6 курс / Кардиология / Неотложная_кардиологическая_помощь_на_догоспитальном_этапе_Руксин
.pdf150 |
Глава 9 |
струйному медленному вливанию |
ОД мг клонидина |
в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При очень тяжелом ГК с высокой симпатоадренало вой активностью внутривенно капельно или через инфузионный насос назначают блокаторы (3-адреноре- цепторов (эсмолол, пропранолол, метопролол) или на трия нитропруссид, регулируя скорость вливания препаратов в зависимости от артериального давления.
При нетяжелом ГК без повышения симпатоадрена ловой активности можно повторно назначить каптоприл в дозе по 25 мг сублингвально, а при наличии признаков задержки жидкости дополнительно можно дать внутрь 25 мг гипотиазида.
При тяжелом ГК без повышения симпатоадренало вой активности показано внутривенное струйное вли вание урапидила.
При очень тяжелом ГК без повышения симпатоад реналовой активности внутривенно капельно или через инфузионный насос назначают урапидил (эбрантил) или натрия нитропруссид. При наличии признаков оте ка головного мозга внутривенно струйно вводят 40-80 мг фуросемида (лазикса).
При ГК, связанном с прекращением приема антигипертензивных средств, необходимо в зависимости от тяжести состояния больного назначить соответствую щий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально. При крайне тяжелом течении ГК следу ет использовать натрия нитропруссид.
При компенсаторной АГ вследствие острой брадикардии иногда может оказаться достаточным внутри венное введение 1 мг атропина. Нередко значительно
Неотложные состояния при острой АГ |
151 |
более эффективно и безопасно в этих ситуациях (осо бенно у пожилых больных с СССУ) назначение эуфиллина в дозе 0,15 г внутрь или 240 мг внутривенно очень медленно (Руксин В. В., 2008). При брадикардии, угро жающей жизни, необходимо экстренное проведение электрокардиостимуляции.
При гипертонической энцефалопатии (судорожная форма ГК) неотложная помощь должна быть направле на на экстренное контролируемое снижение артериаль ного давления, подавление судорожного синдрома и устранение вазогенного отека мозга.
Для экстренного снижения артериального давления используют урапидил или натрия нитропруссид.
Судорожный синдром подавляют путем дробного внутривенного введения диазепама до достижения эф фекта или суммарной дозы 20 мг.
Для борьбы с отеком мозга показано внутривенное струйное введение лазикса.
Неотложную помощь больным с кризом при феохромоцитоме начинают с подъема изголовья кровати на 45°, что способствует снижению артериального дав ления. Для экстренной антигипертензивной терапии препаратом выбора является фентоламин, который вводят внутривенно струйно по 5 мг через 5 мин (Кушаковский М. С., 1995). При отсутствии фентоламина можно использовать пратсиол (празозин), который на значают сублингвально по 1 мг повторно. В тяжелых случаях внутривенно капельно или с помощью инфузи онного насоса назначают натрия нитропруссид. Как вспомогательный препарат может быть полезен дроперидол (5-10 мг внутривенно). Для подавления тахи
152 |
Глава 9 |
кардии (только после введения а-адреноблокаторов!) назначают пропранолол под язык в дозе 20-40 мг.
При острой АГ у больных с отеком легких артери альное давление следует снижать быстро. Препаратом выбора для экстренного и контролируемого снижения артериального давления является нитроглицерин. Ско рость его внутривенного введения подбирают индиви дуально так, чтобы добиться необходимого снижения артериального давления и регресса клинических про явлений отека легких. Дополнительно внутривенно струйно вводят фуросемид (лазикс). Только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта нитро глицерина назначают натрия нитропруссид.
При выраженной АГ у больных с острым коронар ным синдромом назначают нитроглицерин внутривен но капельно или с помощью инфузионного насоса, под бирают необходимую скорость инфузии.
Внетяжелых случаях дополнительно сублингвально следует дать 20-40 мг пропранолола (анаприлина, обзидана).
Втяжелых случаях, особенно пациентам с высокой симпатоадреналовой активностью, при сохраняющемся или рецидивирующем ангинозном болевом синдроме, при локализации некроза на передней стенке блокаторы p-адренорецепторов (эсмолол, пропранолол, метопролол) следует назначить внутривенно.
При острой АГ у больных с геморрагическим ин
сультом или субарахноидальным кровоизлиянием ар териальное давление необходимо снижать особенно ос торожно, с помощью препаратов, антигипертензивным эффектом которых легко управлять, и до уровня, пре вышающего «рабочий».
Неотложные состояния при острой АГ |
153 |
При ишемическом инсульте АНА (1994) рекоменду ет проводить антигипертензивную терапию, только ес ли диастолическое давление превышает 120-130 мм рт. ст., стремясь снизить его на 10-15% от исходного уровня за первые 24 ч. Европейская инициативная группа по лечению инсульта (2003) для проведения неотложной антигипертензивной терапии рекомендует применять урапидил (эбрантил). Во всех случаях лю бое снижение артериального давления, сопровождаю щееся ухудшением неврологического статуса, следует рассматривать как чрезмерное!
Ошибки
Для неотложной гипотензивной терапии все еще ис пользуют внутримышечное введение магния сульфата, дибазола и папаверина, применяют внутривенное вве дение препаратов, гипотензивным эффектом которых трудно управлять (в частности, пентамина). Широко распространенной ошибкой является назначение таких блокаторов p-адренорецепторов, как метопролол или пропранолол, в качестве основных средств для экстрен ного снижения артериального давления. Нередко пере оценивают эффективность и безопасность коринфара, назначая его при очень выраженном повышении арте риального давления, или в большой (20-30 мг на один прием) дозе, или при наличии прямых противопоказа ний (при нестабильной стенокардии, ОКС, фиксиро ванном сердечном выбросе и др.).
Большую опасность представляют попытки немед ленной («на игле») нормализации артериального давле ния с помощью различных лекарственных «коктейлей».
154 |
Глава 9 |
Рекомендации по неотложной помощи при повышении артериального давления
Диагностика. Основной симптом —повышение ар териального давления по сравнению с привычными для больного значениями.
Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни (неотложные, urgencies) и прямо угрожающие жизни (критические, emergencies).
Так как в нашей стране принято использовать тер мин «гипертонический криз», то к состояниям без уг розы для жизни (неотложные, urgencies) следует отно сить неосложненные ГК, а к непосредственно угрожаю щим жизни (критические, emergencies) —осложненные ГК.
Важно иметь в виду, что не все случаи ухудшения самочувствия, связанные с повышением артериального давления, доходят до степени ГК, и что ОКС, инсульт, отек легких и другие заболевания и состояния могут быть не только осложнениями, но и фоном или причи ной острого (компенсаторного) повышения артериаль ного давления.
Артериальную гипертензию, ухудшение диагности руют в случаях относительно постепенного и умеренно го повышения артериального давления по сравнению с привычными для пациента значениями, умеренной го ловной боли. У части пациентов наблюдаются признаки высокой симпатоадреналовой активности (беспокойст во, гиперемия кожного покрова, повышение ЧСС более 85 в 1 мин, увеличение пульсового давления).
Неотложные состояния при острой АГ |
155 |
Изолированную систолигескую артериальную гипер тензию распознают по изолированному повышению систолического артериального давления.
Злокагественную артериальную гипертензию диаг ностируют на основании больших (выше 180 и 120 мм рт. ст.) цифр систолического и диастолического артери ального давления, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нару шения кровоснабжения жизненно важных органов, тя желой неврологической симптоматики, нарушений зре ния, хронической почечной недостаточности, сниже ния массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.
Гипертонигеский криз диагностируют при остро воз никшем выраженном повышении артериального давле ния (систолическое давление обычно выше 200 мм рт. ст., диастолическое —выше 100 мм рт. ст.), сопро вождающемся клиническими симптомами, требующем немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения орга- нов-мишеней.
Гипертонигеский криз с высокой симпатоадренало вой активностью (нейровегетативный, адреналовый, гиперкинетический, I типа) проявляется внезапным на чалом, преимущественным повышением систолическо го и увеличением пульсового давления, возбуждением, гиперемией и влажностью кожи, головной болью, тош нотой, легкими расстройствами зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, полиурией, ЧСС более 85 в 1 мин.
Гипертонигеский криз без повышения симпатоадре наловой активности (отечный, норадреналовый, гипо
156 |
Глава 9 |
кинетический, II типа) проявляется менее острым нача лом, преимущественным повышением диастолического давления с уменьшением пульсового, сонливостью, за торможенностью, бледностью кожи, отечностью, го ловной болью, тошнотой, рвотой, парестезиями, крат ковременными расстройствами речи, слабостью в ко нечностях, диплопией.
Острая гипертонигеская энцефалопатия (судорож ная форма ГК) проявляется внезапным очень резким повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, многократ ной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми рас стройствами зрения, потерей сознания, тонико-клони- ческими судорогами.
Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно систоли ческого давления с увеличением пульсового, сопровож дается бледностью кожи, холодным потом, сердцебие нием, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, го ловокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно сущест венное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.
Основные направления дифференциальной ди агностики. В первую очередь необходимо различать состояния без непосредственной угрозы для жизни и прямо угрожающие жизни.
Состояния, не угрожающие жизни (неотлож ные, urgencies):
1.АГ, ухудшение.
2.ГК неосложненные.
Неотложные состояния при острой АГ |
157 |
Состояния, прямо угрожающие жизни (критигеские, emergencies):
1.ГК осложненные (острая гипертоническая энце фалопатия, криз при феохромоцитоме, эклампсия).
2.Острое повышение артериального давления при заболеваниях или состояниях, угрожающих жизни: отек легких, ОКС, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, расслаивающая аневризма аорты, внутреннее кровотечение.
Неотложная помощь
1. Артериальная гипертензия, ухудшение.
1.1.При умеренном повышении артериального дав ления без высокой симпатоадреналовой активности:
—нифедипин (коринфар, кордафлекс) 10 мг вместе
с10 мг пропранолола (обзидан, анаприлин), препараты следует тщательно разжевать и проглотить;
—при недостаточном эффекте дать повторно через 30 мин в той же дозе.
1.2.При существенном повышении артериального
давления и высокой симпатоадреналовой активности:
—клонидин (клофелин) 0,15 мг или моксонидин (физиотенз) 0,4 мг внутрь или сублингвально;
—при недостаточном эффекте дать повторно через 30 мин, уменьшив дозу в 2 раза.
1.3. При существенном повышении артериального давления без высокой симпатоадреналовой активности:
—каптоприл (капотен) 25 мг внутрь или сублин
гвально;
—при недостаточном эффекте дать повторно через 30 мин в той же дозе.
158 |
Глава 9 |
1.4. При изолированной систолической артериал ной гипертензии:
— клонидин (клофелин) 0,075 мг или моксонидин (физиотенз и др.) в дозе 0,2 мг внутрь или сублингваль но, однократно.
2. Гипертонический криз с высокой симпатоадрена ловой активностью (нейровегетативный, адреналовый, гиперкинетический, I типа).
2.1.При нетяжелом течении —п. 1.2.
2.2.При тяжелом течении:
—клонидин 0,1 мг внутривенно медленно.
3. Гипертонический криз без признаков повышения симпатоадреналовой активности (отечный, норадреналовый, гипокинетический, II типа).
3.1.При нетяжелом течении —п. 1.3.
3.2.При тяжелом течении:
—нитропруссид натрия (нанипрусс, ниприд) 30 мг
в300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого арте риального давления, или урапидил (эбрантил) внутри венно струйно в дозе 25 мг; при недостаточном эффекте через 5 мин повторяют инъекцию препарата в той же дозе, при недостаточном эффекте через 5 мин вводят еще 50 мг урапидила.
Только при признаках задержки жидкости дополни тельно:
—фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно мед ленно.
4.Кризы, связанные с внезапной отменой антигипертензивных средств:
—соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно, сублингвально или внутрь.
Неотложные состояния при острой АТ |
159 |
При крайне тяжелой артериальной гипертензии: —нитропруссид натрия (п. 3.2).
5. Острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма ГК).
5.1. Для контролируемого снижения артериального давления:
—нитропруссид натрия (п. 3.2);
—вместо нитропруссида натрия можно использо вать урапидил 10-50 мг внутривенно струйно с перехо дом на капельное (или с помощью инфузионного насо са) вливание препарата со скоростью, необходимой для поддержания артериального давления (около 9 мг/ч),
визотоническом растворе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы.
5.2. Для устранения судорожного синдрома:
—диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутри
венно медленно до эффекта или достижения дозы
в20 мг.
5.3.Для уменьшения отека мозга:
—фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно мед ленно.
6.Гипертонический криз с отеком легких:
—нитроглицерин (аэрозоль) 0,4 мг под язык и до
10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость вве дения до получения эффекта под контролем артериаль ного давления;
— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно мед ленно.
Только в случае неэффективности —нитропруссид натрия (п. 3.2).