6 курс / Кардиология / Редкие_кардиомиопатии_Т_А_Абдуллаев_2015год_

зависимость смертности от величины ФВ ПЖ[16]. В дальнейшем, это нашло подтверждение и в других исследованиях, согласно которым, при застойной СН показатели функции ПЖ больше связанны с толерантностью к физической нагрузке, чем функция ЛЖ [20,21].

Несмотря на то, что диастолическая дисфункция ЛЖ является достаточно хорошо изученной проблемой в кардиологии, информации о состоянии ПЖ у больных ХСН значительно меньше. Между тем, судить о состоянии ПЖ исходя из показателей ЛЖ, представляется нецелесообразным из-за различий конфигурации и механизмов функционирования. Согласно Жаринову О.И., дисфункция ПЖ играет существенную роль в механизмах прогрессирования ХСН при ДКМП и определение функционального состояния ПЖ является важным фактором в оценке тяжести клинического течения заболевания и прогноза у больных с данной патологией. О степени тяжести ДД мы судили по отношению Е/А. У всех пациентов независимо от правожелудочкового или тотального поражения сердца выявлено тяжелое нарушение диастолической функции желудочков, характеризующиеся псевдонормальным и рестриктивным типами. При этом, частота встречаемости рестриктивного типа наполнения ПЖ у пациентов I группы по сравнению со II была выше (12 пациентов против 10; р=0,102). На основании вышеизложенного можно предположить, что у пациентов ДКМП с би-СН частота встречаемости рестриктивного типа ДД обоих желудочков оказалась выше, чем у пациентов с ПЖ ДКМП.

В. И. Шумаков и соавт., изучая гемодинамику малого круга кровообращения у 150 больных ДКМП, выявили следующие закономерности: вторичная легочная гипертензия с повышением систолического давления в легочной артерии более 60 мм рт. ст. наблюдалось у 30% больных, транспульмональный градиент давления более 15 мм рт ст – у 15%, и легочно–сосудистое сопротивление более 2 ед. - у 21% пациентов [22]. В нашем исследовании у пациентов с ДКМП с би-СН показатель систолического давления в легочной артерии находился в пределах от 26 до 65 мм рт ст, среднем в группе данный показатель составил

44,57±10,75 мм рт ст, что соответствовало II степени вторичной легочной гипертензии. В I группе пациентов показатель повышения систолического давления в легочной артерии соответствовало I степени легочной гипертензии

(СДЛА = 37,12±7,77; от 19 до 42 мм рт ст).

В виду того, что сердце и легкие тесно взаимосвязаны как анатомически, так и функционально, расстройство одного из них закономерно приводит к нарушению другого. Нарушение легочной функции встречалось у 67% больных с сердечной недостаточностью. При этом у больных с сердечной недостаточностью III-IV функциональных классов независимо от курения, выявлены различной степени тяжести нарушения функции внешнего дыхания как по рестриктивному, так и по обструктивному типам [23]. В группе пациентов с ПЖ ДКМП в виду снижения ЖЕЛ, ОФВ1 по сравнению с нормой

застоем в малом кругу кровообращения. В патогенезе развития рестриктивных

уменьшением эластических свойств легочной ткани за счет интерстициального отека. У пациентов ДКМП с би-СН на фоне снижения ЖЕЛ, выявлено снижение показателя (ОФВ1/ЖЕЛ) бронхиальной проходимости, что соответствует смешанному варианту нарушения внешнего дыхания. Возможно, нарушение бронхиальной проходимости у пациентов ДКМП с би-СН обусловлена отеком слизистой оболочки бронхов, развивающийся вследствие застойных явлений в малом кругу кровообращения. На основании изложенного можно предположить, что клиническое состояние пациентов ДКМП предопределяют состояние желудочков сердца, их диастолической функций, межжелудочковое взаимодействие, систолическое давление в легочной артерии и функция внешнего дыхания.

Общепринятых диагностических критериев правожелудочковой ДКМП не существует, и является диагнозом исключений. Основываясь на результатах 10-летнего наблюдения за больными с ПЖ ДКМП, нами представляются диагностические критерии ДКМП ВОЗ/МОФК от 1995г. модифицированные и адаптированные на поражения правых отделов сердца [9].

Клиническая картина этого заболевания характеризуется изолированной или превалирующей правожелудочковой недостаточностью, обусловленной систолической дисфункцией желудочка с его дилатацией и повышением давления наполнения при малоизмененной функции левого желудочка. Часто отмечается относительная недостаточность трехстворчатого клапана.

интеркуррентных заболеваний.

Ранними клиническими признаками правожелудочковой ДКМП являются

Электрокардиография.

отклонение электрической оси сердца вправо;

наличие углубленного зубца S в левых, и высокоамплитудного зубца R в правых грудных отведениях;

инверсия зубца Т в отведенииV1-V3;

признаки затруднения проводимости по правой ножке п.Гиса (рис.11)

кардиомиопатией.

Ренгенография грудной клетки. Превалирующем большинстве случаев на момент первичного обрашения к врачу ренгенграфия грудной клетки имеет патологические отклонения. По результатам наших исследований практически все пациенты характеризовались расширением тени сердца со значениями кардиоторокального(КТИ) более 50%, в среднем составившие 60,1±3,6%. В качестве особенностей рентгенограмм можно выделить тот факт, что не во всех случаях на фронтальных снимках четко определялась выпуклость нижнего правого контура, так как тени правого желудочка и предсердия сливались. Тем более, что размеры этих камер были увеличены содружественно. Практически в половине случаев мы также определяли увеличение левых отделов по рентгенограмме, по-видимому обусловленное смещением левого желудочка влево, вверх и кзади (Рис. 12).

Ренгенография грудной клетки также позволило исключить структурные и диффузные болезни легких от умеренных до тяжелых степеней.

Рис.12. Обзорная рентгенограмма грудной клетки па идиопатической кардиомиопатией правого желудочка

Эхокардиография.

Трансторокальная хоКГ представило важные и значимые данные о

структуре правы х и лев ых отделов сердца, клапанного аппарата и степени легочной гипертензии.

наличие дилатации правых отделов сердца (ПЖ ≥ 40мм; ПП ≥ 40 мм), при отсутствии дилатации и/или увеличения левых;

выявление парадоксального движения МЖП в систолу;

визуализация ПЖ при верхушечном до тупе сканирования;

величина ФВ ПЖ<45%;

уровень среднее давление в легочной а терии (СДЛА) 20 - 0мм.рт ст.;

Для вычисления фракции выброса ПЖ (ФВ ПЖ) использовали формулу

R. Levine, T. Gibson и соавт.: RVEF=(RWd - RWs)/RWDd)·100, объемы правых отделов сердца определяли методом R. Levine, T. Gibson и соавт.

объем ПЖ в диастолу RWd=2/3·S·L, в систолу RWs=2/3·S·L

Лечение ПЖ КМП. В 80-90 годы прошлого века была создана концепция патогенеза ХСН, в основе которой лежит предположение о ведущей роли хронической гиперактивации нейроггормональных систем, прежде всего ренин- ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем в развитии и прогрессирования декомпенсации деятельности сердца. С теоритических позиций терапевтические подходы, основанные на блокаде нейрогормонов имели подтверждение в крупных международных исследованиях.

Была продемонстрирована способность различных типов нейрогормональных

исхода. Общепризнанные рекомендации по медикаментозной терапии правожелудочковой кардиомиопатии не разработаны, и таковые основываются на лечении синдрома ХСН (иАПФ, АРАII, бета-блокаторы, антагонисты альдостерона, диуретики), тромбоэмболических осложнений и нарушений ритма сердца [24]. В качестве отягощающего состояние больных может рассматриваться развитие синдрома легочной гипертензии (ЛГ) вторичного характера, обусловленное снижением насосной функции сердца, диастолической растяжимости левого желудочка, в том числе вследствие «сдавления» увеличенным правым желудочком, приводящие застоя в малом кругу кровообращения.

Природа создала универсальный фосфодиэстеразный механизм взаимосвязей биохимических процессов, обеспечивающих жизнедеятельность клетки и организма в целом. Свидетельством тому стали открытия последних десятилетий, показавшие возможность применения ИФДЭ-5 при различных

заболеваниях и патологических состояниях. Важность дальнейшего изучения данного механизма подтверждает тот факт, что запланированы и начаты ряд рандомизированных исследований по применению силденафила в клинической практике.

Силденафил, варденафил и тадалафил являются селективными конкурентными ИФДЭ-5, которые, препятствуя разрушению цГМФ, усиливают сосудорасширяющий эффект NО [ 25, 26].

Ранее проведенные экспериментальные исследования японскими учеными Е. Takimoto и соавт. [29] установили, что у животных, получавших 100 мкг/кг/сут силденафила, выраженность гипертрофии была приблизительно в 2 раза меньше, чем у мышей, не получавших препарат. Кроме того, в группе вмешательства спустя 9 нед. наблюдались менее выраженные фиброз миокарда (на 67%), гипертрофия кардиомиоцитов. Силденафил также способствовал обратному развитию гипертрофии. Прием силденафила, по данным N. Jochmann и соавт. [28], приводил к уменьшению размеров ПЖ (выносного тракта — с 39 до 27 мм) и правого предсердия (с 60—65 до 36—44 мм).

Уменьшение ЧСС в покое и ослабление ее прироста во время ФН после приема силденафила свидетельствуют о том, что путь L-аргининNO/ цГМФ может модулировать пейсмекерную активность синусового узла у пациентов с ХСН

[30].

При этом возможны следующие механизмы реализации данного пути:

1)уменьшение активности внутрисердечного норэпинефрина [31];

2)активация высвобождения ацетилхолина, что приводит к брадикардии [32];

3)активация силденафилом продукции депрессорных факторов центральной нервной системы.

Положительная роль дополнительного назначения силденафила пациентам с ХСН показана в различных исследованиях [27, 34—36]. При этом отмечались улучшение эндотелиальной функции [37], оптимизация легочного кровообращения и увеличение физической работоспособности [31, 38].

фиксированную дозу силденафила 50 мг 23 больным с ХСН. Помимо оценки параметров гемодинамики использовали тест с 6-минутной ходьбой(6-МХ). Силденафил уменьшал прирост ЧСС во время теста с 6-МХ (р = 0,003) и ФН (р = 0,000), увеличивал пиковую концентрацию кислорода (V02) с 16,6 ± 3,4 до

17,7 ± 3,4 мл/кг • мин (р = 0,025) и время выполнения ФН с 12,3 ± 3,4 до 13,7 ± 3,2 мин (р = 0,003).

Кроме того, у больных с ХСН с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ < 25% прием 25— 50 мг силденафила приводил к снижению ДЛА и давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) — на 28% , а также к увеличению СИ на 17% [39].

Нами проведена оценка влияния силденафила на клинико-гемодинамические параметры у больных с ПЖ ДКМП (24). Препарат назначался в индивидуально подобранной дозе от 37,5 до 75 мг/сутки и в среднем по группе составило 45,8 +12,5 мг/с. в течении 1месяца. За период наблюдения в группе находившихся на приеме силденафила отмечена повышение толерантности к физической нагрузке, положительное влияние на функциональное состояние легких. В динамика параметры внутрисердечной гемодинамики характеризовались достоверным снижением давления в легочной артерии на 14,6% и увеличение фракции выброса правого желудочка с 37,6+8,3 до 46,5+6,5 %. Результаты рандомизированного плацебо контролируемого исследования, проведенного учеными из Миланского университета М. Guazzi и соавт. [40], показали, что силденафил также улучшал вентиляционно-перфузионные отношения (VE/VC02) и увеличивал реактивную гиперемию плечевой артерии на 33,3%, не влияя на СИ, ДЗЛА и ФВ.

Подобные изменения были подтверждены позднее учеными из Торонто A. AlHesayen и соавт. [41], которые изучали влияние силденафила на симпатическую активность у 10 больных с ХСН (ФВ 23 ± 3%). Было отмечено снижение среднего ДЛА на 26 ± 5% (р < 0,01) и среднего АД на 8 ± 1% (р < 0,01), а также

содержания норэпинефрина в сердце (но не в организме в целом) на 22 ± 5% (р

< 0,02).

Впоследние годы интенсивно изучают влияние силденафила на электрофизиологические свойства миокарда [42—44].

Так, P. Geelen и соавт. [42] выявили, что силденафил индуцирует дозозависимый блокирующий эффект на калиевые каналы (1Кг), имеет сходство с III классом антиаритмических средств; его эффективность зависит от печеночно-почечной элиминации как препарата, взаимодействующего с цито-

хромом CYP3A4 [43].

Внедавнем исследовании [45] силденафил в дозе 50 мг не оказывал влияние на продолжительность интервала QT; он уменьшал количество тяжелых нарушений ритма, развивающихся в течение ближайших 24 ч после экспериментальной ишемии миокарда у собак [46], а при внутривенном введении приводил к увеличению порога чувствительности к дефибрилляции у свиней в экспериментальных условиях, обеспечивая успешную дефибрилляцию при желудочковой тахикардии [47].

Таким образом, анализ литературы по проблеме правожелудочковой кардиомиопатии показывает, что сведения, касающиеся данной патологии крайне малочисленны, а существующие источники в основном характеризуются описательным содержанием. Данное, обстоятельство в свою очередь, и объясняет имеющуюся противоречивость сведений. Результаты собственного исследования показали, что больные с ПЖ ДКМП характеризовались меньшей выраженностью признаков левожелудочковой недостаточности, превалированием ЭКГ-изменений, обусловленных перегрузкой правых отделов сердца, увеличением скорости транстрикуспидального кровотока при относительно сохранных показателях функции ЛЖ.

Заключая, можно сказать, что наше исследование было пилотным и имеет определенные ограничения. Требует дальнейшего изучения распространенность, гендерная характеристика, клинико-морфологические аспекты правожелудочковой ДКМП, а также возможности медикаментозной терапии. При этом, особенно актуальным является уточнение стандартов и критериев диагностики, в том числе дифференциальной с другими состояниями, сопровождающихся дилатацией и дисфункцией правого желудочка.

Литература:

1.Report of the 1995 World Organization. International Society and Federation of Cardiology Task Force on the definition and classification of cardiomyopathies /Richardson P., McKenna W., Bristow M. et al. //Circulation.- 1996.-Vol.93.-P.841-842.

2.Maron B., Towbin J., Thiene G. et al. Contemporary definitions and classifications of cardiomyopathies// Circulation.- 2006.-Vol. 113. –P. 18071816.

3.Alcoholic cardiomyopathy and cardiac transplantation /Coignard E., Blanchard B., Jault F. et al. //Arch. Mal. Coeur.-1998.-Vol.91.-P.45-51.

4.Homans D.C. Peripartum cardiomyopathy //N. Engl. J. Med.-1985.-Vol. 312.- P.1432-1437.

5.5. Mestroni L, Maisch B, McKenna WJ et al. Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies. Eur Heart J 1999;20:93-102.

6.Landau S., Sacher H.L., Sacher M.L. et al. Right ventricular cardiomyopathy // N.-Y. State J. Med.-1992.- V. 92-№7.-P.318-321.

7.Кузнецов А. Б., Елагин О.С., Сыркин А.Л. Кардиомиопатии с преимущественным поражением правого желудочка. Кардиология, 2002; 5; 101-104.

8.Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. –Киев: 1999. Монография. -335 с.