6 курс / Кардиология / Семиотика_заболеваний_сердечно_сосудистой_системы

Толерантность к физической нагрузке:

1)низкая – 25–75 Вт (150–450 кГм/мин);

2)средняя – 100–125 Вт (600–750 кГм/мин);

3)высокая – ≥ 150 Вт (900 кГм/мин).

Тредмил-тест

Методика заключается в проведении электрокардиографического исследования во время физической нагрузки на специальной беговой дорожке – тредмиле, показания и противопоказания аналогичны таковым при проведении ВЭП.

Стресс-ЭХОкардиография (СтрессЭХОКГ)

При стрессЭХОКГ до нагрузки (ВЭМ или тредмил-тест) и в конце ее выполнения дополнительно проводится ЭХОКГ. Во время исследования врач оценивает состояние пациента, его жалобы, изменения на ЭКГ или ЭХОКГ. Исследуется сократимость стенок левого желудочка, внутрисердечное кровообращение. СтрессЭХОКГ позволяет точнее диагностировать ишемию миокарда, оценивать степень сокращения и расслабления стенок сердца, выявлять жизнеспособные участки при рубцовых изменениях мышцы сердца.

Показания (при диагностике ИБС):

1.Высокая вероятность ложноположительного результата нагрузочной ЭКГ-пробы (прием дигиталиса, фенотиазинов, антиаритмических препаратов I группы; феномен WPW; гипертрофия левого желудочка; пороки сердца; измененная конечная часть желудочкового комплекса).

2.Невозможность интепретации ЭКГ: блокада левой ножки пучка Гиса, электрокардиостимулятор; выраженные изменения ЭКГ в покое.

3.Оценка эффективности лечения: корреляция с катетеризацией, контроль результатов реваскуляризации.

4.Выяснение степени значимости поражения клапанного аппарата сердца, обструкции выносящего тракта ЛЖ и ПЖ при ГКМП.

Противопоказания в основном аналогичны таковым при ВЭП.

Чрезпищеводная электрическая кардиостимуляция (ЧПЭКС)

Метод функциональной диагностики, используемый для обследования больных ИБС. С его помощью оценивается состояние коронарного резерва, а также его используют в качестве неинвазивного аналога элек-

51

трофизиологического исследования сердца для диагностики патологии синусового узла, атриовентрикулярного соединения и топики пароксизмальных нарушений сердечного ритма. Диагностическая ценность ЧПЭКС практически такая же, как и у проб с физической нагрузкой – велоэргометрии или тредмила. Преимуществом является то, что метод можно применять у пациентов, которым запрещены физические нагрузки. ЧПЭКСпозволяетсоздатьвыборочнуюнагрузкунамиокард, поскольку при кардиостимуляции существенно не увеличиваются ни сердечный выброс, ни венозный возврат крови. Проведение пробы не требует непосредственного активного участия со стороны потенциального больного, чтоявляетсяболеебезопаснойдиагностикой, нежелипробысфизической нагрузкой.

В специально оборудованном помещении, которое оснащено кардиостимуляционной, регистрирующейиреанимационнойаппаратурой, больному в горизонтальном положении без анестезии через носовые ходы в пищевод вводится провод-электрод на глубину 25–45 см. Контроль за положением последнего осуществляется по электрограмме из пищевода. Благодаря этому электроду осуществляется электростимуляция и регистрация ЭКГ на уровне левого предсердия.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1.БольнойБ., 60 лет, поступилвкардиологическоеотделение23.06.10

в20:10 с жалобами на сильные жгучие боли за грудиной волнообразного характера, иррадирующие в межлопаточную область, резкую общую слабость, потливость, головокружение. Ранее подобных болевых ощущений не было. Пациент отмечает, что в последний год часто беспокоили головныеболи, однакоАДнеизмерял. Внастоящеевремяболевойсиндромпоявился 2 часа назад после интенсивной физической нагрузки (сбрасывал снег с крыши гаража). После прекращения нагрузки боли не купировались, а нарастали по интенсивности, сопровождались «холодным» липким потом, головокружением. Сосед вызвал бригаду СМП. Снята ЭКГ (см. приложение). АД = 70/40 мм рт. ст. После внутривенного введения 1,0 мл 1%-ного раствора морфина боли незначительно уменьшились. Доставлен на положительной внутривенной инотропной поддержке 5,0 мл 4%-ного раствора дофамина. На протяжении 5 лет отмечает эпизоды повышения цифр АД до 170/100 мм рт. ст., купируемые сублингвальным приемом капотена.

52

Объективное обследование: состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные. Определяется пульсация в яремной вырезке. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, положительный, не усиленный, разлитой. Пульс – 80 ударов в минуту, ритмичный, асимметричный (на левой лучевой артерии воспринимается слабее, чем на правой), слабого наполнения и напряжения. Границы относительной сердечной тупости: левая – по среднеключичной линии в V межреберье, правая и верхняя – не изменены. I тон ослаблен на верхушке сердца. Во 2-м межреберье справа от грудины выслушивается диастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины в точке Боткина. АД слева = 80/60 мм рт. ст. АД справа = 110/80 мм рт. ст. ЧД – 20 в минуту. Перкуторно – ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет.

Контрольные вопросы:

1.Выделите ведущий синдром заболевания.

2.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3.Какова причина появления асимметрии пульса и АД у данного больного?

4.Какое осложнение основного заболевания развилось у больного?

5.С какими заболевания следует проводить диффренциальный диа-

гноз?

6.Сформулируйте и обоснуйте диагноз основного заболевания.

7.Определите прогноз для жизни больного.

Данные дополнительных методов исследования. ЭКГ больного Б., 60 лет.

53

Эхокардиография: МЖП– 30 мм, ЗСЛЖ– 21 мм, ЛЖ40 – 23 мм, ФВ– 73%, ЛП – 50 мм, Ао – 41 мм, в восходящем отделе до 51 мм. Аневризматическое расширение восходящего отдела и дуги аорты. Двойной контур, концентрическая ГЛЖ с обструкцией выводящего тракта (27 мм рт. ст.), НАК 1 ст.

Общий анализ крови: Эр – 3,3 Т/л, Нв – 108 г/л, Тр – 403 Г/л, Лей –

10,2 Г/л, СОЭ – 7 мм/ч.

Биохимический анализ крови: тропониновый тест – отрицательный (дважды), уровень холестерина – 5,9 ммоль/л.

МСКТ грудной клетки: расслоение стенки аорты от луковицы до диафрагмы с образованием ложного просвета между слоями сосудистой стенки.

Рентгенография органов грудной клетки: застойные изменения в легких, аневризма восходящего отдела аорты.

2. Пациентка А., 67 лет, пенсионер, доставлена бригадой СМП в кардиологическое отделение с жалобами на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, учащенные сердцебиения, общую слабость.

Болевой синдром возник внезапно, около 2 часов назад, носил волнообразный характер, сопровождался «холодным, липким» потом, чувством страха смерти. Сублингвальный прием валидола эффекта не дал. Дочь пациентки вызвала СМП. Была снята ЭКГ (см. приложение). АД –

180/100 мм рт. ст.

Из анамнеза жизни: аллергических реакций не отмечает. Туберкулезом, венерическими заболеваниями, ВИЧ, гепатитами не болела.

54

Не курит. Алкоголь не употребляет. Травм не было. Гемотрансфузий не было. Двое родов. Менопауза – с 52 лет. Операций не было. В течение последних 10 лет отмечает повышение АД (максимально – до 160/90 мм рт. ст.), регулярно не лечится. Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Объективно: состояние тяжелое. В месте и времени ориентирована правильно, эмоционально лабильна. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. На веках – ксантелазмы. Нормостеник. Рост 164 см, вес 56 кг. Выраженный кифосколиоз. Лимфатические узлы по основным группам не увеличены. Патологии молочных желез не обнаружено. Верхушечный толчок пальпируется на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье, положительный, усиленный, разлитой, резистентный. Пульс – 100 уд./мин, ритмичный, повышенного наполнения, напряжен, сосудистаястенка– ригидная. Границысердца: левая– соответствует верхушечному толчку, правая – по правому краю грудины в IV межреберье, верхняя – на уровне III ребра по левой окологрудинной линии. АД – 170/102 мм рт. ст. I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона над аортой, выслушивается систолический шум в области верхушки сердца. Частота дыханий – 20 в минуту. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена.

Контрольные вопросы:

1.Выделите ведущий синдром заболевания.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4.Составьте план дополнительного обследования пациентки.

5.Интерпретируйте представленные данные дополнительных исследований.

6.Как в данном случае купировать болевой синдром?

7.Перечислите основные патогенетические направления в лечении больной.

55

Данные дополнительных методов исследования. ЭКГ больной А., 67 лет.

Общий анализ крови: эр – 5,0 Т/л, Нв – 158 г/л, ц. п. – 0,9. Лейк –

15,4 Г/л, э – 1%, п – 2%, с – 78%, лимф – 15%, мон – 5%, СОЭ – 28 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд. вес – 1015, белок – нет, эр – 0–1 п./зр., лейк –

1–3 п./зр.

Биохимический анализ крови: креатинин – 97 мкмоль/л, холестерин – 6,1 ммоль/л, ЛПВП– 1,2 ммоль/л, ИА– 4,1, ЛПНП– 3,94 ммоль/л, триглицериды – 2,11 ммоль/л, АЛТ – 101 ЕД/л, АСТ – 45 ЕД/л.

Тропониновый тест – положительный.

Эхокардиография: КДРЛЖ = 64 мм, КСРЛЖ = 56 мм, ЛП = 43 мм, ЗСЛЖ = 14,5 мм, МЖП = 13,6 мм, аорта = 38 мм, ФВ = 30%. Акинезия верхушки, нижней трети и средней трети МЖП, гипокинезия передней, боковой стенок, нижней стенки, НМК 1–2 ст. Аорта умеренно склерозирована.

3. Женщина М., 62 лет, доставлена в приемное отделение терапевтического стационара бригадой СМП с жалобами на одышку в покое, головокружения, резкую слабость. Одышка появилась внезапно в покое (просматривала телепередачу) 2 часа назад, сопровождалась резкой

56

слабостью, головокружением. Вызвала СМП. Снята ЭКГ (см. приложение). АД – 80/60 мм рт. ст. После внутривенного ведения морфина одышка несколько уменьшилась. В процессе транспортировки в стационар дважды фиксировались периоды синкопального расстройства сознания, продолжительностью до 10 секунд, купировавшиеся самостоятельно. Вспоминает, что год назад был эпизод резкой боли в икроножной мышце слева, сопровождавшийся отеком и покраснением кожи левой голени, благополучно разрешившийся на фоне местного применения лиотон-геля.

При осмотре: состояние тяжелое. Во время разговора отмечается речевая одышка. Повышенного питания, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Рост – 162 см, вес – 91 кг. ИМТ = 34,7 кг/м2. Кожные покровы лица, шеи, верхней половины грудной клетки – цианотичные. Лимфатические узлы по основным группам не увеличены. Грудная клетка гиперстеническая, симметрично участвует в акте дыхания. Частота дыхания – 32 в минуту. Перкуторный звук – ясный легочный. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные рассеянные сухие свистящие хрипы. Верхушечный толчок не определяется. Пульс ритмичный, одинаков на обеих руках, ослаблен, с частотой 120 в 1 минуту. АД – 80/60 мм рт. ст. Левая граница сердца определяется в межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – на 3 см правее правого края грудины, верхняя – на уровне III ребра. Тоны сердца приглушены, определяется акцент II тона над легочной артерией. Живот мягкий, печень не пальпируется, перкуторно – размеры не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. Щитовидная железа увеличена до 1 степени, мягкая, безболезненная. Дизурии нет. Отеков нет. Объем нижней трети правой голени на 3 см превышает аналогичный показатель слева.

Контрольные вопросы:

1.Выделите ведущий синдром заболевания.

2.Чем обусловлено синкопальное расстройство сознания на догоспитальном этапе?

3.Поставьте предварительный диагноз.

4.Составьте план дополнительных обследований пациентки.

5.Какой из предложенных вами инструментальных методов позволит верифицировать предварительный диагноз?

6.Сформулируйте окончательный диагноз и определите основные цели лечения пациентки.

57

Данные дополнительных методов исследования. ЭКГ больной М., 62 лет.

Общий анализ крови: эр – 4,4 Т/л, Нв – 131 г/л, ц. п. – 0,9, лейк –

7,9 Г/л, э – 1%, б – 5%, п – 3%, с – 60%, лимф – 27%, мон – 4%, СОЭ – 30 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд. вес – 1020, белок – нет, эр – 0–1 п./зр., лейк –

3–5 п./зр.

Биохимический анализ крови: креатинин – 112 мкмоль/л, холестерин 5,6 ммоль/л, ЛПВП – 1,5 ммоль/л, ИА – 2,7, ЛПНП – 3,6 ммоль/л, триглицериды – 1,11 ммоль/л, Д-димер – 4,2 пг/мл, тропониновый тест – отрицательный.

Эхокардиография: КДРЛЖ = 40 мм, КСРЛЖ = 26 мм, ЛП = 37 мм,

ЗСЛЖ= 11,5 мм, МЖП= 11,3 мм, Аорта= 34 мм, ФВ= 65%, ПП= 39,5 мм,

ПЖ = 36 мм. Давление в легочной артерии – 95 мм рт. ст., НТК 3 степени.

58

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Перечислите основные жалобы, которые предъявляют пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

2.Какие характеристики болей в области сердца необходимо учитывать?

3.Каковы особенности болей при остром инфаркте миокарда?

4.Каковы особенности болей при стенокардии?

5.Каковы особенности болей при расслаивающей аневризме аорты?

6.В чем особенности болевого синдрома при миокардитах, гипертонической болезни, неврозе?

7.В каких случаях лица с заболеваниями сердечно-сосудистой системы жалуются на одышку, удушье и кашель?

8.О чем свидетельствует появление отеков у кардиологического больного?

9.В каких случаях пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы жалуются на перебои в работе сердца и сердцебиения?

10.Каков порядок обследования кардиологического больного?

11.Что оценивается при проведении общего осмотра кардиологического больного?

12.Какова методика исследования пульса на сонных и лучевых артериях?

13.Каковы основные характеристики пульса?

14.Какова последовательность пальпации области сердца и магистральных сосудов?

15.Какова методика пальпации верхушечного толчка, перечислите основные его характеристики.

16.Как правильно измерять артериальное давление?

17.Какова методика определения периферических отеков?

18.Назовите последовательность перкуссии границ относительной сердечной тупости.

19.Где в норме находятся границы относительной сердечной тупости?

20.Каковыосновныеаускультативныехарактеристикисердечныхтонов?

21.Какова последовательность аускультации сердца?

22.Из чего складывается сердечный цикл?

23.Чем образованы I и II сердечные тоны?

24.В каких случаях может ослабляться I тон в 1 точке аускультации?

25.В каких случаях может выявляться акцент II тона во 2 точке аускультации?

59

26.В каких случаях может выявляться акцент II тона в 3 точке аускультации?

27.Как классифицируются сердечные шумы?

28.Каков алгоритм описания ЭКГ?

29.Какие виды нарушений сердечного ритма вам известны?

30.Какие виды нарушений проводимости вам известны?

31.Перичислите ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда.

32.Как определить локализацию инфаркта миокарда по ЭКГ?

33.В чем суть метода суточного мониторирования АД?

34.Перечислите показания к проведению суточного мониторирования ЭКГ.

35.Какие ультразвуковые методы исследования сердца вам известны?

36.Каковы показания к проведению контрастного исследования коронарных сосудов?

37.Чем образованы на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции контуры (дуги) тени средостения справа и слева?

38.С чем суть метода определения скорости распространения пульсовой волны?

39.С какой целью проводится исследование вариабельности ритма сердца?

40.Какие функциональные нагрузочные пробы применяют в кардиологии, в чем состоят особенности этих методов?

60