6 курс / Кардиология / Клинические_рекомендации_по_кардиологии_пособие_для_врачей_Белялов

стью QRS ≥ 150 мс, безотносительно к морфологии QRS, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года, с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти показана СРТ/СРТ–ИКД.

2.ПациентамсХСНII ФК, устойчивосниженнойфракциейвыбросалевого желудочка ≤ 30 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, безотносительно к морфологии QRS, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года, с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти рекомендуется СРТ, предпочтительнее СРТ–ИКД.

3.Пациентам с показаниями для обычной ЭКС, наличием ХСН III-IV ФК, фракцией выброса левого желудочка ≤ 35 %, безотносительно к длительности QRS, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с целью уменьшения риска ухудшения ХСН показана СРТ.

Первичная профилактика. Профилактическое применение антиаритмических препаратов основано на способности препаратов подавить желудочковые аритмии, способствующие запуску ФЖ, и повысить электрофизиологическую устойчивость миокарда.

Медикаментозная профилактика рекомендуется пациентам с умеренным риском внезапной смерти и в качестве дополнительного лечения пациентам с ИКД.

В контролируемых исследованиях показано, что среди антиаритмических препаратов только бета–блокаторы способны снизить риск внезапной

121

смерти (табл. 5.3). Профилактический эффект амиодарона и соталола убедительно не доказан.

5.14. Острые нарушения сердечного ритма и проводимости

Диагностика. Диагностику аритмий проводят на основании анализа ЭКГ, которому могут помочь следующие рекомендации:

1.Дифференцировать аритмии лишь настолько, насколько от этого зависит оказание неотложной помощи.

2.В первую очередь следует рассматривать часто встречающиеся аритмии, отличать наджелудочковые от желудочковых, выявлять любые нарушения проводимости.

3.Использовать четкие критерии, не допускающие иного толкования.

4.Строго соблюдать последовательность анализа ЭКГ.

5.При анализе ЭКГ оценить частоту ритма; регулярность возбуждения предсердий и желудочков; вид возбуждения предсердий; форму и продолжительность желудочковых комплексов; связь между возбуждением предсердий и желудочков.

6.Анализировать ЭКГ во всех отведениях, определять продолжительность комплексов и интервалов в тех отведениях, где наиболее хорошо видны начало и конец зубцов.

7.Регистрировать длинный (10–20 комплексов QRS) фрагмент ЭКГ в наиболее информативном отведении.

8.При наличии показаний регистрировать ЭКГ в дополнительных отведе-

ниях (по Лиану S5, по Льюису, чреспищеводное): для записи отведения S5 электрод для правой руки (красный) устанавливают на рукоятку грудины, электрод для левой руки (желтый) – в 5 межреберье у левого края грудины, переключатель отведений устанавливают на I; для регистрации ЭКГ по Льюису электрод для левой руки (желтый) устанавливают на областьверхушечноготолчка, электроддляправойруки(красный) – справа от грудины на уровне 2–4 межреберья, коммутатор отведений переключают на I.

9.При тяжелом состоянии больного (нарушение сознания, шок или отек легких, вызванные аритмией) – немедленно проводить ЭИТ или кардиостимуляцию, не теряя времени на дополнительное уточнение характера аритмии.

Неотложная помощь при брадиаритмиях

1.Уложить больного с приподнятыми под углом 200 ногами.

2.Оксигенотерапия.

3.Закрытыймассажсердцаилиритмичноепоколачиваниепогрудине(«кулачный ритм»).

4.Атропин через каждые 3–5 мин по 1 мг в/в или в/к до получения эффекта или достижения дозы 0,04 мг/кг (3 мг).

5.Нет эффекта – немедленная чрескожная кардиостимуляция.

122

6.Нет эффекта или нет возможности проведения кардиостимуляции – в/в медленное струйное введение 240–480 мг теофиллина.

7.Нет эффекта – допамин 100 мг либо адреналин 1 мг в 200 мл 5 %-го раствора глюкозы; постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.

8.Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

9.Госпитализация после возможной стабилизации состояния.

Неотложная помощь при желудочковой тахикардии

1.При мономорфной ЖТ на фоне острого инфаркта миокарда с нарушением гемодинамики должна быть выполнена синхронизированная электрическая кардиоверсия (энергия первого разряда монофазного тока 100 Дж).

2.Наличие устойчивой полиморфной ЖТ является показанием для проведениянесинхронизированнойэлектрическойкардиоверсии(энергияпервого разряда монофазного тока 360 Дж).

3.Амиодарон (эффективнее лидокаина при рецидивирующих желудочковых аритмиях):

150 мг в/в за 10 мин (15 мг/мин), затем инфузия 360 мг в течение 6 ч (скорость введения 1 мг/мин) и 540 мг в последующие 18 ч (скорость введения 0,5 мг/мин). При рецидивах ЖТ показано дополнительное введение

150мг амиодарона;

альтернативный способ внутривенного дробного введения амиодарона. (преимущественно у больных с выраженной систолической дисфункцией): по 150 мг через каждые 10–15 мин (продолжительность каждого введения 10 мин);

максимальнаясуммарнаядозаамиодароназа24 чпривсехспособах его внутривенного введения может составлять 2 200 мг (15 ампул).

4.Возможно применение прокаинамида (если нет СН или ФВЛЖ < 40 %): 1 000–1 500 мг (до 17 мг/кг) в/в инфузия со скоростью 30 мг/мин (30–50 мин).

5.Лидокаин: 1,0–1,5 мг/кг в/в за 2 мин.

6.Если нет эффекта после лидокаина и гемодинамика стабильная, целесообразно продолжить в/в введение препарата по 0,5–0,75 мг каждые 5–10 мин. Количество вводимого за 1 ч препарата не должно превышать 3 мг/кг.

Заключение

Информация, включенная в настоящее пособие, основана на современных рекомендациях ведущих медицинских организаций и данных крупных научных исследований.

Государство в последние годы уделяет большое внимание проблеме высокой сердечно-сосудистой смертности, разрабатывает и внедряет про-

123

граммы совершенствования кардиологической службы и помощи населению. К сожалению, не все современные возможности медицины для снижения заболеваемости и смертности населения можно реализовать в полном объеме в реальных условиях отечественного практического здравоохранения.

Для повышения эффективности практической реализации медицинских программ важное значение имеет сотрудничество органов здравоохранения и профессиональных медицинских обществ.

При разработке мероприятий по совершенствованию системы медицинской помощи населению органами здравоохранения представляется важным учитывать современные рекомендации по организации помощи, диагностике и лечению важнейших заболеваний человека, подготовленные коллективами ведущих ученых и практикующих врачей и основанные на последних достижениях медицинской науки и практики. Такой подход позволяет существенно уменьшить возможные ошибки и снизить влияние конфликта интересов.

Данное пособие можно использовать также и с целью оценки качества медицинской помощи. Однако важно понимать, что предложения по диагностике и лечению заболеваний основаны на обобщении данных, полученных в исследованиях больших групп пациентов, но могут быть недостаточно эффективными и даже опасными при лечении конкретного пациента с учетом его возраста, наследственных факторов, сопутствующих заболеваний, особенностей укладажизни, предпочтений, имеющихсяресурсов, ожидаемой продолжительности жизни и других факторов.

Только с учетом индивидуальных особенностей пациента медицинские рекомендации могут принести существенную пользу пациенту и повлиять, в конечном итоге, на показатели заболеваемости и смертности населения.

Библиографический список

Глава 1

Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации. 2013 (проект). 149 с.

Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ / Всероссийское научное общество кардиологов. – М.: Силицея–Полиграф, 2008. – С. 412–43.

2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST–Elevation Myocardial Infarction // Circulation. – 2009. – Vol. 120.

– P. 2271–306.

2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST–Elevation Myocardial Infarction // Circulation. – 2011. – Vol. 123. – P. 426–579.

124

2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention // Circulation. – 2011. – Vol. 124. P. e574–e651.

2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update) // J. Am. Coll. Cardiol.

– 2012. – Vol. 60. – P. 645–81.

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. – 2013. – Vol. 127. – P. e362–e425.

ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update // J. Am. Coll. Cardiol. – 2012. – Vol. 59. – P. 857–81.

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // European Heart Journal. – 2012.– Vol. 33. – P. 2569–619.

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST–segment elevation // European Heart Journal. – 2011.– Vol. 32. – P. 2999–3054.

ESC/ACCF/AHA/WHF. Third universal definition ofmyocardial infarction // European Heart Journal. – 2012.– Vol. 33. – P. 2506–7.

ESC. Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. – 2010. – Vol.31 (20). – P. 2501–55.

ESC. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care // European Heart Journal. – 2010. – Vol. 31. – P. 2197–204.

ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. 2011 // European Heart Journal. – 2011. – Vol .32. – P. 1769–818.

NACB. Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes // Clin. Chem. – 2007. – Vol. 53. – P. 552–74.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Acute coronary syndromes. 2013. 60 p.

Глава 2

Диагностикаилечениестабильнойстенокардии. Российскиерекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика; Всероссийское научное общество кардиологов. – 2008. – Т.7. – № 6, прил. 4.

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. Москва 2012 год. // Российский кардиологический журнал. –2012. – № 4, прил. 1.

125

Национальные рекомендации по эффективности и безопасности лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечнососудистых заболеваний / Всероссийское научное общество кардиологов. – М.: Силицея–Полиграф, 2011.

2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention // Circulation. – 2011. – Vol. 124. – Р. e574–e651.

2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery // Circulation. – 2011. – Vol. 124. – P. 2574–609.

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease // European Heart Journal. 2013. – Vol. 34. – Р. 2949–3003.

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Journal of the American College of Cardiology. 2013.

2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk. Journal of the American College of Cardiology. 2013.

ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines // Circulation. – 2002.

– Vol. 106. – Р. 1883–92.

ACCF/AHA 2007 Clinical Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring By Computed Tomography in Global Cardiovascular Risk Assessment and in Evaluation of Patients With Chest Pain // Circulation. – 2007.

– Vol. 115. – Р. 402–26.

ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use // Circulation. – 2008. – Vol. 118. – Р. 1894–909.

ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STA. Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease // Ann. Intern. Med. – 2012. – Vol. 157. – P. 729–34.

ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STA. Management of Stable Ischemic Heart Disease // Ann. Intern. Med. – 2012. – Vol. 157. – P. 735–43.

AHA. Noninvasive Coronary Artery Imaging Magnetic Resonance Angiography and Multidetector Computed Tomography Angiography // Circulation – Vol. 118. – Р. 586–606.

AHA. Recommendations for Clinical Exercise Laboratories. A Scientific Statement From the American Heart Association // Circulation. – 2009. – Vol. 119. – Р. 3144–61.

AHA/AACVPR. Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs: 2007 Update // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – Р. 2675– 82.

126

AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update. // Circulation. – 2011. – Vol. 124. – P. 2458–73.

ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. 2011 // European Heart Journal. – 2011. – Vol. 32. – Р. 1769–818.

ESC. Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. – 2010. – Vol. 31. – Р. 2501–55.

ESC. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice // European Heart Journal. – 2007. – Vol. 28. – Р. 2375–414.

ICSI. Stable Coronary Artery Disease. – 2011. – 58 p. NICE. Management of stable angina. – 2011. – 34 p.

Screening for Coronary Heart Disease With Electrocardiography: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement / Ann. Intern. Med. – 2012. – Vol. 157. – Р. 512–8.

Глава 3

Белялов, Ф.И. Аритмии сердца / Ф.И. Белялов. – Изд. 6-е. – Иркутск:

РИО ИГИУВа, 2013. – 349 с.

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий / Российское кардиологическое общество, Всероссийское научное общество специалистов поклиническойэлектрофизиологии, аритмологиииэлектрокардиостимуляции, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Российский кардиологический журнал 2013; 4 (102), приложение 3.

Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств / Всероссийское научное общество аритмологов. –

М., 2013. – 596 c.

ACCP. New Antithrombotic Drugs // Chest. – 2012. – Vol. 141 (2 suppl).

– Р. 120–51.

2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran) // Circulation. – 2011. – Vol. 123.

– P. 1144–50.

2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline) // Circulation. – 2011. – Vol. 123. – Р. 104–23.

2011 ACCF/AHA/HRS Focused Updates Incorporated Into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation // Circulation. – 2011. – Vol. 123. – Р. e269–e367.

2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation // Europace. – 2012. – Vol. 14. – Р. 528–606.

127

2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation // European Heart Journal. – 2012. – Vol. 33. – P. 2719–47.

ACC/AHA. Management of Patients With Atrial Fibrillation (Compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/HRS Recommendations) // Circulation. 2013. – Vol. 127. – Р. 1916–26.

ASA/AHA. Oral Antithrombotic Agents for the Prevention of Stroke in Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Science Advisory for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. – 2012. – Vol. 43. – P. 3442–5.

Catheter ablation of atrial fibrillation. Edited by E.Aliot, M.Haissguerre, W.M.Jackman. – 2008. – 261 p.

European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation // Europace. – 2013.

– Vol. 15(5). – P. 625–51.

Executive Summary: American College of Chest Physicians Evidence– Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) // Chest. – 2012 – Vol. 141 (2 suppl) – Р. 7S–47S.

HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation // Heart Rhythm. – 2007 – Vol. 4. – Р. 2–46.

ICSI. Atrial fibrillation. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement. – 2008 Oct. – 62 p.

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. – 2011. – 2048 p.

Lip G.Y.H., Huber K., Andreotti F., et al. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting // European Heart Journal. – 2010. – Vol. 31. – P. 1311– 8.

Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting: a North American perspective // Thromb Haemost. – 2011. – Vol. 106. – P.572–84.

Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines: Recommendations for Stroke Prevention and Rate/Rhythm Control // The Canadian journal of cardiology. – 2012. – Vol. 28. – Р. 125–36.

Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Executive Summary: American College of Chest Physicians Evidence–Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) // Chest – 2012. – Vol. 141 (2 suppl) – Р. 7–47.

Kirchhof P., Breithardt G., Aliot E. et al. Personalized management of atrial fibrillation: Proceedings from the fourth Atrial Fibrillation competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference // Europace. – 2013. – Vol. 15. – P. 1540–56.

128

Глава 4

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений /Ассоциация флебологов России, Всероссийское общество хирургов // Флебология. 2010.

– № 1. – С. 2–37.

Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии / Бокарев И.Н.[и др.] // Рос. кардиолог. журн. – 2011. – № 4. – С.5–12.

ACCP. New Antithrombotic Drugs: American College of Chest Physicians Evidence–Based Clinical Practice Guidelines // Chest. – 2012 – Vol. 141 (2 suppl). – Р. 120S–51S.

ACCP. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence–Based Clinical Practice Guidelines // Chest. – 2012. – Vol. 141 (2 suppl). – Р. 195S–226S.

AHA. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension // Circulation. – 2011. – Vol. 123. – P. 1788–830.

ACP. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients // Ann. Intern. Med. – 2011. – Vol. 155. – Р. 625–32.

ACP/AAFP. Management of Venous Thromboembolism // Ann Intern Med. – 2007. – Vol. 146. – Р. 204–10.

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. – 2011. – 2048 p.

British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on use of vena cava filters // British Journal of Haematology. – 2006. – Vol. 134. – Р. 590– 5.

ESC. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism // European Heart Journal. – 2008. – Vol. 29. – Р. 2276–315.

ICSI. Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment. – 2013. – 97

p.

ICSI. Venous Thromboembolism Prophylaxis. – 2012. – 51 p.

RCOG. Venous thromboembolism and Hormone Replacement Therapy. Guideline No. 19 Revised May – 2011.

Глава 5

Белялов, Ф.И. Аритмии сердца / Ф.И.Белялов. – 6–е изд. – Иркутск:

РИО ИГИУВ, 2013. – 349 с.

Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Внезапная сердечная смерть. – М.: Гэотар-Медиа, 2011. – 272 с.

129

Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. – М.: Всероссийское научное общество аритмоло-

гов, 2013. – 596 c.

2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for De- vice-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities // Circulation. – 2012. – Vol. 126. – Р. 1784–800.

2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations // Circulation. – 2010. – Vol. 122 (suppl 2). – Р. 250–S638.

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation // Circulation.

– 2010. – Vol. 122. – Р. S639–S933.

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 48. – Р. 247–346.

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device–Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: Executive Summary // Circulation. – 2008. – Vol. 117. – Р. 350–408.

AHA/ACCF/HRS Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death // Circulation. – 2008. – Vol. 118. – Р. 1497–518.

AHA. Reducing Barriers for Implementation of Bystander–Initiated Cardiopulmonary Resuscitation // Circulation. – 2008. – Vol. 117 – Р. 704–9.

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. – 2011. – 2048 p.

ESC. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. – 2001. – Vol. 22. – Р. 1374–450.

ESC. Update of guidelines on sudden cardiac death of European Society of ESC. Cardiology // European Heart Journal. – 2003. – Vol. 24 – Р. 13–5.

Regional Systems of Care for Out–of–Hospital Cardiac Arrest. A Policy Statement From the American Heart Association // Circulation. – 2010. – Vol. 121. – Р. 709–29.

Ventricular Arrhythmias and Sudden Cardiac Death. Edited by Paul J. Wang [et al.]. – 2008. – 345 p.

130