6 курс / Кардиология / Неотложная_кардиологическая_помощь_на_догоспитальном_этапе_Руксин

При скорости введения 3-5 мкг/(кг • мин), «сердеч­ ной», допамин оказывает положительное действие на Р^адренорецепторы, повышая сократительную способ­ ность миокарда.

При скорости введения свыше 5 мкг/(кг • мин), «со­ судистой», превалируют а-стимулирующие эффекты, повышаются ЧСС и общее периферическое сопротив­ ление (постнагрузка), а сердечный выброс снижается, эффекты допамина напоминают таковые эпинефрина.

При тяжелой артериальной гипотензии (систоличе­ ское давление ниже 75 мм рт. ст.), если эффект допами­ на недостаточен, дополнительно назначают норэпинефрин (норадреналин).

Побогные эффекты. Наиболее часто при введении до­ памина развивается тахикардия. Возникновение стой­ кой тахикардии свидетельствует о чрезмерно высокой скорости вливания препарата. Возможно развитие желу­ дочковых аритмий вплоть до фибрилляции желудочков.

Дроперидол* —нейролептик, снижает тонус пери­ ферических артерий (общее периферическое сосуди­ стое сопротивление).

Показания. При неотложных кардиологических со­ стояниях применяют для проведения нейролептанальгезии у больных с ангинозной болью, как дополнитель­ ный препарат при гипертензивных кризах с признака­ ми гиперсимпатикотонии или при кризе у больных с феохромоцитомой.

Противопоказано назначение дроперидола при экстрапирамидных нарушениях, АВ-блокаде.

Методика применения. В неотложных случаях дро­ перидол вводят внутривенно струйно медленно в дозе

5-10 мг. Для больных с систолическим давлением 100-110 мм рт. ст. доза дроперидола не должна превы­

в больших дозах и проявляются угнетением дыхания, реже нарушением АВ-проводимости.

Калия и магния аспарагинат* (аспаркам, панан­ гин) — содержит в 10 мл 0,452 г калия аспарагината (103,3 мг калия) и 0,4 г магния аспарагината (33,7 мг магния).

Показания. Панангин — сугубо вспомогательный препарат, показанный для коррекции нетяжелой гипомагниемии и гипокалиемии. В большинстве случаев при неотложных кардиологических состояниях панан­ гин назначают без достаточных оснований.

Методика применения. Вводят внутривенно медлен­ но струйно или капельно 10 мл панангина.

Каптоприл* (капотен) —короткодействующий ин­ гибитор АПФ первого поколения.

Показания. Основное показание при неотложных состояниях —острое повышение артериального давле­ ния, неосложненный гипертензивный криз. С учетом течения гипертонической болезни и особенностей ост­ рого повышения артериального давления может быть рекомендован для оказания самопомощи.

Противопоказано назначение каптоприла при дву­ стороннем стенозе почечных артерий, беременности.

Методика применения. Назначают внутрь или под язык по 25 мг, при необходимости повторно. При прие­ ме внутрь максимальное гипотензивное действие раз­

вивается через 1,5 ч и сохраняется до 6 ч. Гипотензив­ ный эффект каптоприла значительно возрастает при совместном применении с диуретиками (особенно тиазидовыми), антагонистами кальция, клонидином.

Побогные эффекты. При первом приеме препарата возможно чрезмерное снижение артериального давле­ ния (эффект «первой дозы»), вероятность которого особенно велика у больных с высокой активностью ре­ нина, при исходной гипонатриемии, реноваскулярной гипертензии, сердечной недостаточности, в остром пе­ риоде инфаркта миокарда.

Кислота ацетилсалициловая* (аспирин) необра­ тимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и в те­ чение часа после однократного приема внутрь подавля­ ет их способность к адгезии и агрегации.

Показания. Незамедлительное назначение ацетилса­ лициловой кислоты показано при малейшем подозре­ нии на нестабильную стенокардию или инфаркт мио­ карда.

Противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты при внутреннем кровотечении, эрозивных за­ болеваниях желудочно-кишечного тракта, повышен­ ной чувствительности к препарату.

Методика применения. Для оказания неотложной кардиологической помощи следует дать разжевать 250 мг аспирина. В ургентных ситуациях не следует ис­ пользовать «кардиологические» (кишечнораствори­ мые) или водорастворимые (шипучие) формы ацетил­ салициловой кислоты.

Клонидин* (клофелин) — агонист имидазолиновых и а2-адренорецепторов ЦНС —стимулирует норадренергические нейроны ядер гипоталамуса и продолго­

Применение лекарственных средств для оказания НКП 183

ватого мозга, тормозя симпатическую импульсацию к резистивным сосудам, сердцу, почкам, оказывает на­ дежное гипотензивное, седативное и обезболивающее действие, замедляет ЧСС.

Показан при большинстве неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления, неосложненных ГК. Один из самых универсальных, эф­ фективных и безопасных препаратов для неотложного снижения артериального давления. С учетом течения гипертонической болезни и особенностей острого по­ вышения артериального давления может быть реко­ мендован для оказания самопомощи.

Противопоказано применение препарата при прие­ ме алкоголя, депрессии.

Методика применения. В неотложных случаях вво­ дят 1 мл 0,01% раствора клонидина в 0,9% растворе на­ трия хлорида внутривенно в течение 5-7 мин. При внутривенном введении гипотензивное действие дости­ гает максимума через 20-30 мин и сохраняется до 3 ч.

В менее тяжелых случаях достаточно назначить препарат под язык или внутрь в дозе 0,075-0,15 мг. При приеме внутрь эффект начинает проявляться через 30-40 мин, достигает максимума через 2-3 ч и сохра­ няется до 8-10 ч.

Побогные эффекты: сонливость, сухость во рту. При быстром внутривенном введении клонидин может вы­ звать кратковременное повышение артериального дав­ ления.

Клопидогрел* (плавике) — антитромбоцитарное средство.

Показан при ОКС.

быстро в дозе 1 мг/кг (в среднем 80 мг, т. е. 4 мл 2 % раствора), после чего через 2 мин наносят электриче­ ский разряд максимальной энергии. При необходимо­ сти введение лидокаина в той же дозе и дефибрилля­ цию повторяют.

При желудочковой тахикардии вводят внутривенно струйно в дозе 1 мг/кг в течение 3-5 мин, при необхо­ димости назначают повторно по 0,5 мг/кг каждые 5 мин до появления эффекта или до достижения общей дозы 3 мг/кг.

У пожилых больных дозу лидокаина уменьшают на 30-50%.

Побогные эффекты проявляются онемением губ и языка, затруднением речи, головокружением, наруше­ нием сознания, судорогами, асистолией и особенно часто возникают у пожилых больных при быстром внутривенном введении препарата.

Примегание. Особое внимание следует обращать на то, что лидокаин выпускают в одинаковых на вид ампу­ лах по 2 мл в виде 2 % и 10 % раствора. Для предотвра­ щения случайной и трагической передозировки в ук­ ладках для оказания неотложной помощи следует иметь только 2 % раствор лидокаина.

Магния сульфат*.

Показан как основное лекарственное средство толь­ ко для подавления двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии, особенно у пациентов с гипомагниемией (в частности, после применения диуре­ тиков). Как вспомогательный препарат магния сульфат используют для подавления судорожного синдрома и при остром повышении артериального давления.

186 Глава 10

При оказании неотложной кардиологической помо­ щи магния сульфат часто применяют без достаточных оснований.

Методика применения. При желудочковой поли­ морфной тахикардии магния сульфат в дозе 2 г (8 мл 25 % раствора) вводят внутримышечно или очень мед­ ленно внутривенно.

Побогные эффекты. Быстрое внутривенное введение больших доз магния сульфата чревато угнетением ды­ хания вплоть до его остановки. При несоблюдении пра­ вил выполнения внутримышечных инъекций могут развиваться абсцессы. Антагонист магния сульфата — кальция хлорид.

Метамизол натрий (анальгин) — ненаркотиче­ ский анальгетик.

Показан для подавления нетяжелого болевого син­ дрома, потенцирования эффекта других болеутоляю­ щих средств.

Методика применения. Вводят внутривенно струйно в дозе 1 г (2 мл 50 % раствора).

Побогные эффекты. Аллергические реакции. Метопролол* (беталок, эгилок) —кардиоселектив-

ный p-адреноблокатор с относительно длительным (4 ч) периодом полувыведения, один из самых надеж­ ных блокаторов p-адренорецепторов для оказания не­ отложной кардиологической помощи.

Показан в качестве препарата первой медицинской помощи при затянувшейся ангинозной боли, ОКС, для подавления тахиаритмий или снижения ЧСС. С учетом течения заболевания метопролол может быть рекомен­ дован пациентам с ИБС для оказания самопомощи.

Противопоказано применение блокаторов р-адрено- рецепторов при склонности к бронхоспазму, синусовой брадикардии, при САили АВ-блокадах, СССУ, в боль­ шинстве случаев острой застойной сердечной недоста­ точности, при правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, тяжелых нарушениях функ­ ции печени, почек, поджелудочной железы. Нельзя назначать блокаторы p-адренорецепторов на фоне ле­ чения верапамилом и непосредственно после него.

Методика применения. В амбулаторной практике при неотложных состояниях назначают в дозе 25 мг внутрь или сублингвально.

Внутривенно метопролол (беталок) на догоспиталь­ ном этапе назначают больным с ОКС в случае сохра­ няющейся или рецидивирующей тахикардии, ангиноз­ ной боли и/или артериальной гипертензии при отсут­ ствии противопоказаний и обеспечении контроля показателей гемодинамики и сердечного ритма.

Внутривенно беталок следует вводить дробно по 5 мг в течение 5 мин с интервалом в 5 мин до эффекта или суммарной дозы 15 мг.

Побогные эффекты могут проявляться бронхоспаз­ мом, брадикардией, артериальной гипотензией, сердеч­ ной недостаточностью, головокружением, головной бо­ лью, звоном в ушах, расстройствами зрения, тошнотой, болями в животе, диареей, запорами. Нарушения про­ водимости развиваются очень редко.

Моксонидин* (физиотенз) — селективный аго­ нист имидазолиновых рецепторов Ij. На центральные а2-адренорецепторы влияет слабо. Угнетает сосудодви­ гательный центр, уменьшает симпатические влияния

на сердце и сосуды. Снижает ОПСС и артериальное давление. Вызывает умеренный седативный эффект.

Показан при большинстве неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления, не­ осложненных ГК. Один из самых универсальных, эф­ фективных и безопасных препаратов для неотложного снижения артериального давления. С учетом течения гипертонической болезни и особенностей острого по­ вышения артериального давления может быть реко­ мендован для оказания самопомощи. Моксонидин пол­ ностью заменяет соответствующую лекарственную форму клонидина.

У пациентов с высокой вероятностью развития «эф­ фекта первой дозы» (у пожилых, при высокой активно­ сти ренина в плазме крови, на фоне сердечной недоста­ точности или гиповолемии) моксонидин можно ис­ пользовать вместо каптоприла.

Однократный прием моксонидина (в дозе, не пре­ вышающей 0,2 мг) может оказаться достаточно эффек­ тивным и безопасным у пациентов с ИСАГ.

Противопоказания. Тяжелая брадикардия, СССУ,

АВ блокада II-HI ст., нестабильная стенокардия, ангионевротический отек, почечная недостаточность.

Методика применения. При ухудшении течения АГ, неосложненном ГК —сублингвально в дозе 0,4 мг. При ИСАГ —однократно в дозе 0,2 мг.

Побогные эффекты. Встречаются значительно реже, чем при применении клонидина, и проявляются сонли­ востью, сухостью во рту, кратковременным ощущением жара.

Морфин* — эталон наркотических анальгетиков, обладает самой мощной анальгетической активностью,

Применение лекарственных средств для оказания НКП 189

вызывает чувство эйфории, устраняет тревогу и страх, повышает парасимпатический тонус (брадикардия), вызывает дилатацию периферических артерий и вен («бескровная флеботомия»), угнетает дыхание и уси­ ливает активность рвотного центра.

Показания. Морфин — препарат выбора при тяже­ лом ангинозном статусе, особенно у пациентов молодо­ го и среднего возраста.

Противопоказано применение морфина при угнете­ нии дыхания, артериальной гипотензии, гиповолемии, тяжелом инфаркте миокарда правого желудочка, выра­ женной брадикардии.

Методика применения. Вводить морфин следует только внутривенно в 2-3 этапа в общей дозе до 10 мг (1 мл 1% раствора). Чрезвычайно эффективен морфин у больных с ангинозной болью и кардиогенным отеком легких, так как позволяет «на игле» подавить как боле­ вой синдром, так и отек. В этих случаях вводить мор­ фин также нужно внутривенно, медленно исключи­ тельно дробно по 2-3 мг.

Побогные эффекты. Снижение артериального давле­ ния, угнетение дыхания, тошнота, рвота.

Налбуфин (нубаин, налбуфин-Серб) — анальгетическое средство, агонист-антагонист опиоидных рецеп­ торов. нарушает межнейронную передачу болевых им­ пульсов в ЦНС, изменяет эмоциональную окраску бо­ ли, оказывает выраженное седативное действие, вызывает дисфорию и миоз.

Единственное показание к применению налбуфина при неотложных кардиологических состояниях — вы­ раженный ангинозный синдром при отсутствии нарко­ тических анальгетиков.