6 курс / Кардиология / Клинические_рекомендации_по_кардиологии_пособие_для_врачей_Белялов

Примечание: ЖТ – желудочковая тахикардия, АДс – систолическое АД. * – эффектив-

ность контрпульсации не доказана (Sjauw K.D. et al., 2009; IABP-SHOCK II).

1.6. Отделение интервенционного лечения

Диагностика:

Коронарная ангиография.

Мониторинг ЭКГ, АД. Лечение:

Баллонная ангиопластика.

Стентирование (стенты обычные или с антипролиферативными лекарствами).

Аспирин.

Клопидогрел, тикагрелор.

Эптифибатид, монофран.

Нефракционированный гепарин.

Внутриаортальная контрпульсация (шок).

Лечение. Инвазивное лечение с помощью баллонной ангиопластики проводится пациентам с ОКСпST и пациентам с ОКСбпST высокого риска.

Пациентам с ОКСпST, которым планируется ЧКВ, назначают 600 мг клопидогрела (даже если пациент постоянно принимает клопидогрел [ARMYDA-8 RELOAD-ACS], 300 мг в течение 24 ч после тромболизиса [ACCF/AHA/SCAI, 2011]) и/или 180 мг тикагрелора; во время процедуры проводится инфузия гепарина или внутривенно вводится эноксапарин

(ESC/EACTS, 2010; ACCF/AHA, 2013).

Инвазивное восстановление кровотока в сердце с помощью баллонной ангиопластики у пациентов с ОКСпST предпочтительнее тромболизиса при следующих условиях:

> 3 ч от начала симптомов,

высокий риск смерти (шок, влажные хрипы > 50 % поверхности легких) независимо от времени начала симптомов.

31

При соблюдении вышеописанных условий при инвазивном вмешательстве, по сравнению с тромболизисом, лучше восстанавливаются проходимость и функция левого желудочка, ниже риск реокклюзии и более благоприятный исход. Особенно эффективно снижает смертность инвазивная реперфузия по сравнению с тромболизисом у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода и при передней локализации ИМ.

Показания для ЧКВ при ОКСпST (ACC/AHA, 2013):

1.Показано пациентам с ОКСпST либо с новой БЛНПГ в течение 12 ч от начала симптомов.

2.Кардиогенный шок или отек легких независимо от давности.

3.В период 12–24 ч при сохранении ишемии миокарда по данным клиники или электрокардиографии.

Рутиннаяручнаяаспирациятромбапереднеснизиласмертностиичастоты реинфарктов в исследовании TASTE (Frobert O. et al., 2013).

Стентирование не влияет существенно на летальность и риск реинфарктов, но снижает частоту последующих реваскуляризаций (Cochrane review). Стенты, выделяющие антипролиферативные цитостатические препараты (сиролимус, эверолимус, зотаролимус), позволяют уменьшить частоту реваскуляризаций и стенокардии по сравнению с обычными металли-

ческими стентами (Freixa X. et al., 2012; De Luca G. et al., 2012; Assali A. et al., 2012). Втожевремястентыслекарствамиболеетромбогенныитребуют приема двух дезагрегантов не менее года, что нежелательно при высоком риске кровотечений.

После даже успешного тромболизиса целесообразно проведение в период 3–24 ч коронарной ангиографии и ангиопластики (при наличии стеноза). Такой подход может улучшить прогноз, особенно у пациентов высо-

кого риска (GRACIA, TRANSFER, AMINORDISTEMI).

При неэффективности тромболизиса целесообразно провести раннее чрескожное коронарное вмешательство (до 24 ч), позволяющее существенно снизить частоту ишемических событий, хотя может возрасти риск инсультов (REACT, TRANSFER–AMI).

Исследование PRAMI показало целесообразность восстановления коронарного кровотока не только окклюзированной инфаркт–ответственной артерии при многососудистом поражении.

Упациентов с ОКСбпST ранее ЧКВ не имеет очевидного преимуще-

ства, вотличиеотОКСпST (мета–анализыZhang S. et al., 2011; Navarese E.P. et al., 2013). Основанием для инвазивного лечения считают высокий риск осложнений (ESC, 2011):

Экстренное лечение:

рефрактерные ангинозные боли;

острая СН (III–IV класс по Killip);

жизнеопасные аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).

Лечение ранее (до 24 ч):

32

повышение и снижение уровня тропонина;

динамические изменения ST или T;

высокий риск (шкалы GRACE > 140, PURSUIT > 14, TIMI > 5).

Лечение в период госпитализации:

диабет;

снижение функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2);

сниженная функция левого желудочка (ФВЛЖ < 40 %);

ранняя постинфарктная стенокардия;

недавнее чрескожное коронарное вмешательство;

предшествующее коронарное шунтирование.

При ОКСбпST, если пациент получает фондапаринукс, то перед ЧКВ дополнительно вводится нефракционированный гепарин 85 ед/кг для более эффективной профилактики тромбоза катетера (FUTURA/OASIS–8, ESC, 2011).

Экстренное коронарное шунтирование показано пациентам с ОКСпST ианатомиейкоронарныхсосудов, неподходящихдлячрескожного коронарного вмешательства, с сохраняющейся или рецидивирующей ишемией миокарда, кардиогенным шоком, тяжелой СН или другими факторами высокого риска (ACCF/AHA, 2013). Коронарное шунтирование используется также при необходимости коррекции механических дефектов (разрыв межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц, свободной стенки желудочка).

1.7. Кардиологическое отделение

Диагностика:

ЭКГ в динамике.

Липидограмма.

Стресс–тест перед выпиской.

Коронарная ангиография или направление к кардиохирургу. Лечение:

Аспирин.

Клопидогрел, тикагрелор.

Бета–блокаторы.

ИАПФ (валсартан при непереносимости).

Статины.

Отказ от курения.

Физическая и психологическая реабилитация.

По показаниям: антагонисты альдостерона (ФВЛЖ ≤ 35–40 % + симптомы СН или диабет), варфарин.

Диагностика. Проводится контроль ЭКГ с интервалом двое–трое суток, оценка липидограммы. Перед выпиской целесообразно выполнение

33

стресс–тестанафонепроводимоголечениядляоценкикоронарнойобструк- ции и необходимости реваскуляризации.

Примеры оформления диагноза ИМ с кодами МКБ приведены в табл. 1.12. При использовании статистической классификации МКБ–10 важно знать, что если ИМ диагностируется первый раз в жизни, то кодируется как «острый инфаркт миокарда» (I21). Все последующие ИМ у одного итого же пациента кодируются как «повторный инфаркт миокарда» (I22). В данную рубрикувключентакжерецидивирующийИМ. Продолжительностьострого ИМ согласно МКБ составляет 28 дней от начала заболевания.

Использование диагнозов ИМ с наличием зубца Q или без такового в не рекомендуется в связи с отсутствием четкой связи зубца Q с тяжестью поражения миокарда и прогнозом заболевания.

Лечение. Цель лечения – минимизация симптомов, контроль за факторами нагрузки на миокард (ЧСС 55–60 в мин, АД < 130/80 мм рт. ст., устранение застоя в легких) и факторами риска, реабилитация.

Стенокардия, рецидивирующая ишемия миокарда или повторный инфаркт после реперфузии требуют неотложной коронарной ангиографии и, в зависимости от показаний, ЧКВ или коронарное шунтирование.

Аспирин в дозе 75–100 мг/сут пациенты принимают постоянно. Минимально эффективная доза аспирина позволяет снизить риск гастроинтестинальных осложнений. Не рекомендуется назначение аспирина с оксидом магния (кардиомагнил) ввиду недостаточной изученности данной комбинации и возможного снижения всасывания аспирина.

Вторым дезагрегантом назначают клопидогрел или тикагрелор. В этом случае доза аспирина не должна превышать 100 мг/сут (ACCF/AHA, 2012).

У пациентовсфибрилляциейпредсердий (постоянной илирецидивирующей), внутрисердечным тромбом, искусственными клапанами сердца, непереносимости дезагрегантов назначают варфарин с поддержанием международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2,0–3,0 или аспирин с варфарином (МНО 2,0–2,5).

34

Вслучаяхфибрилляциипредсердийпослеангиопластикипоказанопер- вые3–6 месяцевназначитьварфарин(МНО2,0–2,5) + аспирин+ клопидогрел, до12 месяцев: варфарин(МНО2,0–2,5) + аспириниликлопидогрел(комбинация варфарина с клопидогрелем может чаще вызвать кровотечения, чем с ас-

пирином) (Hansen M.L. et al., 2010; Sorensen R., et al., 2011; ESC, 2010). Вслучае неинвазивного лечения ОКС можно проводить лечение варфарином (МНО 2,0–3,0) саспириномдо1 года. Послегодапродолжаютлечениеоднимварфарином (МНО 2,0–3,0) или используют новые антикоагулянты.

Важное значение имеют бета–блокаторы, польза от которых обычно заметно превышает возможный риск побочных эффектов в случаях сопутствующей перемежающейся хромоты, диабета, хронической болезни почек и нетяжелых бронхообструктивных заболевания.

Противопоказания к бета–блокаторами (ACC/AHA, 2004, 2013):

Абсолютные:

Тяжелые бронхообструктивные заболевания.

Аллергия.

Относительные:

Брадикардия < 50 в 1 мин.

Систолическое АД < 100 мм рт. ст.

Сердечная недостаточность.

Низкий сердечный выброс.

Признаки сниженной перфузии периферических органов и тканей.

PQ > 0,24 с, АВ блокада 2–3 степени без ЭКС.

Активная бронхиальная астма.

Таблица 1.13

Программы физической активизации пациентов

35

ИАПФ целесообразно назначить всем пациентам с ИМ с титрованием препарата до целевой дозы. В случае непереносимости ИАПФ (обычно вследствие кашля) рекомендуют блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (валсартан).

При дисфункции левого желудочка (фракция выброса < 35 %) или СН добавляют антагонисты альдостерона (50 мг эплеренона, 25 мг спиронлактона). По данным исследования REMINDER эплеренон после ИМпST без СН снизил на 42 % риск сердечно-сосудистых смертей и повторных госпитализаций в течение 2 лет.

Пациентам с ИБС показана интенсивная терапия статинами (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20–40 мг) с целью снижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови > 50% (ACC/AHA, 2013). Эффективность раннего (до 14 сут отначалаИМ) назначениястатиновнеустановлена(Cochrane Review, 2011).

Физическая активность пациентов (Николаева Л.Ф. и др., 1987; Alpert J.S., Francis G., 1994; Piotrowicz R., Wolszakiewicz J., 2008) зависит от тяжести заболевания и функциональных возможностей пациентов (табл. 1.13).

Всовременныхусловияхпациентыактивизируютсядостаточнобыстро. При ИМ без осложнений и выраженной коморбидности, особенно после успешной реперфузии, возможно сокращение пребывания в стационаре до 5– 6 сут. Вслучаеосложненноготечениявремявыпискизависитотстабилизации состоянияидостигает7– 14 сут. Срокилечениязависятотсостоянияпациента и дальнейшего лечения (программа реабилитации в поликлинике или реабилитационном учреждении).

36

1.8. Амбулаторная реабилитация

Диагностика:

ЭКГ в динамике.

Липидограмма.

Стресс–тест. Лечение:

Аспирин.

Клопидогрел, тикагрелор.

Бета–блокаторы.

ИАПФ (или блокаторы рецепторов ангиотензина 2).

Статины.

По показаниям: антагонисты альдостерона (ФВЛЖ ≤ 35–40 % + симптомы СН или диабет), варфарин.

Физическая и психологическая реабилитация.

Реваскуляризация.

После стационарного этапа реабилитационные мероприятия проводятся в поликлинике или кардиологическом санатории. Через 4 недели от начала ИМ пациенту устанавливается диагноз постинфарктного кардиосклероза.

Поликлиника. После ИМ значительно возрастает риск смерти, который составляет в первый год около 10 %, а в последующем – около 5 % ежегодно. Для повышения выживаемости рекомендуют мероприятия вторичной профилактики, проводимые пожизненно.

Цель лечения – минимизация симптомов, контроль за нагрузками на миокард (ЧСС, АД) и факторами риска, реабилитация.

Лечение аспирином назначают всем пациентам неопределенно долго в дозе 75–100 мг/сут.

После ИМ второй дезагрегант (тикагрелор, клопидогрел) рекомендуют принимать до 1 года. В случаях высокого риска кровотечений длительность лечения двумя дезагрегантами может быть уменьшена. В исследовании пациентов с ОКСбпST достоверный эффект комбинации с клопидогрелем был отмечен в первые 3 мес. (CURE). Пациентам без реперфузии, после тромболизиса или ангиопластики с имплантацией голометалического стента терапия двумя дезагрегантами рекомендуется минимум до 1 мес. (COMMIT/CCS; ACCF/AHA, 2013: ESC, 2012).

При комбинированной противотромботической терапии, особенно у пациентов с другими факторами риска гастроинтестинальных кровотечений, целесообразно дополнительно назначить ингибиторы протонной помпы (например, 20 мг пантопразола или омепразола).

После прекращения приема тикагрелора (клопидогрела) продолжается лечение аспирином.

37

Приембета–блокатороврекомендуютпродолжатьпокрайнеймередо 3 лет после ИМ при нормальной функции левого желудочка

(ACP/ACCF/AHA/AATS/PSNA/STS, 2012).

Важное значение имеют достижение и поддержание целевого уровня ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011). Пациентам с ИМпST рекомендуется интенсивная терапия статинами (розувастатин 20-40 мг, аторвастатин

40–80 мг).

Препаратомега-3 полиненасыщенныхжирныхкислот(1 г/сут) неснизил риск сердечно–сосудистых событий в течение года после ИМ (OMEGA, 2010).

В случае дисфункции левого желудочка (ФВЛЖ < 30 %) и СН II–III функционального класса (ФК), сохраняющихся в течение ≥ 40 дней после ИМ, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора (MADIT II, SCD–HeFT).

У пациентов с диабетом следует стремиться к эффективному контролю гликемии (HbA1c 6,5–7,0 %), а при гипогликемических состояниях целевой уровень HbA1c может быть выше (ADA/EASD, 2012). Популярная комбинация инсулина с метформином (меньше увеличение массы тела, ниже доза инсулина, реже гипергликемия) ограничивается наличием ХСН.

Не следует препятствовать приему алкоголя пациентами после ИМ (например, женщинам до 1 бокала, а мужчинам – до 2 бокалов сухого вина в сутки).

Наличие у пациентов депрессии после ИМ ассоциируется с повышением в 3–4 раза годовой летальности. Однако ни антидепрессанты, ни психотерапиянеповысили выживаемость пациентов (SADHART, ENRICHED). Вместе с тем в случае выраженной и стойкой депрессии целесообразно назначить антидепрессанты (селективные ингибиторы захвата серотонина [флуоксетин, сертралин, циталопрам], но не трициклические [амитриптилин]), позволяющие улучшить настроение, физическую активность и выполнение рекомендаций врача. Селективные ингибиторы захвата серотонина могут повысить риск кровотечений при активной противотромботической терапии.

Пример оформления диагноза на амбулаторном этапе:

Основной Ds: ИБС: ПИКС (2004). Стабильная стенокардия II ФК.

Осложнение: ХСН II ФК, IIА ст.

Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Дислипидемия, тип 2а.

Основной Ds: ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST (11.10.2012), ранняя постинфарктная стенокардия II ФК.

Кардиологическийcанаторий. РеабилитацияпациентовпослеИМна санаторном этапе в Иркутскеосуществляется в отделении реабилитации курорта «Ангара» сроком до 24 дней и проводится в соответствии с приказом Минздравсоцразвития №44 от 27.01.06 врачебной комиссией лечебного учреждения.

38

Долечивание пациентов после ИМ в отделении реабилитации возможно в следующих случаях (приказ № 44, приложение 2):

ИМбпST или ИМпST нижней стенки левого желудочка после 15 сут.

ИМпST передней стенки левого желудочка после 18 сут.

Достаточныйуровеньфизическойактивности: дозированнаяходьба1500 м в 2–3 приема, подъем по лестнице на 1–2 пролета без стенокардии.

Отсутствие сердечно–сосудистых заболеваний:

o СН выше IIА стадии.

o Стенокардия III–IV функционального класса.

oТяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы тахиаритмии чаще 2 раз в мес., полиморфная и спаренная экстрасистолия, АВ блокада 2–3-й степени, полная блокада

сердца).

o Рецидивирующее течение ИМ.

o Артериальная гипертония с хронической болезнью почек 3–5-й стадии, симптоматическая гипертония, гипертоническая болезнь с частыми кризами.

o Хроническая аневризма или аневризма аорты с СН выше I стадии.

oНарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии.

oСахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения.

Отсутствие противопоказаний, исключающихпребывание в санатории: острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболеваниявстадииобостренияилидекомпенсацииилитребующиехирургической помощи.

Перевод в санаторий осуществляется при обязательном определении

в условиях стационара толерантности больного к физической нагрузке с помощью стресс-теста (велоэргометрия, тредмил).

Задачами санаторного этапа реабилитации больных ИМ являются:

восстановление физической работоспособности больных;

психологическая реадаптация больных;

подготовка больных к профессиональной деятельности;

вторичная профилактика обострений ишемической болезни сердца;

формирование здорового образа жизни и повышение качества жизни больного.

Программа физической реабилитации основана на методике, разработанной Л.Ф. Николаевой, Д.М. Ароновым совместно с ЦНИИ курортологииифизиотерапии. Пациентаминдивидуальноподбираетсяпрограммафизической активности, включающая терренкур (дозированнуюходьбу по специальным маршрутам), тренировки на тренажерах, ходьбу по лестнице, малоподвижные игры, лечебную гимнастику.

39

Психологическая реабилитация проводится психотерапевтом с учетом результатов тестирования психического статуса и включает психотерапевтические методы лечения и психофармакотерапию.

Медикаментозное лечение больных острым ИМ в реабилитационном отделенииявляетсяпродолжениемлечения, назначенноговстационаре. Пациентамприсоблюдениипринципапреемственностиисучётомраннихсроков перевода больных назначается терапия в препаратах и дозах, рекомендуемых при выписке из стационара.

С больными проводится работа по формированию здорового образа жизни, социальной реадаптации с акцентом на мотивацию к возвращению к профессиональной деятельности и активному продолжению реабилитационных мероприятий на последующем амбулаторном этапе.

Глава 2. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

2.1. Эпидемиология

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти населения. В Иркутске в 2012 году умерло 7 149 человек, из них от сердечно–сосудистыхзаболеваний3 527 человек(49 %), втомчислеотИБС

1822 человек (52 %).

Впоследние годы смертность от всех форм ИБС существенно не меняется (рис. 2.1).

В2012 году в стационарах Иркутска лечилось 10 575 пациентов со стенокардией (СК), из которых 25 умерло. В поликлиниках города зарегистрировано 25 220 пациента со стенокардией (4,2 % населения), в том числе

2892 выявлено впервые.

40