6 курс / Кардиология / Неотложная_кардиологическая_помощь_на_догоспитальном_этапе_Руксин

Относительные:

—преходящее нарушение мозгового кровообраще­ ния в предшествующие 6 мес;

—лечение непрямыми антикоагулянтами; —беременность; —пункция сосудов, не поддающихся прижатию;

—травматичная сердечно-легочная реанимация;

—неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое давление выше 180 мм рт. ст.);

—недавнее лечение сетчатки глаза с помощью лазера. Методика применения. Внутривенно (капельно или

спомощью дозатора) в дозе 1 500 000 ME на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 мин. При высоком риске возникновения аллергиче­ ских реакций перед введением стрептокиназы внутри­ венно струйно вводят 30 мг преднизолона, что в опре­ деленной мере может предупредить и нежелательное снижение артериального давления на относительно быстрое вливание препарата.

Тенектеплаза (метализе) —тромболитический пре­ парат, рекомбинантный активатор плазминогена, гене­ тически модифицированный. Отличается очень высокой фибринспецифичностью и устойчивостью к действию ингибитора тканевого активатора плазминогена.

Тенектеплаза — единственный тромболитический препарат, который можно вводить внутривенно струй­ но (болюсом), что имеет решающее значение при ока­ зании скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Показания. ОКС с подъемом сегмента ST. Противопоказания — см. Стрептокиназа.

Методика применения. Тенектеплазу вводят внутри­ венно струйно за 5-10 с, доза зависит от массы тела больного: менее 60 кг —30 мг, от 60 до 70 кг —35 мг, от 70 до 80 кг —40 мг, от 80 до 90 кг — 45 мг, более 90 кг —50 мг.

Трифосаденин* (аденозинтрифосфорная кислота, натрия аденозинтрифосфат) —метаболический препа­ рат.

Показан для подавления пароксизмальных реципрокных суправентрикулярных тахикардий.

Противопоказано назначение трифосаденина боль­ ным с бронхиальной астмой и непереносимостью пре­ парата.

Методика применения. Препарат вводят внутривен­ но быстро (толчком) в дозе 10 мг. При необходимости инъекцию повторяют через 2 мин в дозе 20 мг, а затем еще раз в дозе 20 мг. Может быть эффективным сочета­ ние введения трифосаденина с вагусными приемами (проба Вальсальвы). Практически сразу после введения трифосаденина можно использовать антиаритмические препараты.

Побогные эффекты развиваются часто, но кратко­ временны и проявляются ощущением стеснения в гру­ ди, тошнотой, головокружением, гиперемией лица, иногда — аллергическими реакциями, кратковремен­ ной брадикардией, АВ-блокадой или асистолией.

Примегание. За рубежом для подавления пароксиз­ мальных реципрокных суправентрикулярных тахикар­ дий используют аденозин. Аденозин вводят внутривен­ но быстро (толчком) в дозе 6 мг. При необходимости инъекцию повторяют через 2 мин в дозе 12 мг, а затем

еще раз в дозе 12 мг. Может быть эффективным сочета­ ние введения аденозина с вагусными приемами (проба Вальсальвы). Практически сразу после введения адено­ зина можно использовать антиаритмические препараты.

Урапидил (эбрантил) — антигипертензивный пре­ парат, преимущественно блокирует периферические постсинаптические о^-адренорецепторы, снижая ОПСС. Оказывает влияние и на центральные механизмы под­ держания сосудистого тонуса. В результате снижаются систолическое и диастолическое артериальное давле­ ние, а сердечный выброс увеличивается. Урапидил уве­ личивает почечный кровоток и выраженно снижает давление в сосудах легких. По сравнению с большинст­ вом препаратов, применяемых для проведения интен­ сивной антигипертензивной терапии, при внутривен­ ном струйном введении урапидила не развивается ор­ тостатических реакций, не повышается внутричерепное давление и не развивается рефлекторная тахикардия. При остром инсульте урапидил в отличие от нифедипи­ на или натрия нитропруссида лишь незначительно из­ менял перифокальный церебральный кровоток. Поэто­ му урапидил является единственным а-адреноблокато- ром, рекомендуемым для неотложного снижения артериального давления Европейской инициативной группой по лечению инсульта (2003). Считают, что препарат эффективен и безопасен в случаях острого по­ вышения артериального давления у больных с гиперто­ нической энцефалопатией, инсультом, острой сердеч­ ной недостаточностью, стенокардией, при расслаиваю­ щей аневризме аорты (Hirschl М. М. [et al.], 1997).

Показан для оказания неотложной помощи при ос­ ложненных ГК или при тяжелой артериальной гипер­ тензии, угрожающей жизни.

Противопоказания. Аортальный стеноз, открытый артериальный (боталлов) проток, беременность и пе­ риод лактации, возраст до 18 лет.

Методика применения. Внутривенно струйно вводят 25 мг урапидила, при недостаточном эффекте через 5 мин повторяют инъекцию препарата в той же дозе, при недостаточном эффекте через 5 мин повторяют инъекцию урапидила в дозе 50 мг.

Можно вводить урапидил внутривенно струйно по 12,5 мг каждые 15 мин до эффекта или достижения об­ щей дозы 75 мг (Hirschl М. М. [et al.], 1997).

Для продолжительной управляемой антигипертен­ зивной терапии после внутривенного струйного введе­ ния 10-50 мг урапидила переходят на капельное или с помощью инфузионного насоса вливание препарата со скоростью, необходимой для поддержания артери­ ального давления (около 9 мг/ч), в изотоническом рас­ творе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы.

Фуросемид* (лазикс) — быстродействующий пет­ левой диуретик. При внутривенном введении сначала вызывает расширение периферических вен (снижает преднагрузку), увеличивает почечный кровоток, диуре­ тический эффект проявляется позднее и продолжается до 2-3 ч.

Показан при сердечной астме и кардиогенном отеке легких, тяжелой гипертензивной энцефалопатии с оте­ ком мозга.

Противопоказано назначение фуросемида при тяже­ лой почечной недостаточности.

204 Глава 10

Методика применения. Вводят внутривенно струйно медленно в дозе 40-80 мг.

Побогные эффекты. Гипотензия, жажда, нарушение слуха, гипергликемия, гипокалиемия; при чрезмерном диурезе увеличивается вероятность развития тромбо­ тических осложнений.

Эналаприлат (энап Р) — активный метаболит ин­ гибитора АПФ эналаприла.

Показания. Эналаприлат рекомендуют применять при острой артериальной гипертензии у больных с сер­ дечной недостаточностью.

Противопоказано назначение эналаприлата бере­ менным и детям, при двухстороннем стенозе почечных артерий, при фиксированном сердечном выбросе (аор­ тальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия и т. п.), при повышенной чувствительности к ингибито­ рам АПФ, ангионевротическом отеке в анамнезе, тяже­ лой почечной недостаточности.

Методика применения. Назначают внутривенно струйно медленно в дозе 0,625-1,25 мг (0,5-1 мл) в изотоническом растворе натрия хлорида. В большин­ стве случаев эналаприлат оказывает мягкое антигипертензивное действие, которое начинает развиваться че­ рез 15 мин после введения, достигает максимума через 30-60 мин и сохраняется до 6 ч. Так как снижение артериального давления происходит постепенно и за­ висит от многих факторов (прежде всего, от активности ренина в плазме), им трудно управлять и его трудно предсказать.

Побогные эффекты встречаются редко и проявляют­ ся, прежде всего, аллергическими реакциями, иногда вплоть до ангионевротического отека, или чрезмерным

снижением артериального давления (особенно у боль­ ных с высокой активностью ренина в плазме крови, сердечной недостаточностью, при применении салуретиков и у пожилых).

Эпинефрин* (адреналин) преимущественно стиму­ лирует Рх-адренорецепторы, меньше — р2- и еще мень­ ше —а-адренорецепторы.

Показан для применения в неотложной кардиоло­ гии при проведении сердечно-легочной реанимации, истинном кардиогенном шоке (при отсутствии или недостаточной эффективности дофамина).

Методика применения. При проведении сердеч­ но-легочной реанимации эпинефрин вводят по 1 мг внутривенно или по 3 мг в трахею каждые 5 мин прове­ дения реанимационных мероприятий в 10 мл стериль­ ной воды.

Для лечения истинного кардиогенного шока 1 мг эпинефрина разводят в 100 мл 5 % раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно или с помощью инфузи­ онного насоса, постепенно увеличивая скорость до дос­ тижения эффекта.

Побогные эффекты. Наиболее опасны желудочко­ вые аритмии и внутричерепные кровоизлияния.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что от своевременности и качества оказания неотложной кардиологической помощи зависят течение и исход сердечно-сосудистых заболеваний, а значит жизнь

издоровье больных.

Вподавляющем большинстве случаев для диагно­ стики неотложных кардиологических состояний доста­ точно оценки данных анамнеза и выявления их ранних клинических признаков, что доступно в любом амбула­ торно-поликлиническом учреждении.

Степень реализации рекомендаций по оказанию неотложной кардиологической помощи, представлен­ ных в руководстве, следует определять в зависимости от особенностей течения неотложного состояния, типа, оснащения, лекарственного обеспечения бригады ско­ рой медицинской помощи или амбулаторно-поликли- нического учреждения, квалификации и пределов ком­ петенции медицинского персонала, возможности вызо­ ва специализированной бригады скорой медицинской помощи и сроков ее прибытия, времени, необходимого для госпитализации пациента в стационар, и возмож­ ностей стационара.

Лекарственные препараты следует назначать как можно раньше, но только по абсолютным показаниям

ив минимально достаточной дозе. Для повышения эф­ фективности, безопасности и снижения стоимости ле­ чения следует использовать минимальное количество максимально качественных лекарственных средств.

Внеотложной кардиологической практике вполне уместен разумный консерватизм. Самый надежный

контролер эффективности и безопасности лечения — время. Поэтому в определенной степени полезно руко­ водствоваться принципом «старый друг лучше новых двух» и в первую очередь использовать лекарственные препараты, проверенные не только плацебоконтролируемыми исследованиями, но и длительным примене­ нием в клинической практике.

Особое значение при неотложных кардиологиче­ ских состояниях следует придавать принятию правиль­ ного тактического решения, соблюдению установлен­ ного порядка оказания неотложной кардиологической помощи.

Результаты оказания неотложной кардиологиче­ ской помощи в наибольшей степени зависят от подго­ товки и самоотверженности медицинского персонала.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Терапевтический справочник Вашингтонского универ­ ситета. — 2-е русское издание / под ред. Ч. Кэрри, X. Ли и

К.Вельтье; пер. с англ. — Липпинкотт, 2000. — 879 с.

2.А лгоритмы действий врача службы скорой медицин­

ской помощ и Санкт-П етербурга / под ред. А. А. Бойкова,

В.А. Михайловича. — С П б .: Ладога, 2009. — 230 с.

3.Руксин В. В. Краткое руководство по неотложной кардио­ логии .— 2-е изд., испр. и доп. / В. В. Руксин. — С П б .: И нформ - Мед, 2010. - 440 с.