6 курс / Кардиология / Михайлова И.Е. декомпенсация СН
.pdf
DOSE-AHF –the diuretic optimization strategies evaluation in acute heart failure trial
КАК?
Болюс каждые 12 часов или инфузия?- эффективность и безопасность не отличаются , поэтому лучше использовать кратное болюсное введение
СКОЛЬКО?
Обычная доза, но в\в или доза в 2.5 раза больше обычной?- эффективность и безопасность не отличались, введение больших доз приводило к более быстрой компенсации, но более высокому и устойчивому повышению креатинина
Диуретики при декомпенсации ХСН
Степень задержки |
Диуретик |
Доза, мг |
комментарий |
жидкости |
|
|
|
|
|
|
|
Средняя |
Фуросемид |
20-40 |
в\в или внутрь |
|
Торасемид |
10-20 |
Мониторинг калия, натрия, |
|
Буметанид |
0.5-1.0 |
АД |
|
|
|
Титрация доз |
|
|
|
|
Тяжелая |
Фуросемид в\в |
40-100 |
В\в, лучше болюс |
|
болюс |
|
|
|
или инфузия |
5-40 |
|
|
Торасемид |
20-100 |
в/в или внутрь |
|
Буметанид |
1-4 |
|
|
|
|
|
Рефрактерность к |
Добавить |
25-50 х2 |
Предпочтительнее |
диуретикам |
гидрохлортиазид |
|
монотерапии петлевыми |
|
|
|
Эффективен при |
|
Или спиронолактон |
25-50 |
сохраненной ф-ции почек |
|
|
|
|
Рефрактерность к |
Ацетазоламид |
500 |
Ультрафильтрация или |
комбинации |
Почечные дозы |
|
гемодиализ при |
диуретиков |
допамина |
|
терминальной ПН |
|
|
|
|
Нежелательные эффекты лечения диуретиками
Нейрогормональная активация
Электролитный дисбаланс/ аритмии
Гиповолемия и дегидратация
Артериальная гипотензия
Ухудшение функции почек
Возможноувеличение риска госпиталзаций и смерти (при использовании высоких доз)
Развитие резистентности
Влияние клубочковой фильтрации на смертность у больных ХСН
Смертность
|
|
|
RR |
|
|
|
|
95% CI |
P Value |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Пограничная vs норма GFR |
1.88 |
1.46-2.42 |
<0.0001 |
||||||||||||
0.8 |
Низкая vs норма GFR |
2.81 |
2.17-3.63 |
<0.0001 |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Очень низкая vs норма GFR |
5.25 |
3.97-6.95 |
<0.0001 |
||||||||||||
0.6 |
|
Норма >90 mL/min |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пограничкая >60–90 mL/min
|
Низкая >40–60 mL/min |
0.4 |
Очень низкая 40 mL/min |
|
0.2
0.0
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Длительность наблюдения (годы)
Подавление альдостерона торасемидом в клетках
почечных трубочек
Альдостерон (фмоль / мг белка)
6
4 |
|
|
|
|
Контроль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Торасемид |
2 |
|
|
|
|
Фуросемид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* |
* |
|
|
|
|
|
* P < 0.05 vs контроль |
0 |
|
|
|
|
|
Контроль |
100 |
0.3 |
1 |
3 |
10 |
Концентрация (мг / кг в/в)
T. Uchida et al. Eur J Pharmacol 1991; 205: 145-150
Влияние торасемида на концентрацию калия и магния в сыворотке крови у больных с ХСН
4.6
)л калий / ммоль 4.3 (
4.0
Торасемид 5 мг/сут
(n = 43)
магний (ммоль/л)
1.1
1.0 |
Торасемид |
|
10 мг/сут |
||
|
||
0.9 |
(n = 53) |
|
|
0.8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
2 |
4 |
6 |
8 |
12 |
24 |
36 |
48 |
I. Achhammer et al. Prog. Pharmacol. Clin. Pharmacol. 1990; 8 (1): 47–71
Влияние диуретиков на смертность в исследовании
TORIC
Смертность, %
5 |
4,5% |
|
n=27 |
||
|
||
4 |
|
|
3 |
2,2% |
|
|
n=17 |
|
2 |
|
|
1 |
|
|
0 |
Общая |
|
|
51.5%, P=0.015
|
|
Фуросемид / |
|
|
Другие диуретики |
3,5% |
|
Торасемид |
n=27 |
|
|
|
1,4% |
1,5% |
|
n=9 |
|
|
n=11 |
|
|
|
|
|
|
0,5% |
|
|
n=4 |
Сердечная Внезапная
59,7%, P=0.006 
69,9%, P=0.048
J.Cosin, J.Diez, on behalf of the TORIC investigators. Eur. J. Heart Fail. 2002; 4: 507-513
Какое из перечисленных действий не является способом преодоления резистентности к диуретикам?
1.Ограничение употребления соли
2.Ограничение употребления жидкости
3.Введение диуретика внутривенно
4.Комбинация диуретика с ИАПФ
5.Комбинация нескольких диуретиков
6.Ничего из перечисленного
|
0% |
|
|
0% |
0% |
|
0% |
|
0% |
|
0% |
|||
уп |
... |
уп |
... |
диуре |
... |
диу |
... |
нес |
... |
|
|
пере |
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
ОграничениеОграничениеВведение КомбинацияКомбинацияНичего |
из |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
:30 |
|
|||
Рефрактерность к мочегонным при ХСН
Ранняя (торможение) Часы, дни
Связана с гиперактивацией нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация
Преодолевается адекватным диурезом и совместным применением ИАПФ/АРА/спиронолактона
Поздняя (недели, месяцы)
Гипертрофия апикальных клеток почечных канальцев при длительном лечении
Преодолевается сменой диуретика и комбинацией с И АПФ
Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2009 г.
Преодоление резистентности к диуретикам
Строгое ограничение поваренной соли ( но не жидкости!)
сочетание диуретиков с И АПФ и конкурентными АА
высокие дозы диуретиков внутривенно
комбинированная диуретическая терапия
препараты, улучшающие фильтрацию (сердечные гликозиды, допамин с «почечной» скоростью 0.5-2.0 мкг/кг/мин, при систолическом АД более 100 мм рт. ст. – эуфиллин), стероиды (короткими курсами при низком АД)
альбумин и/или плазма
механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез)
изолированная ультрафильтрация
Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2009 г.