6 курс / Кардиология / Неотложная_кардиологическая_помощь_на_догоспитальном_этапе_Руксин
.pdf110 |
Глава 7 |
Основные направления дифференциальной ди агностики. В большинстве случаев следует дифферен цировать истинный кардиогенный шок с другими его разновидностями (рефлекторным, аритмическим, ле карственным, при медленнотекущем разрыве миокар да, разрыве перегородки или папиллярных мышц, по ражении правого желудочка), а также с ТЭЛА, гиповолемией, внутренним кровотечением и артериальной гипотензией без шока.
Неотложная помощь
Неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.
1. При отсутствии выраженного застоя в легких: —уложить больного с приподнятыми под углом 20°
нижними конечностями (при выраженном застое в лег ких —см. Отек легких);
—проводить оксигенотерапию; —при ангинозной боли провести полноценное обез
боливание (фентанил); —осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная
тахиаритмия с ЧСС более 150 в 1 мин — абсолютное показание к проведению ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 40 в 1 мин —к ЭКС);
—ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.
2. При отсутствии признаков высокого ЦВД и влаж ных хрипов в легких (особенно у пациентов с гиповолемией или поражением правого желудочка) провести пробу с внутривенным введением жидкости:
Кардиогенный шок |
111 |
— 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно за 10 мин с контролем артериального дав ления, частоты дыхания, ЧСС, аускультативной карти ны легких и сердца (по возможности —ЦВД);
—при повышении артериального давления и отсут ствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) проводить инфузионную терапию (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы) со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каж дые 15 мин.
Если артериальное давление быстро стабилизиро вать не удается, перейти к следующему этапу.
3. Вводить допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно или с помощью инфу зионного насоса, постепенно увеличивая скорость вли вания до достижения минимально достаточного арте риального давления.
4. Если артериальное давление стабилизировать не удается, дополнительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внут ривенно капельно или с помощью инфузионного насо са (при отсутствии норадреналина использовать адре налин), скорость инфузии повышать постепенно до достижения минимально достаточного артериального давления.
5. Мониторировать жизненно важные функции: кардиомонитор, пульсоксиметр.
Порядок оказания неотложной медицинской помощи
1. Необходимо сразу же обеспечить надежный д ступ к вене (катетеризация крупной периферической
112 |
Глава 7 |
вены). Венозный доступ следует сохранять до передачи больного врачу специализированной бригады или ста ционара.
2.Показаны консультации с врачом КДКП и (или) вызов специализированной бригады скорой медицин ской помощи (кардиологической, реанимационной).
3.Госпитализировать после возможной стабилиза ции состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.
4.Госпитализацию предпочтительно осуществлять
встационары, имеющие возможность проведения внутриаортальной контрпульсации и оказания экстренной кардиохирургической помощи.
5.Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии
кардиологического отделения или в отделение реани мации (за исключением случаев, когда в приемном от делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).
6. Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде лений.
Основные опасности и осложнения:
—несвоевременные диагностика и начало лечения; —невозможность стабилизировать артериальное
давление;
— отек легких при повышении артериального дав ления или внутривенном введении жидкости;
Кардиогенный шок |
|
113 |
—тахикардия, тахиаритмия, |
фибрилляция |
желу |
дочков; |
|
|
—асистолия; |
|
|
—рецидив ангинозной боли; |
|
|
—острая почечная недостаточность. |
|
|
Примечание. Минимально |
достаточным |
следует |
считать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления со провождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
При невозможности обеспечить венозный доступ — использовать внутрикостное введение лекарственных средств и растворов с помощью специального пистоле та (Bone Injection Gun) или аналогичных устройств.
ГЛАВА8
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Эмболия легогной артерии и ее ветвей тромботиге- скими массами — это имеющее самостоятельное знагение, представляющее опасность для жизни заболевание, особенно гасто встрегающееся при тромбозе глубоких вен нижних конегностей и таза.
Вероятность возникновения ТЭЛА особенно высока у тучных пациентов пожилого возраста, а также при длительной иммобилизации (не случайно ТЭЛА назы вают болезнью «прикованных к постели»).
Частота развития ТЭЛА повышается при инфаркте миокарда, инсульте, пороках сердца, сердечной недос таточности, мерцательной аритмии, злокачественных опухолях, обширных ожогах, беременности, полицитемии, сепсисе.
При хирургических вмешательствах риск развития ТЭЛА особенно высок в ортопедии, онкологии, общей хирургии, гинекологии и урологии.
Известны случаи развития ТЭЛА и у здоровых лю дей при применении эстрогенов, длительном фиксиро ванном положении нижних конечностей, особенно при продолжительных авиаперелетах.
Считают, что прижизненно диагноз ТЭЛА устанав ливают менее чем в 70 % случаев, почти такова же и частота ее гипердиагностики.
Примерно у 90 % больных источник эмболии нахо дится в бассейне нижней полой вены, у остальных пациентов — в бассейне верхней полой вены или в сердце. В системе нижней полой вены наиболее эмбо-
Тромбоэмболия легогной артерии |
115 |
логенны глубокие вены бедра и таза. Почти каждый второй случай тромбоза глубоких вен подвздошно-бед- ренного сегмента осложняется ТЭЛА. Особенно опасны плавающие (флотирующие) тромбы, один конец кото рых прикреплен к стенке сосуда, а другой свободно омывается кровью.
Диагностика
Клиническая картина ТЭЛА варьируется в очень широких пределах и зависит от ряда факторов, прежде всего от степени поражения сосудистого русла легких и от предшествующего состояния больного.
Принято разделять ТЭЛА на массивную и немассив ную.
К массивной ТЭЛА относят окклюзию ствола или главных ветвей легочной артерии, при которой крово ток в легких уменьшается более чем на 45 %.
Тромбоэмболия ствола или главных ветвей легоч ной артерии обычно протекает молниеносно, очень тяжело, проявляется внезапной остановкой кровообра щения (вследствие развития ЭАБП) или обтурационным шоком с клиническими и электрокардиографиче скими признаками острого «легочного сердца» и у большинства больных заканчивается быстрым, ино гда мгновенным летальным исходом. Более 1/3 больных с массивной ТЭЛА погибают в течение первого часа развития заболевания, около 2/3 —в первые сутки.
В. С. Савельев и соавт. (1990) подразделяют массив ную ТЭЛА на две клинические формы: циркуляторную и респираторную.
116 Глава 8
Циркуляторная форма массивной ТЭЛА обычно раз вивается при поражении ствола или обеих главных ле гочных артерий, имеет молниеносное (в ряде случаев — с остановкой кровообращения) или острое течение с тяжелой легочной гипертензией и резким снижением сердечного выброса. В этих случаях ведущими симпто мами ТЭЛА являются выраженные одышка и тахикар дия, резкое (нередко с потерей сознания) снижение ар териального давления, бледность кожного покрова, ан гинозноподобная боль, набухшие шейные вены.
Респираторная форма массивной ТЭЛА развивается при окклюзии одной из главных легочных артерий, протекает не столь тяжело и остро и у значительной части пациентов с запозданием проявляется признака ми развившегося инфаркта легкого. В этих случаях ве дущими симптомами ТЭЛА будут одышка и тахикар дия, плевральные боли, крепитирующие хрипы в лег ких, кашель (у части больных — с мокротой, окрашенной кровью).
Немассивной ТЭЛА считают окклюзию долевых, сегментарных или мелких ветвей легочной артерии, в этих случаях кровоток в легких уменьшается менее чем на 45 %.
Поражение долевых и сегментарных ветвей легогной артерии проявляется острым течением ТЭЛА средней тяжести с одышкой, тахикардией, артериальной гипо тензией, а позже —признаками инфаркта легкого.
Тромбоэмболия мелких ветвей легогной артерии дает о себе знать повторными эпизодами немотивированной одышки, несколько позже —признаками инфаркта лег кого, а нередко протекает практически бессимптомно.
Тромбоэмболия легогной артерии |
117 |
Немассивную ТЭЛА обычно диагностируют не в мо мент ее возникновения, а при появлении клинической картины инфаркта легкого. При поражении мелких ветвей легочной артерии распознать заболевание осо бенно трудно, а его течение часто носит рецидивирую щий характер.
Необходимо особо подчеркнуть, что клинические проявления, течение и исход ТЭЛА зависят от суммар ного снижения перфузии легких, включая предшест вующее поражение сосудов малого круга кровообраще ния и сердечно-сосудистой системы в целом. Поэтому у больных с исходной хронической легочной гипертен зией или с сердечной недостаточностью тромбоэмбо лия даже мелких ветвей легочной артерии может про текать остро, тяжело и неблагоприятно. Подробнее ос новные симптомы ТЭЛА представлены ниже.
Инспираторная одышка является классическим и ведущим признаком ТЭЛА. Одышка может быть уме ренной (до 30 дыханий в 1 мин), выраженной (30-50 дыханий в 1 мин) или резчайшей (более 50 дыханий
в1 мин). Как правило, чем обширнее тромбоэмболиче ская окклюзия легочных артерий, тем сильнее выраже на одышка и тем хуже прогноз. Одышка при ТЭЛА ти хая, без слышных на расстоянии хрипов или клокота ния, без сухих или влажных хрипов в легких, без участия в дыхании вспомогательных мышц, не завися щая от положения пациента в постели. При возникно вении ТЭЛА у больных с исходной сердечной недоста точностью одышка может облегчаться при переходе
вположение сидя, а клиническая картина напоминает приступ сердечной астмы. При развитии ТЭЛА на фоне
118 Глава 8
хронических обструктивных заболеваний легких могут отмечаться признаки бронхоспазма.
Артериальная гипотензия —ранний и типичный признак ТЭЛА. Характерно, что артериальная гипотен зия наблюдается с первых минут возникновения тром боэмболии (обычно до развития болевого синдрома) и нередко дебютирует возникновением обморочного состояния. Степень снижения артериального давления может быть различной: от умеренной до тяжелой, про являющейся шоком.
Боль — симптом, часто встречающийся при ТЭЛА. Выделяют четыре варианта боли: ангинозноподобный, легочно-плевральный, абдоминальный и смешанный (Злочевский П. М., 1978).
Ангинозноподобная боль в основном обусловлена острым расширением устья легочной артерии, обычно она возникает в самом начале заболевания, сразу же при развитии массивной ТЭЛА вместе с цианозом, одышкой, тахикардией и артериальной гипотензией. Боль носит неопределенный характер, локализуется за верхней или средней третью грудины без типичной «коронарной» иррадиации.
Легогно-плевралъная боль наблюдается при инфарк те легкого с вовлечением плевры, обычно развивается при поражении долевых и сегментарных ветвей легоч ной артерии. Боль острая, колющая, появляется и уси ливается на вдохе, при кашле или перемене положения тела, сопровождается одышкой, тахикардией, крепитирующими хрипами в легких, иногда шумом трения плевры и болезненностью при пальпации межреберий.
Абдоминальная боль возникает вследствие вовлече ния в процесс диафрагмальной плевры или острого
Тромбоэмболия легогной артерии |
119 |
набухания печени. Острая схваткообразная боль в об ласти правого подреберья может сопровождаться иктеричностью склер и кожи, отрыжкой, икотой, рвотой, на рушением стула, симптомами раздражения брюшины.
При смешанном варианте боли возможны любые со четания перечисленных признаков.
Синусовая тахикардия, или тахисистолическая форма мерцательной аритмии, —еще один неизменный признак ТЭЛА. Как правило, чем сильнее нарушена перфузия легких, тем более выражена тахикардия и тем хуже прогноз.
Изменение цвета кожи и слизистых оболочек
отмечается у всех пациентов с ТЭЛА. Наиболее типичен бледно-пепельный оттенок кожи в сочетании с циано зом слизистых оболочек и ногтевых лож. При массив ной тромбоэмболии или ТЭЛА, развивающейся на фоне предшествующей сердечной недостаточности, нередко наблюдается выраженный (до «чугунного») четко от граниченный цианоз кожи верхней половины тела.
Возникающее при массивной ТЭЛА препятствие легочному кровотоку приводит к увеличению работы правого желудочка и проявляется клиническими и электрокардиографическими признаками острого «ле гочного сердца».
Электрокардиографические признаки «легоч ного сердца»:
—появление зубцов Qm при одновременном увели чении амплитуды зубцов Rmи Sj (синдром ОпА);
—поворот сердца вокруг продольной оси правым
желудочком вперед (смещение переходной зоны к ле вым грудным отведениям);