6 курс / Кардиология / Клинические_рекомендации_по_кардиологии_пособие_для_врачей_Белялов

Бета–блокаторы, аспирин, статины

Нитраты или никорандил Добавить или заменить:

нитраты, никорандил, триметазидин, ранолазин, ивабрадин

Реваскуляризация

Рис. 2.2. Тактика лечения

(ESC, 2013; ICSI, 2007; ACP/ACCF/AHA, 2012, с изменениями)

Таблица 2.11 Дозы препаратов для лечения ИБС (ACC/AHA, 2002)

51

ИАПФ показаны при дисфункции левого желудочка (фракция вы-

броса < 40%), СН, ХБП, диабете, гипертензии (ACP/ACCF/AHA, 2012).

Эффективность ИАПФ при стабильной СК без дополнительных показаний в ряде исследований (QUIET, PEACE, CAMELOT) не была подтверждена и, наряду с возможной пользой (EUROPA, HOPE), нужно учитывать стоимость и побочные эффекты препаратов этой группы. При непереносимости ИАПФ назначают блокаторы рецепторов ангиотензина 2.

Лечение статинами направлено на стабилизацию атеросклеротических бляшек и снижения риска разрывов. Пациентам с ИБС показанаинтенсивная терапия статинами (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20-40 мг) с целью снижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови > 50% (ACC/AHA, 2013). СтатиныэффективноснижаютсмертностьупациентовсИБСввозрасте65–

80лет (HPS, PROSPER).

Внастоящее время нет данных, демонстрирующих необходимость снижения уровня триглицеридов или повышения уровня ХС ЛПВП у паци-

ентов с ИБС (ESC/EAS, 2011).

Эзетимиб может быть использован вместе со статинами при невозможности достичьпоставленных целей спомощью монотерапии (ESC/EAS, 2011).

По данным последних рандомизированных исследований омега–3 полиненасыщенные жирные кислоты (препараты или пищевые продукты) не обладают существенным сосудистым профилактическим эффектом

(OMEGA; Alpha Omega; SU.FOL.OM3; Kwak S. et al., 2012).

Реваскуляризация миокарда. Реваскуляризация миокарда включает операцию коронарного шунтирования и ЧКВ.

Точнее определить эффективность планируемой реваскуляризации можно оценивая фракционный резерв кровотока (FFR) во время ангиографии(FLAME, FLAME 2, RIPCORD). Спомощьюспециальногокоронарного

52

проводника регистрируют внутриартериальное давление и рассчитывают отношение артериального давления дистальнее и проксимальнее стеноза на фоне введения вазодилататора [аденозин или папаверин] (норма 1 – 0,8).

Показания для реваскуляризации миокарда (ESC/EACTS, 2010):

СК или ее эквиваленты без эффекта от оптимального медикаментозного лечения с любым стенозом коронарной артерии > 50 %.

Одышка/ХСН и > 10 % ишемизированного и жизнеспособного миокарда левого желудочка, кровоснабжаемого коронарной артерией со стенозом > 50 %.

Стеноз ствола левой коронарной артерии > 50 % с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.

Проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии > 50 % с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.

Двухили трехсосудистое поражение с нарушением функции левого желудочка с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.

Доказанная большая площадь ишемии миокарда (> 10 % левого желудочка).

Явный одиночный стеноз другого сосуда > 50 % с документированной

ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8. Инвазивное лечение показано в первую очередь пациентам с высоким

риском осложнений, так как по данным исследований COURAGE и BARI– 2D реваскуляризация и медикаментозное лечение не отличались по частоте инфаркта миокарда и летальности.

Чрескожное коронарное вмешательство проводится в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения областной клинической больницы. В 2011 году 707 пациентам проведены коронарные вмешательства, втомчисле359 пациентамсхроническимиформамиИБС(Ква-

шин А.И., 2012).

Среди методов ЧКВ наиболее распространена баллонная ангиопластика, которую обычно сочетают с установкой эндопротеза (стента) для предупреждениярестеноза. Впоследниегодыширокоприменяютстенты, покрытые цитостатиками, снижающие частоту рестенозов и повторных реваскуляризаций. В 2011 году лишь 10 % установленных в областной клинической больнице стентов имели лекарственное покрытие (Квашин А.И., 2012).

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что по сравнению с адекватной медикаментозной терапией дилатация коронарных артерий не приводиткснижениюсмертностиирискаинфарктамиокардаубольныхстабильной стенокардией, но может увеличить переносимость нагрузок, снизить частоту СК и госпитализаций (COURAGE, BARI 2D, ESC/EACTS, 2010; AHA/ACCF, 2011).

53

Успешная реканализация тотальной окклюзии коронарной артерии со стентированием значительно снижает смертность по данным мета–анализа

(Pancholy S. et al., 2013).

Исследования подтверждают возможность проведения ЧКВ в центрах без коронарной хирургии (Aversano T. et al., 2012; Shahian D.M. et al., 2012).

Пациент принимает 300–325 мг аспирина и 600 мг клопидогрела не позднее 2 ч перед процедурой. Отказ от аспирина ассоциируется с повышениемгоспитальнойлетальности(Kenaan M. et al., 2013). Целесообразноназначить высокие дозы статинов (80 мг аторвастатина за 12 ч, 40 мг – перед процедурой и далее 40 мг/сут), которые могут уменьшить риск перипроцедур-

ного инфаркта миокарда (ARMYDA–RECAPTURE; AHA/ACCF, 2011).

Имплантациястентовслекарственнымпокрытиемнеснижаетобщуюи сосудистуюсмертность, рискинфарктамиокарда, ноуменьшаетчастотуреваскуляризации при длительных сроках наблюдения (Wallace E.L. et al., 2012; Kaiser C. еt al., 2010). Стенты с лекарственным покрытием могут повысить риск внутристентового тромбоза из-за нарушения процессов эпителизации стента.

Среди стентов с лекарственным покрытием предпочтительнее стенты последнего поколения с эверолимусом [Xience V] и зотаролимусом

[Resolute] (Bangalore S. et al., 2012; Navarese E.P. et al., 2013). В исследова-

ниях получены противоречивые оценки более высокой эффективности би-

одеградируемых стентов (EVOLVE; SORT OUT V; COMPARE II).

Стентыслекарственнымпокрытиемдолжныиспользоватьсяпоумолчанию при большинстве клинических состояний и типов поражений, кроме случаев, когдаестьсомненияилипротивопоказаниякприменениюдлительной терапии двумя дезагрегантами:

Невозможность сбора анамнеза, особенно в условиях острого тяжелого состояния.

Предполагаемоенесоблюдение двойной антитромбоцитарной терапии (в томчислеупациентовснесколькимизаболеваниями, вынужденныхпринимать много препаратов).

Предстоящий перерыв в двойной антитромбоцитарной терапии в связи с хирургическим вмешательством, которое необходимо провести в ближайшее время.

Повышенный риск кровотечения.

Наличие абсолютных показаний к длительной антикоагуляции.

Доказанная аллергия на аспирин или клопидогрел (тикагрелор).

После имплантации стентов комбинированную терапию аспирином 75 мг/сут и клопидогрелем 75 мг/сут продолжают по крайней мере до 1 мес. в случае металлического стента и до 6–12 мес. в случае стента с лекарствами

(ACCF/SCAI/STS, 2012; ESC, 2013). Если риск тромбоза стента высок (мно-

жественные, длинные, перекрывающиеся, малого диаметра стенты, покры-

54

тые цитостатиками 1 поколения, диабет, дисфункция почек, пожилой возраст, низкаяфракциявыбросалевогожелудочка), терапиядвумядезагрегантами может быть продолжена более года.

Комбинированная терапия дезагрегантами при наличии других факторов риска (возраст > 60 лет, прием кортикостероидов/нестероидных противовоспалительных препаратов, диспепсия или изжога) требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы (ACCF/ACG/AHA, 2008). Надежных данных об отрицательном влиянии ингибиторов протонной помпы на клинические эффекты дезагрегантов в настоящее время недостаточно, поэтому не следует ограничивать прием ингибиторов протонной помпы (возможно предпочесть не омепразол/эзомепразол) у пациентов с ИБС и высоким риском гастроинтестинальных кровотечений.

В случае высокого риска кровотечений может быть целесообразным установка голометаллических стентов, поскольку снижается риск коронарного тромбоза и сокращается период комбинированного лечения дезагрегантами.

Важнооцениватьосложненияреваскуляризациисопределениемвдинамике ЭКГ, сердечных биомаркеров (креатинкиназа МВ, тропонины). В случае признаков повреждения миокарда существенно возрастает годовая смертность (Feldman D.N. et al, 2011; Novack V. et al., 2012).

Коронарное шунтирование в зависимости от использования в качествешунтаартерии(лучевой, внутреннейгрудной, правойжелудочно–саль- никовой и др.) или вены подразделяется на аутовенозное и артериальное. Шунтирование с помощью внутренней грудной артерии имеет самостоятельное название – «маммарокоронарное шунтирование». Исходы коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения или на «работающем сердце», существенно не различаются

(CORONARY, GOPCABE, Moller C.H. et al., 2012).

Операции коронарного шунтирования проводятся в кардиохирургическом отделении № 1 иркутской областной больницы (рис. 2.3). В 2012 году выполнено 393 операции коронарного шунтирования (80% мужчины), восновномбезискусственногокровообращения(Подкаменный В.А., 2013). В качестве сосудистых шунтов использовали в вены (72 %), артерии (11 %), вены и артерии (17 %). Чаще всего имплантировали один (35 %) или два (64 %) шунта. Послеоперационная летальность составила 1,5 %.

Состояния, когда коронарноешунтирование предпочтительнее ЧКВ

(ESC/EACTS, 2010; ACCF/AHA, 2011):

Стеноз ствола левой коронарной артерии (≥ 50 %).

Сложное поражение (≥ 70 %) трех основных артерий (индекс SYNTAX > 22).

Проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии + стеноз другой основной коронарной артерии.

Многососудистое поражение у пациентов с диабетом.

55

Для расчета риска неблагоприятных сердечных событий используют индекс SYNTAX, который отражает сложность поражения коронарных артерий. Для расчета индекса можно воспользоваться калькуляторами в сети Интернет (www.syntaxscore.com или русскоязычный аналог www.rnoik.ru/files/syntax/index.html).

За неделю до коронарного шунтирования рекомендуют отменить аспирин, так как более поздняя отмена препарата, с одной стороны, не влияет на число сердечно-сосудистых периоперационных событий, а с другой стороны, повышает частоту гемотрансфузий. После коронарного шунтирования пациенты рекомендуется аспирин в дозе 75–325 мг/сут (ESC/EACTS, 2010) и статины (CASCADE, 2010). Согласно мета-анализа исследований при аутовенозном шунтировании терапия двумя дезагрегантами ассоциируется со снижением окклюзии шунта (Nocerino A.G. et al., 2013).

Дляконтроляболивобластиоперативноговмешательстваприменяют анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты. При длительном приеме последних необходимо добавить ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут).

2.6. Коморбидные заболевания и состояния

ОсобенностилечениястабильнойИБСпричастыхсопутствующихзаболеваниях и состояниях представлены в табл. 2.12.

Таблица 2.12 Выбор препаратов у пациентов с ИБС в условиях коморбидности

56

* У пациентов после ИМ с высоким риском бета–блокаторы (предпочтительнее высокоселективные) снижают риск сердечных событий, ** – при хронической СН (II)III–IVФК статины неэффективны (ESC, 2011, 2012; НОА, 2012). ИПП – ингибиторы протонной помпы.

2.7.Профилактика

Вборьбе с факторами риска сердечно-сосудистых событий рекомендуются следующие мероприятия (ВНОК, 2011; ESC, 2007):

Отказ от курения: психотерапия, никотинзаместительные средства.

Снижение АД < 130/80 мм рт. ст.

Лечение сахарного диабета 2-го типа:

oHbA1с 6,5–7,0 %, не допуская гипогликемических состояний,

oпредпочтительнее начать метформин 500–1000 мг 2 раза в день.

Коррекция дислипидемии – ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л:

oдиета средиземноморская: жирная морская рыба (сельд, лосось) ≥ 2 раз в нед., оливковое масло (отжатое, сырое), овощи, фрукты, вино ≤ 2 бокала/сут для мужчин, ≤ 1 бокала/сут – для женщин.

Насыщенные жиры < 7 % общего калоража, холестерин < 200 мг/сут, транс–жиры < 1 %;

o ограничение натрия < 1,5 г/сут (1,5*2,5=3,8 г соли) (AHA, 2012);

57

oстатины.

Снижение массы тела – оптимальный индекс массы тела 18,5–24,9 кг/м2.

Физические умеренные нагрузки по 30–60 мин ≥ 5 дней в нед.

У пациентов с ИБС, имеющих избыточную массу тела или ожирение (индекс массы тела до 35 кг/м2), общая и сердечно–сосудистая смертность неповышаетсяинижечемупациентовснормальнойиособенносниженной массой тела (Romero-Corral A. et al., 2006; Bucholz E.M., 2012; Angeras O. et al., 2013; Azimi A. et al., 2013).

Для уменьшения зависимости от табака используется варениклин, который стимулирует α4β2 никотиновые рецепторы мозга и уменьшает тягу к курению. В то же время существуют противоречивые данные о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний, хотя польза препарата пере-

вешивает возможный риск (Singh S. еt al., 2011; Judith J.P., Joan F.H., 2012; EMEA, 2011; FDA, 2012).

Первичная профилактика. Пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний показана немедикаментозная коррекция имеющихся факторов риска, описанная выше.

Длительная первичная профилактика статинами может быть целесообразна при высоком риске сосудистых катастроф (> 5 % по шкале SCORE) и уровне ХС ЛПНП > 3,4 ммоль/л или при уровне ХС ЛПНП > 6 ммоль/л в случае выбора недорогих форм статинов (Ray K.K. et al., 2010; European Medicines Agency, 2010; Pletcher M.J. et al., 2009; ESC, 2007; ВНОК, 2009).

Аспирин в дозе 75 мг/сут рекомендуется при высоком риске (> 5 % по шкале SCORE, у мужчин с диабетом 2-го типа после 50 лет или женщин – после 60 лет) при отсутствии противопоказаний, включая язвенную болезнь или желудочно–кишечные кровотечения в анамнезе, плохо контролируе-

мую артериальную гипертензию (AHA, 2002; ESC, 2007; ADA, 2011).

Организация профилактических мероприятий. Высокая смерт-

ность населения в Иркутске во многом обусловлена ИБС, что требует определения данной проблемы в качестве приоритетной при разработке стратегии развития здравоохранения и выделения адекватных ресурсов.

Значительное снижение смертности от сердечно–сосудистых заболеваний в большинстве стран мира (Ford E.S. et al., 2007) в основном было обусловлено реализацией государственных программ первичной профилактики среди населения с активной пропагандой здорового образа жизни и борьбы с факторами риска (рис. 2.3).

58

Великобритания, 1981–2000

Финляндия, 1982–1997

США, 1980–2000

Рис. 2.3. Причины снижения смертности от ИБС (светлые столбики – коррекция факторов риска; столбики с узором – лечение ИБС; темные столбики – другие факторы)

Врачи амбулаторных учреждений(участковые, общей практики, специалисты) должныактивновыявлятьиконтролироватьфакторырискасердечнососудистыхзаболеваний. Вполиклиникахважноорганизоватьдоступнуюэкс- пресс–диагностику основных факторов риска с помощью лабораторных систем скрининга АД, холестерина, и глюкозы плазмы крови.

Необходимо скоординировать работу центров здоровья и кабинетов профилактики инсульта, сосредоточить усилия на первичной профилактике у трудоспособного населения.

Глава 3. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

3.1. Эпидемиология

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой частой тахиаритмией и встречается у 2 % населения (AFNET/EHRA, 2007). Эта аритмия преобладаетулюдейпожилогоистарческоговозраста, адо25 летвстречаетсяочень редко. ФП ассоциируется сповышениемриска смерти, СН, тромбоэмболий, инсульта, а также снижением переносимости физической нагрузки и качества жизни. Нередко ФП не проявляется симптомами и диагностируется поздно.

Впоследниедвадесятилетия частотагоспитализацийпациентовсФП увеличилась в 2–3 раза, что связывают с постарением населения, увеличением распространенности ХСН, а также более частым использованием приборов для мониторирования электрокардиограммы.

59

3.2. Классификация

Согласно международнымрекомендациям(ACC/AHA/ESC, 2010) выделяют следующие формы ФП:

пароксизмальная,

персистирующая,

длительно персистирующая,

постоянная.

Фибрилляция предсердий впервые диагностированная

Пароксизмальная

Персистирующая

Длительно персистирующая

Постоянная

Рис. 3.1. Классификация ФП (ESC, 2010)

При первой регистрации аритмию обозначают как впервые диагностированную. Пароксизмальнаяформахарактеризуетсяспонтаннымвосстановлением синусового ритма обычно в период до 48 ч, реже до 7 дней. Если для купирования аритмии требуется медикаментозная или электрическая кардиоверсия или она сохраняется более 7 суток, ФП называют персистирующей.

Европейскими кардиологами принята длительная (longstanding) персистирующая ФП, сохраняющаяся более 1 года в связи с возможностью устранения аритмии с помощью инвазивного лечения (HRS/EHRA/ECAS, 2007).

Еслиупациентавстречаютсякакпароксизмальные, так иперсистирующие эпизоды ФП, то диагноз определяется по наиболее частому проявлению.

Постоянная ФП сохраняется длительное время при отсутствии эффекта кардиоверсии или при решении пациента и врача не восстанавливать синусовый ритм.

Для описания симптомов аритмии предложена следующая классифи-

кация EHRA (European Heart Rhythm Association): I класс – нет симптомов,

60