6 курс / Кардиология / Клинические_рекомендации_по_кардиологии_пособие_для_врачей_Белялов

Таблица 4.5 Алгоритм подбора дозы варфарина (АФР, ВОХ, 2010; ACCP, 2012)

Пациенты вместо варфарина могут принимать ривроксабан, не требующий контроля коагулограммы, в дозе 15 мг 2 раза.

4.6. Амбулаторное лечение

Диагностика:

Оценка геморрагических проявлений.

Контроль МНО.

Лечение:

Варфарин или ривароксабан.

Контроль факторов риска ТЭЛА.

Вторичнаяпрофилактика. Рекомендуется следующая длительность лечения оральными антикоагулянтами (ESC, 2008):

3 мес. при преходящей причине тромбоэмболии;

≥ 3 мес. при первом эпизоде идиопатической тромбоэмболии;

неопределенно долго при рецидивах тромбоэмболии или в случае сохранения факторов риска.

101

Лечение оральными антикоагулянтами при первом эпизоде идиопатической тромбоэмболии может продолжаться неопределенно долго при высокомрискеповторныхэпизодовТЭЛА(антифосфолипидныйсиндром, врожденная тромбофилия [наличие волчаночного антикоагулянта, дефицит протеина С или S, гомозиготные по фактору V или протромбину 20210A], резидуальный тромбоз в проксимальных венах) и низком риске кровотечений

(ESC, 2008; ACCP 2012).

После прекращения лечения оральными антикоагулянтами целесообразно назначить аспирин 100 мг на 2–3 года с целью предупреждения тромбоэмболий и сосудистых событий (ASPIRE, WARFASA).

Таблица 4.6 Тактика ведения пациентов при неоптимальном МНО (ACCP, 2012)

Примечание: * – использовать плазму или протромбиновый комплекс только в неотложных состояниях (большое кровотечение, внутримозговая геморрагия, перед неотложной операцией) (ASH, 2013).

Важно добиваться устойчивого контроля МНО в диапазоне 2,0–3,0 с ежемесячным контролем показателя. При стабильных показателях МНО в течение полугода возможен более редкий контроль, например, раз в 3 мес. (ACCP, 2012). Удобно пользоваться портативными устройствами («CoaguCheck») для оценки МНО. В случае неоптимального МНО необходима коррекция дозы варфарина (табл. 4.6).

Вместоварфаринавозможенприемривароксабана(15 мг2 раза3 нед., затем по 20 мг 1 раз), который не менее эффективно предупреждает тромбоэмболии и в два раза реже вызывает большие кровотечения (EINSTEIN, 2012). Показана профилактическая эффективность апиксабана (2,5 и 5

мг/сут, [AMPLIFY-EXT]) и дабигатрана (150 мг 2 раза [RE-MEDY, RESONATE]), но препараты пока не одобрены регулирующими органами.

102

Вслучае идиопатической ТЭЛА и невозможности принимать антикоагулянты возможно использование аспирина, который снизил на 45 % риск рецидивов тромбоэмболии в исследовании WARFASA.

У пациентов с раком для профилактики ТЭЛА предпочтительнее длительное (более 3–6 мес.) лечение НМГ.

Вслучае врожденного или приобретенного дефицита протеина С, посредника антикоагулянтного ответа, или его ко–фактора, протеина S, повышается риск некроза кожи (грудь, живот, бедра, ягодицы) при лечении варфарином, обусловленного гиперкоагуляцией. Лечение лекарственного осложнения проводят с помощью гепарина, витамина К, свежезамороженной плазмы.

Следует тщательно взвесить пользу и риски (тромбоз фильтра, эрозии вены) применения кава-фильтров (ASH, 2013).

Показания к имплантации кава–фильтра (АФР/ВОХ, 2010; AHA, 2011):

острая ТЭЛА и противопоказания к антикоагулянтам или активное/завершившееся кровотечение;

рецидивы ТЭЛА и длительные противопоказания к антикоагулянтам;

рецидивы ТЭЛА, несмотря на терапевтическую антикоагуляцию;

при временных противопоказаниях к антикоагулянтам показаны съемные фильтры, а при долгосрочных противопоказаниях – по-

стоянные фильтры.

По данным 8-летнего исследования PREPIC у пациентов с постояннымвенознымфильтромнафонеприема антикоагулянтовна63 % снизился риск ТЭЛА, но возросла на 52 % частота тромбоза глубоких вен, а летальность не изменилась.

Лечение тромбоэмболической легочной гипертензии проводят с помощью легочной эндартерэктомий, риоцигуата (стимулятор гуанилатциклазы), ингаляций илопроста (аналог простациклина).

Первичная профилактика. Наиболее перспективным подходом в лечении тромбоэмболий является профилактика тромбоза глубоких вен и последующих венозных эмболий.

Таблица 4.7 Падуанские критерии оценки риск венозных тромбоэмболий

у нехирургических пациентов (ACCP, 2012)

103

Для профилактики тромбоза глубоких вен применяются следующие мероприятия:

ранняя активизация;

гидратация;

гепарин нефракционированный или низкомолекулярный;

фондапаринукс;

компрессионный трикотаж;

перемежающаяся пневматическая компрессия;

венозная помпа для стоп.

Профилактическое лечение с помощью парентеральных антикоагулянтов показано пациентам с высоким риском венозных тромбоэмболий при отсутствии высокого риска кровотечений. Высокий риск венозных тромбоэмболий у нехирургических пациентов может быть установлен при наличии ≥ 4 баллов Падуанских критериев (таблица 4.7). Для профилактики

вострый период заболевания используются следующие методы:

НФГ 5000 ед 2–3 раза п/к.

НМГ – дальтепарин 5000 ед п/к, эноксапарин 40 мг 1 раз п/к.

Фондапаринукс 2,5 мг п/к 1 раз.

Пациенты после операций по замене тазобедренного или коленного сустава могут принимать апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раз в день (ADVANCE– 2, ADVANCE–3), ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз (RECORD1), дабигатран в дозе 150–220 мг 1 раз (RE-NOVATE, RE-MODEL).

Глава 5. ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

5.1. Определение

Внезапная сердечная смерть (ВСС) – естественная смерть вследствие сердечной патологии, которой предшествовала внезапная потеря сознания в течение одного часа после острого изменения сердечно–сосудистого статуса. Предшествующее заболевание сердца может быть неизвестно, а время и спо-

соб наступления смерти неожиданны (Myerburg R.J., Castellanos A., 2007).

104

5.3. Классификация неотложных кардиологических состояний

При всем многообразии клинической ситуации, в зависимости от тяжести острого нарушения кровообращения или наличия угрозы его возникновения, неотложные кардиологические состояния можно разделить на четыре группы:

1.Прекращение кровообращения (отсутствие сознания и пульса на сонных артериях).

2.Нарушение кровообращения, опасное для жизни (шок, отек легких, кома, судороги и т.д.).

3.Клинически значимое нарушение кровообращения (ангинозная боль, гипертонический криз, одышка, неврологическая симптоматика).

4.Нет прямой угрозы нарушения кровообращения (головная боль, сердцебиение, перебои, слабость и др.).

5.4. Патофизиология

Основным механизмом ВСС является фибрилляция желудочков (ФЖ), которая составляет более 80 % случаев, а оставшаяся часть обусловлена асистолией или электромеханической диссоциацией.

Снижение мозгового кровотока вследствие отсутствия эффективной сердечнойдеятельностиможетпривестикстойкомуповреждениюмозгачерез 4 мин; после 7 мин повреждение обычно становится необратимым.

5.5. Организационные вопросы

Концепция «цепи выживания» предполагает выделение мероприятий, которые необходимо выполнить, чтобы обеспечить максимальную вероятность сохранения жизни больному (AHA, 1992). Слабость любого звена приводит к ухудшению результатов в целом. Основные звенья «цепи выживания»:

1. Ранняя организация прибытия скорой медицинской помощи (вызов

03).

2.Ранняя сердечно-легочная реанимация (СЛР).

3.Ранняя дефибрилляция с помощью автоматических наружных дефибрилляторов.

4.Раннее начало дополнительных мероприятий по поддержанию жизни – повышение эффективности дефибрилляции, поддержание синусового ритма.

Реанимационныемероприятияначинаютнаместевозникновенияклинической смерти, и их нельзя прерывать. Как можно быстрее (счет идет на

106

секунды!), не прерывая массажа сердца и ИВЛ, необходимо доставить дефибриллятор и провести электрическую дефибрилляцию. Последнюю проводят в случае ФЖ или когда механизм смерти неизвестен.

Обеспечить венозный доступ (обычно достаточно катетеризации крупной периферической вены). Интервалы между инъекциями адреналина не должны превышать 5 мин.

При проведении реанимационных мероприятий не должны присутствовать посторонние люди.

Чем меньше времени прошло после ФЖ, тем выше опасность ее рецидива. Поэтомуважносохранитьнадежныйвенозныйдоступ, обеспечитьпостоянное мониторирование ЭКГ и визуальное наблюдение, а также готовность к проведению повторных реанимационных мероприятий.

Необходимовызватьбригадускороймедицинскойпомощи, апривозможности – специализированную.

Госпитализацию таких пациентов необходимо проводить, обязательнообеспечиваявозможностьпроведениядефибрилляциипритранспортировке и сохранении надежного доступа к вене.

Остановка сердца без пульса

СЛР

Кислород Монитор/дефибриллятор

Амиодарон 300 мг в/в, затем 150 мг однократно, лидокаин 1–1,5 мг/кг, затем

0,5–0,75 мг/кг в/в,в/с до 3 раз

Рис. 5.2. Реанимационные мероприятия при остановке сердца (ILCOR, 2010) (ЭМД – электромеханическая диссоциация)

107

СЛР можно прекратить, если:

по ходу проведения выяснилось, что СЛР не показана;

наблюдается стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию;

нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

СЛР можно не начинать:

втерминальнойстадиинеизлечимогозаболевания(зафиксирована документально);

если с момента прекращения кровообращения прошло > 30 мин;

при предварительно документированном отказе больного от СЛР.

5.6. Диагностика остановки сердечной деятельности

ФЖ всегда наступает внезапно. Через 15–20 с от ее начала пациент теряет сознание, через 40–50 с развивается однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это же время начинают расширяться зрачки. Дыхание постепенно становится реже и прекращается.

Для диагностики состояния смерти необходимо наличие только двух признаков:

1.Отсутствие сознания.

2.Отсутствие пульса на сонных артериях.

Метод определения пульса на сонных артериях для оценки наличия или отсутствия кровообращения считается недостаточно точным (ERC, 2005). Могут помочь в оценке состояния кашель, дыхательные и мышечные движения. На это следует тратить не более 10 с.

Общая схема реанимационных мероприятий согласно общепринятым международным рекомендациям представлена на рис. 5.2.

5.7. Оформление диагноза и свидетельства о смерти

Формулировка клинического диагноза. Определенные сложности представляютситуациинеожиданноразвившейсясмерти, когдаотсутствует информация о состоянии пациента перед катастрофой. В этих случаях возможны инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, реже инсульт, а также ВСС (табл. 5.1).

Свидетельство о смерти. По определению Всемирной организации здравоохранения причиной смерти являются «все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которыевызвалилюбыетакиетравмы». Этоопределениенепредусматривает включение в свидетельство о смерти симптомов и явлений, сопро-

108

вождающих наступление смерти (механизм смерти): сердечная или дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность, интоксикация и другие подобные симптомы.

Для заполнения пункта 19 «Причины смерти» необходимо из заключительного клинического диагноза выбирать одну первоначальную причину смерти. Эта первоначальная причина с ее осложнениями указывается в подпунктах «а–г» части I пункта 19 свидетельства:

а) непосредственная причина; б) промежуточная причина; в) первоначальная причина;

г) внешняя причина при травмах (отравлениях).

В части II пункта 19 свидетельства указываются прочие важные причины смерти. Первоначальной причиной смерти являются:

болезнь или травма, вызвавшая цепь событий, непосредственно приведших к смерти;

обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

В свидетельство не включаются все содержащиеся в диагнозе состояния. Из множества формулировок, записанных в первичной медицинской документации, отбирается только необходимая информация.

Запись причин смерти производится в строгом соответствии с установленными требованиями:

в каждом подпункте части I указывается только одна причина смерти, при этом могут быть заполнены строка подпункта а), строки подпунктов а) и б) или строки подпунктов а), б) и в). Строка подпункта г) заполняется, если причиной смерти являются травмы и отравления;

109

заполнение части I пункта 19 свидетельства производится в обратнойпоследовательностикосновномузаболеваниюсосложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на строку подпункта в). Затем выбирается 1–2 осложнения, из которых составляют «логическую последовательность» и записывают их на строках подпунктов а)

иб). При этом состояние, записанное строкой ниже, должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше;

в части I пункта 19 может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ–10.

Свидетельство о смерти (пункт 19)

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)

Часть II пункта 19 включает прочие причины смерти – это те прочие важные заболевания, состояния (фоновые, конкурирующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. В данной части также указывают факт употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также произведенные операции или другие медицинские вмешательства, которые имели отношение к смерти. Количество записываемых состояний не ограничено.

Ряд болезней, таких как некоторые цереброваскулярные заболевания, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, болезни, связанные с употреблением алкоголя, и др., часто способствуют смерти, поэтому если они были при жизни у умершего(ей), их необходимо включать в часть II пункта 19 свидетельства. После заполнения всех необходимых строк свидетельстванеобходимо произвести выбор первоначальной причины смерти. В статистическую разработку включаются только одна первоначальная при-

110