10 с; Р ≤ 0,25 мм; Р в I, II, aVF, V2-V6 – всегда (+); Р в aVR всегда (–) Р в III и aVL – (+), (±) или (–).

4.АнализкомплексовQRS (определитьамплитуду, длительностьQ, R и S, их расщепление и деформацию).

5.Анализ сегмента RS-T (определить форму и величину смещения ST относительно изолинии).

Норма: RS-T на изолинии; возможны депрессия ≤ 0,5 мм в V5–V6 при

(+)Т и/или подъем RS-T ≤ 2,0 мм в V2–V3.

6.Анализ зубца Т (определить полярность, форму и амплитуду Т).

Норма: ТвI, II, aVF, V2–V6 всегда(+); ТвaVR всегда(–); ТвIII, aVL,

V1 – (+), (±) или (–); ТI > TIII TV6 > TV1.

32

Нарушения ритма

1.Синусовая аритмия – колебания; сохранение синусового ритма. Дыхательная синусовая аритмия – вариант нормы, недыхательная – чаще патология.

2.Экстрасистолия (ЭС) – любой преждевременный эктопический комплекс.

3.Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия – пра-

вильный эктопический ритм из предсердий или АВ-соединения с ЧСС 120–150 уд./мин; QRS ≤ 0,10 с; зубцы Р не идентифицируются.

4.Трепетание предсердий – чаще правильный ритм, QRS ≤ 0,10 с;

пилообразные регулярные предсердные волны (F) с частотой, в 2–3 раза меньшей, чем ритм желудочков (2 : 1, 3 : 1 и т. д.).

33

5.Мерцание (фибрилляция) предсердий – неправильный ритм же-

лудочков; Р отсутствуют; частые волны фибрилляции предсердий f (до

350–700 уд./мин); QRS ≤ 0,10 с.

6.Пароксизмальная желудочковая тахикардия – правильный же-

лудочковый эктопический ритм с ЧСС 140–250 уд./мин; QRS ≥ 0,14 с, деформированы и дискордантны RS-T и T; QRS, RS-T и T идентифицируются.

7.Трепетание желудочков – почти правильный ритм с ЧСС до 200–300 уд./мин; QRS, RS-T иT неидентифицируются, имеютсяодинаковые по форме волны трепетания (синусоидальная кривая).

8.Мерцание (фибрилляция) желудочков – нерегулярные беспоря-

дочные волны (200–300 в мин) различной формы, переходящие в асистолию.

Нарушения проводимости

1. Синоаурикулярнаяблокада– периодическоевыпадениеP-QRS-T.

34

2.Внутрипредсердная блокада – уширение Р > 0,10 с (следует диф-

ференцировать от гипертрофии и перегрузки предсердий).

3.Атриовентрикулярная блокада – задержка и/или прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам.

Атриовентрикулярная блокада I ст. – удлинение интервала P-Q бо-

лее 0,2 c.

Атриовентрикулярная блокада II ст. Мобитц 1 – постепенное уд-

линение P-Q с последующим периодическим выпадением QRS-T.

Атриовентрикулярная блокада II ст. Мобитц 2 – периодическое выпадение QRS-T без предшествующего удлинения PQ.

Атриовентрикулярная блокада III ст. – отсутствие связи между Р и расширенными, деформированными QRS с депрессией ST и отрицатель-

ными Т; P-P<<R-R.

35

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) – появление в V1, V2 rsR' (М-образный вид) с депрессией ST и отрицательным Т; широкий S в I, aVL, V5, V6; QRS > 0,12 c.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) – в I, aVL, V5, V6 ком-

плекстипаширокогоR сзазубреннойнавершине, депрессияST иотрицательный ассиметричный Т; широкий, глубокий S в V1, V2; QRS > 0,12 c.

Блокада левой передней ветви ножки пучка Гиса – резкое откло-

нение электрической оси сердца влево (угол α < 30o); qR в I, aVL; rS в II, III, aVF; QRS < 0,12 c.

36

Блокада левой задней ветви ножки пучка Гиса – резкое отклоне-

ние электрической оси сердца вправо (угол α > +120o); rS в I, aVL; qR в III, aVF; QRS < 0,12 c.

Инфаркт миокарда

Типичные изменения при инфаркте миокарда (ИМ) – патологический Q (≥ 0,04 с и > 1/4 последующего R) или комплекс QS, подъем RS–T, отрицательный (коронарный) Т и реципрокные (зеркальные) изменения в отведениях, противоположных локализации ИМ.

37

Возможны реципрокные депрессия RS-T и высокий +Т в III, aVF.

Возможны реципрокные увеличение R, депрессия RS-T и высокий +Т

в V1–V3.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

Метод представляет собой суточную запись измеряемых с определенной периодичностью значений АД. На плечо пациента накладывается манжета, с датчиков которой происходит передача информации в портативный аппарат. Все существующие системы для мониторирования АД поставляются в комплекте с компьютерной программой, позволяющей не только инициализировать регистратор АД, но и считывать, а также обрабатыватьвавтоматическомрежимерезультатымониторированияи, кроме того, выдавать их в распечатанном виде.

Показания для проведения СМАД:

1.Диагностика АГ (пограничная гипертензия; выявление феномена «белого халата»; подозрение на симптоматический характер АГ; обследование больных АГ в сочетании с ИБС, сердечной недостаточностью, гипертрофией миокарда левого желудочка, сосудистыми заболеваниями головного мозга, нарушениями углеводного и липидного обмена; синдромом апноэ во сне, обследование лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по АГ).

2.Диагностика артериальных гипотензий (обследование больных хронической конституциональной и ортостатической гипотонией; синкопальные состояния).

3.Контроль медикаментозного вмешательства (отбор больных для медикаментозного лечения; оценка эффективности и безопасности фармакотерапии; оценкарезистентностиклекарственномулечениюиподбор

38

оптимальной схемы терапии у таких больных; изучение индивидуального суточного ритма АД на фоне лечения).

Следует подробно объяснить пациенту цель проводимого исследования и попросить его соблюдать нижеприведенные правила:

–Во время измерения АД рука с пневмоманжетой должна быть вытянута вдоль туловища и расслаблена.

–Исключаются интенсивные физические нагрузки и упражнения в день проведения мониторирования АД.

–Если измерение АД начинается во время ходьбы, нужно остановиться, опуститьрукувдольтуловищаиподождатьокончанияизмерения.

–Пациенту не разрешается смотреть на показания прибора, так как это провоцирует у него тревожную реакцию, что может привести к искажению результатов и нивелировать основное преимущество СМАД.

–Ночью больной должен спать, а не думать о работе регистратора, иначе величины ночного АД будут недостоверными.

–Во время мониторирования пациент должен вести подробный дневник, в котором отражаются его действия и самочувствие.

Основные показатели суточного профиля АД (СПАД), которые на сегодняшний день являются общепризнанными:

1. Средние величины. Расчет средних величин (САД, ДАД, среднего АД и частоты пульса) является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования АД. Обычно средние величины рассчитываются за сутки (24 ч), день (период бодрствования, например, с 7:00 до 23:00) и ночь (период сна, например, с 23:00 до 7:00). Полученные средние величины дают представление об уровне АД у больного. Изменение средних величин в процессе лечения является важнейшей характеристикой его эффективности.

2. Частота повышения АД (ЧПАД) (синонимы: нагрузка давлением, гипертоническая нагрузка, индекс времени) – процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы (для дня – 140/90, для ночи – 120/80 мм рт. ст.) уровень в общем количестве измерений.

3. Вариабельность АД. Определение вариабельности предполагает оценку отклонений АД от кривой суточного ритма. В алгоритмах современных систем для АД мониторирования рассчитывают чаще всего упрощенный показатель – стандартное отклонение от среднего АД (STD) за сутки, дневной и ночной периоды.

4. Суточный ритм АД (суточный индекс). Для анализа выраженности суточного ритма обычно рассчитывают показатель степени ночного снижения АД (СНСАД). Оптимально, когда ночью АД снижается на 10–22%

39

от дневных значений. Нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время (менее 10%) ассоциируются с большей частотой перенесенных инсультов, более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, более частой и выраженной микроальбуминурией. У ряда больных снижения АД ночью вообще не происходит или оно повышается (табл.).

Таблица

Классификация пациентов по степени снижения ночного артериального давления

Суточное мониторирование электрокардиограммы (холтеровское мониторирование)

Метод представляет собой непрерывную регистрацию ЭКГ в течение 24 часов (при необходимости – и более). Запись осуществляется при помощи специального портативного аппарата, который пациент носит с собой (на ремне через плечо или на поясе). Для осуществления контакта с телом больного используются одноразовые клейкие электроды со специальным гелем, который под действием тепла тела уменьшает вязкость.

Показания к проведению исследования:

1.Подозрение на наличие нарушений ритма сердца.

2.Недавно перенесенный ИМ, осложненный сердечной недостаточностью или нарушениями ритма.

3.Синдром удлиненного QT.

4.Оценка эффективности антиаритмического лечения или выявление аритмогенных эффектов лекарств.

5.Оценка работы электрокардиостимулятора.

6.Подозрение на стенокардию или вариантную стенокардию типа Принцметала.

7.Определение дальнейшей тактики ведения или оценка эффективности проводимой терапии у больных, перенесших ИМ.

40