6 курс / Кардиология / Неотложная_кардиологическая_помощь_на_догоспитальном_этапе_Руксин
.pdf10 |
Введение |
мые для оказания неотложной кардиологической по мощи на догоспитальном этапе. Большинство из этих рекомендаций вошли в официально утвержденные «Алгоритмы действий врача службы скорой медицин ской помощи Санкт-Петербурга», вышедшие под ре дакцией А. А. Бойкова и В. А. Михайловича в 2009 г.
С учетом принятого Министерством здравоохране ния и социального развития Российской Федерации по рядка оказания неотложной помощи населению Россий ской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля в последнюю версию реко мендаций отдельным разделом включен порядок оказа ния неотложной кардиологической помощи.
Полноту реализации этих рекомендаций в конкретных условиях следует определять в зависимости от особенно стей течения НКС, типа, оснащения и лекарственного обеспечения бригады скорой медицинской помощи или амбулаторно-поликлинического учреждения, квалифика ции и пределов компетенции медицинского персонала.
Безусловно, объем выполнения рекомендаций зави сит и от многих других обстоятельств: возможности консультации с врачом кардиологического дистанци- онно-консультационного пункта и (или) вызова спе циализированной бригады скорой медицинской помо щи (кардиологической, реанимационной), срока ее прибытия, времени, необходимого для госпитализации пациента в стационар.
Обязательным остается правило: начинать оказы вать экстренную медицинскую помощь необходимо непосредственно на месте возникновения неотложного кардиологического состояния.
Глава 1
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
ВКАРДИОЛОГИИ
Кнеотложным кардиологигеским состояниям следу ет относить состояния, обусловленные сердегно-сосуди- стыми заболеваниями, приводящие к острому наруше нию кровообращения.
Непосредственными причинами развития НКС яв
ляются острые нарушения сердечного ритма и прово димости, коронарная, сердечная или сосудистая недос таточность, артериальная гипертензия, тромбозы и тромбоэмболии.
Под влиянием указанных причин могут развиться непосредственная угроза возникновения острого нару шения кровообращения; клинически значимое наруше ние кровообращения; нарушение кровообращения, опасное для жизни; прекращение кровообращения.
При большинстве НКС состояние больных отлича ется нестабильностью и может ухудшиться в любой мо мент. Поэтому помимо традиционной (фактической) оценки состояния пациента (удовлетворительное, сред ней тяжести, тяжелое) необходимо обращать особое внимание на наличие угрозы возникновения острого нарушения кровообращения.
При всем многообразии клинических ситуаций в за висимости от тяжести острого нарушения кровообра щения или наличия угрозы его возникновения НКС можно разделить на пять групп (табл. 1), которые раз личаются по экстренности, объему и содержанию необ ходимого лечебного пособия.
12 |
Глава 1 |
Таблица 1
Классификация неотложных кардиологических состояний (Руксин В. В., 1997)
Острое нарушение кровообращения
1.Прекращение кро вообращения
2.Нарушение крово обращения, опасное для жизни
3.Клинически значи мое нарушение кро вообращения
4.Прямая угроза на рушения кровообра щения
Признаки
Отсутствие сознания и пульса на сонных ар териях, позже — пре кращение дыхания Шок, отек легких, синдром Морганьи — Адамса — Стокса, тя желое нарушение сознания (кома, су дороги), дыхания ли бо внутреннее крово течение Ангинозная боль,
острая артериальная гипоили гипертен зия, одышка, невро логическая симпто матика Изменение течения
стенокардии, повтор ные обмороки или приступы одышки в покое.
Ситуации, в которых возрастает опасность ухудшения течения сердечно-сосудисто го заболевания (чрезмерная нагруз ка, анемия, гипоксия, интоксикация, хи рургическое вмеша тельство и др.)
Необходимая медицинская помощь
Реанимационные
мероприятия
Интенсивная терапия
Неотложное лечение
Неотложная профи лактика
Неотложные состояния в кардиологии |
13 |
||
|
|
Таблица 1 (оконгание) |
|
Острое нарушение |
Признаки |
Необходимая |
|
кровообращения |
медицинская помощь |
||
|
|||
5. Нет прямой угрозы |
Привычное усиле |
Симптоматическая |
|
нарушения кровооб |
ние, увеличение час |
терапия |
|
ращения* |
тоты возникновения |
|
|
|
имевшихся ранее |
|
симптомов (головная боль, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, сла бость и др.)
* Формально состояние не относится к НКС.
Главная особенность НКС заключается в том, что в большинстве случаев они развиваются внезапно и мо гут очень быстро, иногда молниеносно, приводить к смерти или развитию тяжелых осложнений.
Неотложная кардиологическая помощь
Неотложная кардиологигеская помощь — комплекс экстренных мероприятий, вклюгающий диагностику, легение и предупреждение развития острого нарушения кровообращения при сердегно-сосудистых заболеваниях.
Согласно приложению № 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. № 599н «Об утвержде нии Порядка оказания плановой и неотложной медицин ской помощи населению Российской Федерации при бо лезнях системы кровообращения кардиологического про филя» к основным состояниям и заболеваниям системы
14 |
Глава 1 |
кровообращения кардиологического профиля, требующим неотложной медицинской помощи, относятся:
а) внезапная сердечная смерть (смерть в течение ча са после появления симптомов);
б) острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия);
в) нарушения ритма и проводимости сердца, сопрово ждающиеся недостаточностью кровообращения или ко ронарной недостаточностью или их прогрессированием; г) кардиогенный шок, выраженная артериальная ги потензия кардиогенной, сосудистой или неясной при
роды; д) синкопальные состояния аритмической, сосуди
стой или неясной природы; е) другие формы острой сердечной недостаточности;
ж) гипертонический криз, в том числе осложненный острой сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, энцефалопатией, продолжаю щимся носовым кровотечением;
з) тромбоэмболия легочной артерии; и) расслаивающая аневризма аорты.
Особенности оказания неотложной кардиологической помощи
В ряде случаев неотложная помощь включает вре менное замещение жизненно важных функций орга низма и носит синдромный характер. Основу же неот ложной кардиологической помощи должна составлять активная профилактика возникновения состояний, тре бующих проведения реанимации и интенсивной те рапии.
Неотложные состояния в кардиологии |
15 |
Экстренность, объем и содержание лечебных меро приятий при НКС в кардиологии должны определяться с учетом причины и механизма их развития, предшест вующего состояния и лечения, тяжести нарушения крово обращения и опасности развития возможных осложнений.
Следует учитывать факторы, негативно влияющие на результаты оказания неотложной кардиологической помощи:
1)внезапное, часто без предвестников, начало, обу словливающее развитие подавляющего большинства неотложных кардиологических состояний вне лечеб ных учреждений или в первые часы после поступления
встационар;
2)отсутствие времени (а нередко и возможностей)
для проведения обследования, наблюдения, консульта ций;
3)высокую вероятность возникновения нежела тельных реакций на применение лекарственных средств;
4)выраженную зависимость непосредственных и
отдаленных результатов лечения от сроков и качества оказания неотложной помощи;
5)высокую цену диагностических, лечебных и так тических ошибок, так как нередко не остается времени на их исправление;
6)недостаточную теоретическую, практическую и
психологическую готовность медицинского персонала
коказанию экстренной кардиологической помощи;
7)плохую осведомленность пациентов с сердеч- но-сосудистыми заболеваниями о доступных мерах са мопомощи.
16 |
Глава 1 |
При оказании неотложной кардиологической помо щи (особенно в первые часы заболевания и тем более на догоспитальном этапе) необходимо избегать проведе ния чрезмерно активного массированного медикамен тозного воздействия. Это связано с тем, что состояние пациентов с НКС отличается нестабильностью, что обу словливает высокую вероятность возникновения неже лательных реакций на применение даже абсолютно по казанных лекарственных средств. Например, результаты раннего внутривенного назначения эналаприлата боль ным с острым инфарктом миокарда (CONSENSUS И), в отличие от назначения ингибиторов АПФ внутрь в более поздние сроки заболевания, оказались негатив ными. Специалистам-аритмологам хорошо известен факт повышения вероятности развития тяжелых проаритмогенных эффектов при последовательном приме нении нескольких антиаритмических средств. Поэтому неотложная кардиологическая помощь должна быть не только максимально ранней, но и минимально доста точной.
Минимально достатогная неотложная медицинская помощь — комплекс первоогередных обязательных диагностигеских, легебных и профилактигеских мероприя тий, осуществление которых необходимо при типигном тегении неотложного состояния.
Порядок оказания неотложной кардиологической помощи
Порядок оказания неотложной помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровооб ращения кардиологического профиля подробно описан
Неотложные состояния в кардиологии |
17 |
в приложении 2 к приказу Министерства здравоохране ния и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. № 599н.
Согласно этому порядку в случае тяжелого состоя ния больного или наличия осложнений, при которых необходимо проведение интенсивной терапии, показа ны консультации с врачом кардиологического дистан ционно-консультационного пункта (КДКП) и (или) вызов специализированной бригады скорой медицин ской помощи (кардиологической, реанимационной).
Госпитализировать больных с НКС следует непо средственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отде ления или в отделение реанимации (за исключением случаев, когда в приемном отделении есть палата ин тенсивной терапии для пациентов кардиологического профиля).
Больных с НКС следует передавать дежурному вра чу указанных отделений непосредственно на террито рии этих отделений.
В дополнении к положениям, прописанным в этом документе, следует отметить, что госпитализировать пациентов с НКС следует только после возможной ста билизации состояния, обеспечив возможность проведе ния лечебных (в том числе реанимационных) меро приятий во время транспортировки в полном объеме.
Необходимо предупреждать персонал профильного отделения стационара о предстоящем поступлении больного в тяжелом состоянии.
Пациент с НКС не может быть оставлен на догоспи тальном этапе без постоянного медицинского наблюде-
18 |
Глава 1 |
ния и помощи ни по каким причинам («нетранспортабельность», вызов специализированной бригады, пере дача «активного» вызова и др.).
Отказ пациентов от госпитализации в большинстве случаев обусловлен неумением или нежеланием меди цинских работников найти контакт с больными. В ред ких случаях действительного отказа от экстренной гос питализации он должен быть оформлен письменно.
Рекомендации по оказанию неотложной кардиологической помощи
Рекомендации по оказанию неотложной кардиологигеской помощи — это перегенъ основных минимально достатогных диагностигеских и легебных мероприятий, применяемых в типигных клинигеских ситуациях.
Рекомендации, приведенные в данном издании, суммируют важнейшую диагностическую и лечебную информацию, напоминая ее врачу в ургентных ситуа циях, и содержат только разделы, необходимые для оказания минимально достаточной медицинской помо щи: основные диагностические признаки неотложного состояния; главные направления дифференциальной диагностики; перечни лечебных мероприятий, опасно стей и осложнений, типичных для описываемого неот ложного состояния; примечания. В рекомендациях максимально учтены как зарубежный опыт, так и опыт, традиции и реалии отечественного здравоохранения.
При применении рекомендаций необходимо соблю дать ряд обязательных условий:
1. Соответствие выбранных рекомендаций клини ской ситуации.
Неотложные состояния в кардиологии |
19 |
2.Понимание не только используемого раздела, но
ирекомендаций в целом.
3.Учет специфики неотложного состояния и инди видуальных особенностей больного для внесения обос нованных изменений.
4.Применение рекомендаций в рамках компетен
ции медицинского персонала.
5.Применение минимально достаточного количест ва лекарственных препаратов в минимально достаточ ных дозах, использование контролируемых лекарст венных средств и способов их введения.
6.Учет противопоказаний, взаимодействий и по бочных эффектов лекарственных средств.
7.Оказание неотложной помощи в максимально
ранние сроки и в минимально достаточном объеме.
8. Соблюдение порядка оказания неотложной кар диологической помощи.
Безусловно, лечение должно быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или сим птом. Поэтому во всех необходимых случаях врач не только может, но и, если требуется, должен выходить за рамки алгоритмизированных рекомендаций по ока занию неотложной кардиологической помощи.
Применение рекомендаций особенно важно при ока зании неотложной кардиологической помощи на догос питальном этапе и в приемных отделениях стационаров.
Неотложная профилактика
Под неотложной профилактикой при сердегно-сосу- дистых заболеваниях следует понимать комплекс экс тренных мероприятий по предотвращению возникнове