6 курс / Кардиология / Редкие_кардиомиопатии_Т_А_Абдуллаев_2015год_

Опыт медикаментозного лечения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с АДПЖ относительно невелик и ограничивается результатами ряда небольших исследований, которые не формируют достаточной доказательной базы.

Внастоящее время, существует более сотни лекарственных препаратов (ЛП), которые относятся к 4 классам по классификации Vaughan-Williams, основанная на описательной картине влияния антиаритмических препаратов на трансмембранный потенциал действия. Классификация считается несовершенной, однако продолжает широко использоваться [31]. При этом, существуют противоречивые и недостаточно определенные представления о значении приема антиаритмических препаратов для предупреждения ВСС.

Достаточно универсальным действием обладают и широко используются для лечения как наджелудочковых, так и желудочковых нарушений ритма сердца представители 1-класса: аллапинин, этацизин, пропафенон, флекаинид; и 3- класса: амиодарон, соталол, ибутилид, дофетелид.

ВРСЦК МЗ РУз была проведена оценка антиаритмической эффективности

аллапинина на фоне стандартной терапии ХСН (иАПФ, β-блокаторы, спиронолактон) у 10 больных АДПЖ. Короткое курсовое лечение (в течении 7- 10 дней) показало, что общее количество ЖЭ уменьшилось на 68%. Высокая антиаритмическая активность отмечена и в подавлении ЖА высоких градаций: парная и групповая подавилась в 70% случаев. Положительный антиаритмический эффект в 60% случаев достигнут в низких дозах препарата (50-75мг/с). Высокая антиаритмическая активность аллапинина у больных

скорость проведения импульсов в различные отделы проводящей системы сердца. Скорость проведение импульсов по предсердиям изменяется незначительно. Проведение по АВ узлу сначала удлиняется, а затем возвращается к исходному состоянию. Препарат значительно снижает

длительность рефрактерного периода системы Гиса-Пуркинье, практически не изменяя эффективный рефрактерный период миокарда правого желудочка. В результате интервал РQ удлиняется волнообразно, отражая раннее непродолжительное влияние на ткань с «медленным ответом», предполагая Саблокирующее действие, при прогрессивно нарастающем действии на ткани с «быстрым ответом», отражая блокаду быстрых натриевых токов[32]. Клинически и эхокардиографически, не оказывая депрессивного влияния на параметры центральной гемодинамики, у больных со сниженной сократительной способностью миокарда [33]. Результаты нашего исследования совпадают с данными Leclerg J. F., о благоприятном эффекте и высокой антиаритмической активности препаратов I класса (пропафенона, прокаинамиди, флекаинида) в комбинации с бета-блокаторами или представителями III класса (соталол, амиодарон) у больных с АДПЖ [34]. Более того, мы поддерживаем рекомендации Недоступа А.Р. отмечавшего, что при некоронарогенной ЖТ (устойчивая или неустойчивая), у больных, которые, по другим признакам могут быть отнесены к группе с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиями, может проводиться терапия антиаритмиками I класса. Аллапинин является препаратом выбора у больных с тенденцией к брадикардии, назначается в виде монотерапии в дозе 75мг, или по 50мг, в комбинации с β-адреноблокаторами [35]. Больным с умеренно

препаратов этой группы позволяет снизить степень адренергических влияний на сердце, возникающих при физических и эмоциональных нагрузках, и тем самым снизить риск развития аритмических событий. В случаях выявления частой желудочковой экстрасистолии высоких градаций, эпизодов желудочковой тахикардии рекомендуется, помимо бета-адреноблокаторов, назначение других антиаритмических препаратов [36].

Исследования посвященные изучению возможностей фармакотерапии в лечении больных с АДПЖ, продемонстрировали, что наиболее эффективным

средством медикаментозной профилактики пароксизмов ЖТ у этих пациентов является соталол, обьединяющий в себе действия неселективного бетаблокатора и антиаритмика III класса.

По данным T.Wichter et al. антиаритмическая активность при использовании соталола составила 83%. Сравнительная эффективность верапамила не превышала 50%, а антиаритмическая активность бета-блокаторов была невысокой (29%) [37].

Суммируя результаты нескольких исследований Hammil S., Packer D. (1996г) заключают, что амиодарон может улучшить выживаемость больных неишемической КМП [38]. Отмечена высокая купирующая эффективность амиодарона при терминальной желудочковой тахикардии у больных с АДПЖ

[39].

Вместе с тем, как было отмечено в наших наблюдениях, а также другими исследователями, у части больных происходит «ускользание эффекта» антиаритмических препаратов, при положительном эффекте в период короткого курсового приема (2-4 недели). Возможное объяснение этому явлению в том, что жировое замещение мышцы правого желудочка с развитием фиброза, истончением стенки желудочка изменяет не только морфологию сердца, но и электрофизиологию миокарда. Реже в процесс вовлекаются электрофизиологически активные структуры межжелудочковой перегородки и левого желудочка. Процесс, генерирующий электрофизиопатологический субстрат расползается, происходит постоянная перестройка сердца. Даже если какие-то средства были эффективны год назад, то вследствие изменений морфологии и электрофизиологии сердца они могут перестать оказывать положительное воздействие [40].

Радиочастотная катетерная аблация. Метод радиочастотной катетерной аблации (РЧКА) может быть использован у больных с ЖТ, воспроизводимой с помощью электростимуляции при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования. Нанесение радиочастотного воздействия на миокард направлено на разрушение аритмогенной зоны

тахикардии. Метод может рассматриваться как альтернатива фармакотерапии при отсутствии эффекта от применения антиаритмических препаратов или их непереносимости у больных с частыми рецидивами тахикардии. Непосредственный эффект выполнения этой процедуры составляет, по данным разных авторов, от 60% до 90%.

Вместе с тем отмечается и высокая частота отсроченных рецидивов ЖТ (до 60%), что требует проведения повторных процедур. Fontaine et al. сообщают об эффективности процедуры РЧКА в 32%, 45% и 66% случаев соответственно после первого, второго и третьего вмешательства, у 50 больных [41]. Прогрессирование патологического процесса приводит к возникновению новых аритмогенных зон, что и является причиной больших различий между непосредственными и отдаленными результатами РЧКА. Данные о влиянии этого метода лечения на прогноз жизни пациентов с АДПЖ отсутствуют.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Результатами международных рандомизированных исследований доказано, что имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (КВД) являются эффективным методом вторичной профилактики ВСС. В эти исследования включались пациенты с ИБС, в подавляющем большинстве случаев перенесшие инфаркт миокарда. Рандомизированных исследований по применению этого метода лечения у пациентов с АДПЖ не проводилось. В настоящее время известны результаты только одного крупного многоцентрового исследования по применению КВД с целью первичной и вторичной профилактики внезапной смерти у больных с АДПЖ. У 78% больных ранее уже регистрировались эпизоды ЖТ и внезапной смерти (группа вторичной профилактики), а у 22% имелись только факторы риска возникновения ЖТ (группа первичной профилактики). Срок наблюдения после имплантации этих устройств составил в среднем 39 месяцев.

В итоге частота развития ЖТ была сходна в обеих группах: 7% и 7,4% в год соответственно. Почти у 50% больных, вошедших в исследование, за время наблюдения хотя бы однажды регистрировалось включение КВД в ответ на ЖТ

или фибрилляцию желудочков [42]. Необходимо отметить повышенный риск осложнений, связанных с имплантацией КВД, у данной категории больных. Это более высокая вероятность перфорации измененного миокарда ПЖ трансвенозными электродами во время операции. Структурно и электрически измененный миокард генерирует низкоамплитудные электрические сигналы и характеризуется более высокими порогами стимуляции и дефибрилляциями. Все это отрицательно сказывается на эффективности срабатывания имплантированного устройства.

У больных АДПЖ длительное течение заболевания может приводить к развитию тяжелой правожелудочковой, реже бивентрикулярной систолической дисфункции миокарда, что сопряжено с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Терапия СН включает назначение ИАПФ, диуретиков, сердечных гликозидов. В случаях рефрактерной СН должен рассматриваться вопрос о трансплантации сердца.

Течение и прогноз. Важной клинической особенностью заболевания, определяющей прогноз, являются желудочковые аритмии и правожелудочковая недостаточность. Leclerс Q и соавт. (1991) сообщают о том, что летальность при аритмогенной дисплазии миокарда правого желудочка составляет 9% за 5 лет. При эффективной антиаритмической терапии, по данным серийного электрофизиологического тестирования, больные имеют хороший долговременный прогноз при продолжающемся приеме антиаритмического препарата и отсутствии прогрессирования патологического процесса в правом желудочке, правожелудочковой недостаточности. При неконтролируемой эмпирической терапии летальность возрастает до 20% в первые 10 лет (2,5% в год) [34]. Основная причина смерти больных - фибрилляция желудочков.

Литература:

1.Marcus FI, Fontaine GH> Guiraudon G, et al. Right ventricular dysplasia: a report of 24 adult cases. Circulation 1982;65:384-98.

2.Marcus FI, Fontaine G. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomyopathy: a review. Pacing Clin Electrophysiol 1995;18:1298-314.

3.Hulot JS, Jouven X, Empana JP, et al. Natural history and risk stratification of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardio-myopathy. Circulation 2004;110:1879-84.

4.Peters S, Trummel M, Meyners W. Prevalence of right ventricular dysplasia: cardiomyopathy in a non-referral hospital. Int J Cardiol. 2004;97: 499-501.

5.Marcus F.I. Right ventricular dysplasia: evaluation and management in relation to sports activities. In: Estes NAM, Salem DN, Wang PJ, eds. Sudden Cardiac Death in the Athlete. Armonk, NY: Futura; 1998: 277-284.

6.Fontaine G., Guiraudon G., Frank R. et al. Stimulation studies and epicardial mapping in VT: Study of mechanisms and selection for surgery // In HE Kulbertus (ed.): Reentrant Arrhythmias. Lancaster, PA, MTP Publishers, 1977, pp. 334350.

7.Richardson P., McKenna W., Bristow M., et al. Report of the 1995 World Organization International Society and Federation of Cardiology Task Force on

the definition and classification of cardiomyopathies. Circulation 1996; Vol.93: 841-842

8. Elliot P., Anderson B., Arbustini E. et al. Classification of the cardiomyopathies a position statement from the European society of cardiology working group on myocardial and pericardial disease. Europ Heart J 2008; 29: 270-276.

9.Gerald W.D. Apoptotic and non-apoptotic programmed cardiomyocyte death in ventricular remodeling // Cardiovascular Research.- 2009.- 81(3).-Р. 465-473

10.Frank I. Marcus Chair, William J. McKenna Co-Chair, Duane Sherrill.et all. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/ dysplasia. Proposed Modification of the Task Forse Criteria. European Heart Journal 2010; 31: 806-814.

11.McKoy G, Protonotarius P, Crosby A, Tsatsopoulou A, Anastasakis A, Coonar A, Norman M, Baboonian C, Jeffrey S, McKenna WJ. Identification of a detection in plakoglobin in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy with palmoplan-tar kertoderma and woolly hair (Naxos disease). Lancet 2000;355:2119-2124.

12.Norgett EE, Hatsell SJ, Carvahal-Huerta L, Cabezas JR, Common J, Purkis PE, Whittock N, Leigh IM, Stevens HP, Kelsell DP. Recessive mutation in desmoplakin disrupts desmoplakin-intermediate filament interactions and causes dilated cardiomyopathy, woolly hair and keratoderma. Hum Mol Genet 2000;9: 2761-2766.

13.Kaplan SR, Gard JJ, Protonotarios N, Tsatsopoulou A, Spiliopoulou C, Anastasakis A, Squarcioni CP, McKenna WJ, Thiene G, Basso C, Brousse N, Fontaine G, Saffitz JE. Remodeling of myocyte gap junctions in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy due to a deletion in plakoglobin (Naxos disease). Heart Rhythm 2004;1:3-11.

14.Rampazzo A., Nava A., Danieli G.A. et al. The gene for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy maps to chromosome 14q23-q24 // Hum Mol Genet 1994; 3: 959-962.

15.Marcus F.I., Fontaine G. Arrhthmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: a review // PACE 1995; Vol. 8, N 6, pp. 1298-1314.

16.Haissaguerre M., Le Metayer P., D’Ivernois C. et al.: Distinctive response of arrhythmogenic right ventricular disease to high dose isoproterenol // PACE 1990; 13: 2119-2125.

17.Auffermann W., Wichter T., Breithardt G. et al. Arrhythmogenic right ventricular disease: MR imaging versus angiography // Am J С 1993; 161: 549-555.

18.Bacco C., Thiene G., Corrado D. et. al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: dysplasia, dystrophy, or myocarditis?. Circulation 1996; 94: 983-991.

19.Boffa G.M., Thiene G., Nava A. et. al. Cardiomyopathy: A necessary revision of the WHO classification. Int. J. Cardiol. 1991; 30: 1-7.

20.Angelini A., Thiene G., Boffa G.M. et al. Endocardial biopsy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, (abstract) J Am Coll Cardiol 1993; 21: 259A.

21.Corrado D, Basso C, Thiene G, McKenna WJ, Davies MJ, Fontaliran F, Nava A, Silvestri F, Blomstrom-Lundqvist C, Wlodarska EK, Fontaine G, Camerini F. Spectrum of clinicopathologic manifestations of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study. J Am Coll Cardiol 1997;30:1512-1520.

22.Basso С, Burke M, Fornes P, Gallagher PJ, de Gouveia RH, Sheppard M, Thiene G, van der Wal A, on behalf of the Association for European Cardiovascular Pathology. Guidelines for autopsy investigation of sudden cardiac death. Virchows Arch 2008;452:11-18.

23.Thiene G, Nava A, Corrado D, Rossi L, Pennelli N. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N Engl J Med 1988;318:129-133.

24.Dalai D, Nasir K, Bomma C, Prakasa K, Tandri H, Piccini J, Roguin A, Tichnell C, James C, Russell SD, Judge DP, Abraham T, Spevak PJ, Bluemke DA, Calkins H. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a United States experience. Circulation. 2005;112:3823-3832. 24.Cox MG, Nelen MR, Wilde AA, Wiesfeld AC, van der Smagt J, Loh P, Cramer MJ, Doevendans PA, van Tintelen JP, de Bakker JM, Hauer RN. Activation delay and VT parameters in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: toward improvement of diagnostic ECG criteria. J Cardiovasc ElectrophysioL 2008;19:775-781.

25.Peters S, Peters H, Thierfelder L. Risk stratification of sudden cardiac death and malignant ventricular arrhythmias in right ventricular dysplasiacardiomyopathy. Int.J.Cardiol.1999;71:243-50. 25. Coumbe A, Perez-Martinez AL, Fegan AW, Hill IR. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia (ARVD): an overlooked and underdiagnosed condition? Med Sci Law 1997;37:262-5.

26.ERIC L. ANDERSON, LT, МС (FS), USNR, Naval Air Station Jacksonville, Jacksonville, Florida. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, American Family Physician 2006. Volume 73, Number 8 1391-98.

27.McKenna WJ, Thiene G, Nava A, Fontaliron F, Blomstrom-Lundquist G, Fontaine G, Camerini F, on behalf of the Task Force of the working group myocardial and pericardial disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia cardiomyopathy. Br Heart J 1994;71:215-218.

28.Hamid M , Norman M , Quraishi A , Firoozi S, Thaman R, Gimeno JR, Sachdev B, Rowland E, Elliott PM, McKenna WJ. Prospective evaluation of relatives for familial arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia reveals a need to broaden diagnostic criteria. J Am Coii Cardiol 2002;40:1445-1450.

29.Darshan Dalal, Harikrishna Tandri, Daniel P. Judge. et al. Morphologic

30.Uhl H.S.M. A previously undescribed congenital malformation of the heart: Almost total absence of the myocardium of the right ventricle. Bull J Hopkins Hosp 1952; 91: 197-209.

31. Vaughan Williams EM. Classification of arrhythmia drugs. In Sandoe E, Flensted-JensetE , Olsen K (eds). Symposiym on Cardiac Arrhythmias, Elsinore, Denmark, April 23-25, 1970. Sodertalje, Sweden.

32.Соколов С.Ф. Аллапинин и современные подходы к лечению нарушений ритма сердца. Методические рекомендации по применению препарата. - Москва 2013.

33. Абдуллаев Т.А. Клинико-прогностическое значение нарушений ритма сердца различного генеза и дифференцированная терания. Автореферат дисс. докт. мед. наук.-Ташкент: 2000.

34.Leclercg J.F., Coumel P. Characteristic, prognosis and treatment of the ventricular arrhythmias of right ventricular dysplasia. Eur. Heart J. 1989;10(suppl D) 61-67.

35.Недоступ А.В., Благова О.В. Как лечить аритмии. Диагностика и терапия нарушений ритма и проводимости в клинической практике. –Москва: «МЕДпресс-информ», 2008.

36.John Malcolm Cruickshank. The Modern Role of B-Blokers in Cardiovascular Medicine. People^ s Medical Publshing House-USA 2010.141-172.

37.Wichter T., Borggrefe M., Haverkamp W. et al. Efficacy of antiarrhythmic drugs in patients wich arrhythmogenic right ventricular disease. Results in patients with inducible and non-inducible ventricular tachycardia. Circulation 1992; 86:29-

38.Hammil S.C.,Pecker D.L. Amiodarone in conqestive heart failure:unraveling the GESSICA and CHF-STAT differences.Heart 1996;75:66-76.

39.Ananthasubramaniam K, Khaja F. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: review for the clinician. Prog. Cardiovasc. Dis. 1998; 41: 237-46.

40.Чазов Е.И. Клинические разборы по кардиологии. Редкие болезни.С.80-99. – Москва: «Медицина», 1995.

41.Fontaine G.,Fontaliran F., Hebert Jl. et.al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Annu Rev Med 1999; 50:17-35.

42.Corrado D, Leoni L, link MS. et al. Implantable cardioverter-defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia.Circulation 2003;108:3084-91.