6 курс / Кардиология / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Ни одна из других схем профилактики ПП не обладает таким спектром активности.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Серьезные побочные эффекты, служащие основанием для отмены препарата, наблюдаются у 25–50% пациентов, принимающих ТМП-СМК, у 25–40% пациентов, принимающих дапсон, и у 2–4% пациентов, принимающих аэрозоль пентамидина (N Engl J Med 1995; 332:693). Если побочные эффекты ТМП-СМК не представляют угрозу для жизни, антимикробную профилактику продолжают (при условии переносимости пациентом). Пациенты, у которых развивались побочные эффекты ТМП-СМК в прошлом, должны попробовать начать принимать его снова, возможно, после проведения десенсибилизации (см. стр. 387–388). Тактика постепенного увеличения дозы препарата снижает частоту сыпи и лихорадки примерно вдвое (J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 24:337). Это говорит о том, что большинство побочных эффектов не являются аллергическими, в том числе опосредованными иммуноглобулином Е. Пациенты, принимающие дапсон, должны быть обследованы на дефицит Г-6-ФД, если относятся к группе риска. Пириметамин/сульфадоксин (Фанзидар) применяется редко из-за риска развития тяжелых реакций гиперчувствительности.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Пациенты, у которых количество лимфоцитов CD4 в течение не менее 3 месяцев выше 200 мкл-1, могут без ущерба для здоровья прекратить как первичную (AI) (N Engl J Med 1999; 340:1301; Lancet 1999; 353:1293; Lancet 1999; 353:201;

J Infect Dis 2000; 181:1635), так и вторичную профилактику ПП (BII) (N Engl J Med 2001; 344:159; N Engl J Med 2001; 344:168). При падении количест-

ва лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл-1 профилактический прием препаратов следует возобновить (АIII). При проведении метаанализа результатов 14 контролируемых исследований, в которых изучались, в том числе, последствия прекращения профилактики ПП, было обнаружено, что риск заболевания у продолжавших и прекративших профилактику ПП пациентов с количеством лимфоцитов CD4 выше 200 мкл-1 практически одинаков (Clin Infect Dis 2001; 33:1901). Заболеваемость составила 19,1 против 18,2 случаев ПП на 1000 пациенто-лет для первичной профилактики и 43,5 против 41,9 случаев на 1000 пациенто-лет для вторичной профилактики. Частота побочных реакций составила 34,5 против 8,6 случаев на 1000 пациенто-лет, что говорит в пользу прекращения ПП. В отношении вторичной профилактики — анализ 96 историй болезни пациентов, средний период наблюдения за которыми составил 42 месяца, не выявил риска ПП (AIDS 2004; 18:2047). Из последних публикаций: среди 78 пациентов, за которыми велось наблюдение в течение 40 месяцев (в среднем), не было ни одного случая ПП (AIDS 2004; 18:2047).

РИСК ЗАРАЖЕНИЯ. Некоторые специалисты рекомендуют избегать длительных тесных контактов восприимчивых пациентов с больными ПП, подразумевая совместное проживание (N Engl J Med 2000; 342:1416; Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:167; Emerg Infect Dis 2004; 10:1713). Дан-

ная рекомендация не подтверждается результатами последних исследо-

ваний (JAMA 2001; 286:2450).

M. tuberculosis

ФАКТОРЫ РИСКА (MMWR 1998; 47:[RR-20]). Положительный результат туберкулиновой пробы (уплотнение ≥5 мм) при отсутствии противотуберкуленой профилактики или лечения в прошлом (АI), недавний контакт с больным активной формой туберкулеза (AII), выздоровление от туберкулеза при отсутствии адекватного лечения (AII) (MMWR 2000; 49[RR-6]). Вероятность активной формы туберкулеза у пациентов с положительной туберкулиновой пробой увеличивается в 7–80 раз при сочетанной ВИЧ-

инфекции (Lancet 2000; 356:470; MMWR 2000; 49[RR-6]). Активная форма туберкулеза, по-видимому, ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции (J Acquir Immune Defic Syndr 1998; 19:361; BMJ 1995; 311:1468; J Infect Dis

2004; 190:869). ВИЧ-инфицированные, находящиеся в тесном контакте с больными активной формой туберкулеза, должны быть обследованы на активный туберкулез и получать лечение от латентного туберкулеза независимо от результатов туберкулиновой пробы.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ. По данным Кокрановского обзора по профилактике тубекулеза у больных СПИДом, отношение шансов развития активной формы туберкулеза у получавших и не получавших профилактику пациентов с положительной туберкулиновой пробой составляет 0,38. Были проанализированы результаты 11 клинических исследований, включавших 8130 пациентов. Показатели эффективности различных режимов профилактики были сопоставимы (Cochrane Database Syst Rev 2004, CD000171).

СХЕМЫ ВЫБОРА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, СОБЛЮДАЮЩИХ РЕЖИМ ЛЕЧЕНИЯ И С БОЛЬШОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ СПОСОБНЫХ ПРОЙТИ ПОЛНЫЙ 9-МЕСЯЧНЫЙ КУРС ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ (MMWR 2000; 49[RR-6]; MMWR 2001; 50:773)

Изониазид 300 мг + пиридоксин 50 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 9 месяцев (AII) или

Изониазид 900 мг + пиридоксин 100 мг внутрь 2 раза в неделю в течение 9 месяцев (BII).

СХЕМЫ ВЫБОРА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, НЕ ПРИНИМАЮЩИХ ИП ИЛИ ННИОТ, КОТОРЫЕ ВРЯД ЛИ СМОГУТ ЗАВЕРШИТЬ ПОЛНЫЙ 9- МЕСЯЧНЫЙ КУРС ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИЗОНИАЗИДОМ

Рифампицин 600 мг 1 раз в сутки + пиразинамид 15–20 мг/кг 1 раз в сутки в течение 2 месяцев (AI). О применении рифамицинов на фоне ВААРТ см. стр. 347, 348, 448. Комбинации рифампицина или рифабутина с пиразинамидом часто вызывают лекарственный гепатит у не инфицированных ВИЧ пациентов, поэтому на фоне их приема необходимо часто определять лабораторные показатели функции печени (см. ниже).

Альтернативная схема: рифампицин 600 мг/день в течение 4 месяцев (BII). Нет опыта применения у ВИЧ-инфицированных; опасность развития резистентности к рифампицину.

ПОСЛЕ КОНТАКТА СО ШТАММОМ M. TUBERCULOSIS, УСТОЙЧИВЫМ К ИЗОНИАЗИДУ: рифампицин + пиразинамид в течение 2 месяцев (в указанных выше дозах) (AI). Альтернативные схемы: рифабутин + пиразинамид (в указанных выше дозах в течение 2 месяцев) (BIII); рифабутин

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

300 мг/сут внутрь в течение 4 месяцев (CIII). См. ниже указания о необходимости частого определения лабораторных показателей функции печени на фоне приема этих препаратов, а также рекомендации по применению рифамицинов на фоне ВААРТ (см. стр. 347, 348, 448).

ПОСЛЕ КОНТАКТА СО ШТАММОМ M. TUBERCULOSIS, УСТОЙЧИВЫМ К ИЗОНИАЗИДУ И РИФАМИЦИНУ назначаются два препарата, к которым такой штамм предположительно чувствителен: этамбутол + пиразинамид или левофлоксацин + пиразинамид. Левофлоксацин применяется в дозе 500 мг два раза в сутки (Arch Chest Dis 2002; 57:39). Моксифлоксацин также обладает хорошей активностью против микобактерий (Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:85).

БЕРЕМЕННОСТЬ: назначать схемы с изониазидом.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ, ПРИНИМАЮЩИМИ ПИРАЗИНАМИД И РИФАМПИЦИН (РИФАБУТИН). Среди пациентов, получавших двухмесячный курс пиразинамида и рифампицина, было зарегистрировано 40 случаев развития тяжелого лекарственного гепатита, из которых 7 закон-

чились летальным исходом (MMWR 2001; 50:733; MMWR 2002; 51:998;

Am Rev Respir Crit Care Med 2001; 164:1319). Нет данных о том, чтобы у кого-либо из этих пациентов была ВИЧ-инфекция или сопутствующий активный вирусный гепатит; у 3 пациентов в анамнезе были нарушения функции печени на фоне приема изониазида. Последующий анализ данных этого исследования показал, что только у 15 из 721 ВИЧинфицированных пациентов, получавших комбинацию рифампицина и пиразинамида, активность АЛТ была выше 250 ЕД/л. Это показатель был приблизительно таким же, как в группе пациентов, получавших изониазид (12 из 745). Отсюда был сделан вывод, что у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих комбинацию рифампицина и пиразинамида, лекарственный гепатит развивается редко (Clin Infect Dis 2004; 39:561). Как следствие, эта схема противотуберкулезной профилактики остается схемой выбора для ВИЧ-инфицированных пациентов, которые, скорее всего, не смогут пройти полный 9-месячный курс противотуберкулезной профилактики изониазидом, при условии отсутствия каких-либо нарушений функции печени на фоне приеме изониазида в прошлом. Пациента следует осматривать до начала профилактического курса, затем через 2, 4, 6 и 8 недель; уровень билирубина и активность АЛТ измеряют до начала профилактического приема препаратов, затем через 2, 4 и 6 недель. Если уровень активности АЛТ в 5 раз превышает верхнюю границу нормы, профилактический прием препаратов у пациентов, не имеющих симптомов туберкулеза, следует прекратить, как и при любом повышении активности АЛТ при развитии симптомов гепатита (MMWR 2002; 51:998). О случаях тяжелого нарушения функции печени на фоне этой схемы следует сообщать в CDC по телефону 404-639-8116.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАБЛЮДЕНИЮ ЗА ПАЦИЕНТАМИ,

ПРИНИМАЮЩИМИ ИЗОНИАЗИД. Ежемесячные врачебные осмотры. Определение уровня билирубина, активности АЛТ, АСТ и общий анализ крови при первичном обследовании, через 3 месяца от начала противотуберкулезной профилактики и по показаниям. Необходимо активно опрашивать пациента о симптомах гепатита: желтухе, темной моче, тошноте, рвоте, болях в животе и лихорадке, продолжающейся более 3 дней. Изониазид отменяют, если уровень активности АЛТ в 5 раз превышает верхнюю границу нормы при отсутствии симптомов гепатита или

если уровень активности АЛТ в 3 раза превышает верхнюю границу нормы при развитии симптомов гепатита.

Toxoplasma gondii

ФАКТОРЫ РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 плюс наличие антител класса IgG к T. gondii. До появления ВААРТ ежегодная заболеваемость токсоплазменным энцефалитом среди пациентов с низким количеством лимфоцитов CD4, не получавших антимикробную профилак-

тику, составляла 33% (J Infect Dis 1996; 173:91; Clin Infect Dis 2001; 33:1747).

СХЕМА ВЫБОРА: ТМП-СМК 160/800 мг ежедневно (AII)

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ:

ТМП-СМК 80/400 мг ежедневно (BIII)

Дапсон 50 мг внутрь ежедневно + пириметамин 50 мг 1 раз в неделю + лейковорин 25 мг 1 раз в неделю (BI)

Дапсон 200 мг внутрь 1 раз в неделю + пириметамин 75 мг внутрь 1 раз в неделю + лейковорин 25 мг внутрь 1 раз в неделю

Атоваквон 1500 мг ежедневно ± пириметамин 25 мг ежедневно + лейковорин 10 мг ежедневно (CIII)

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Безопасность прекраще-

ния первичной и вторичной профилактики токсоплазмоза после восстановления числа клеток иммунной системы подтверждается результатами исследований (Lancet 2000; 355:2217; J Infect Dis 2000; 181:1635; AIDS 1999; 13:1647; AIDS 2000; 14:383; Ann Intern Med 2002; 137:239).

Первичная профилактика: отменить антимикробную профилактику,

если у пациента более трех месяцев количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 200 мкл-1 (AI); возобновить при падении количества лимфоцитов CD4 <100–200 мкл-1 (AIII).

Поддерживающая терапия: отменить прием препаратов, если у пациента количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 200 мкл-1 в течение ≥6 месяцев, при условии завершения полного курса начальной терапии продолжительностью ≥6 недель и отсутствии симптомов токсоплазмоза (CIII). Некоторые специалисты рекомендуют при принятии

решения о прекращении профилактики учитывать результаты МРТ. При снижении количества лимфоцитов CD4 до величины <200 мкл-1 профилактический прием препаратов следует возобновить (AIII).

Комплекс M. avium

ФАКТОРЫ РИСКА: Количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1. Заболеваемость МАК-инфекцией среди пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <50 мкл-1, не получающих ВААРТ или хиимопрофилактику, составляет 20– 40% (J Infect Dis 1997; 176:126; Clin Infect Dis 1993; 17:7).

СХЕМА ВЫБОРА: кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза в сутки (AI) или азитромицин 1200 мг 1 раз в неделю внутрь (AI). Примечание: врачи следуют рекомендациям по проведению антимикробной профилактики МАК-инфекции только в 50% случаев; рекомендации по профилактике ПП выполняются в 80% случаев (N Engl J Med 2000; 342:1416).

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ: рифабутин 300 мг/сут внутрь (BI) или азитромицин 1200 мг 1 раз в неделю плюс рифабутин 300 мг/сут (CI) (см. дозы рифабутина при одновременном приеме с ИП или ННИОТ на стр. 448). Следует соблюдать осторожность при назначении рифабутина в сочетании с кларитромицином из-за взаимодействия этих препаратов, приводящего к снижению уровня кларитромицина (J Infect Dis 2000; 181:1289).

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Можно отменить первич-

ную и вторичную профилактику МАК-инфекции после восстановления числа клеток иммунной системы без ущерба для пациента (CII) (N Engl J Med 1998; 338:853; N Engl J Med 2000; 342:1085; Ann Intern Med 2000; 133:493; J Infect Dis 1998; 178:1446; HIV Med 2004; 5:278).

Первичная профилактика: отменить профилактический прием препа-

ратов, если у пациента более трех месяцев количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 100 мкл-1 (AI); возобновить при падении количества лимфоцитов CD4 до величины <100 мкл-1 (AIII). В ходе исследования, в котором проводилось наблюдение за самой большой группой пациентов (592 человека) в течение наиболее длительного времени (в среднем 2,5 года), был зарегистрирован только один случай МАКбактериемии после прекращения первичной профилактики (Clin Infect Dis 2005; 41:549).

Поддерживающая терапия: отменить прием препаратов, если у пациента количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 100 мкл-1 в течение >6 месяцев, при условии завершения полного годового курса начальной терапии и отсутствии симптомов МАК-инфекции (CIII). Некоторые специалисты рекомендуют перед принятием решения о прекращении терапии выполнить посев крови на МАК-инфекцию несмотря на

отсутствие симптомов. Возобновить профилактику при снижении количества лимфоцитов CD4 до величины <100 мкл-1 (AIII).

Вирус varicella-zoster

ФАКТОР РИСКА (ПЕРВИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ): тесный контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем при отутствии антител к VZV или при отсутствии в анамнезе симптомов первичной или вторичной инфекции, вызванной вирусом varicella-zoster (если нет результатов серологических тестов).

СХЕМА ВЫБОРА: иммуноглобулин, обогащенный антителами к вирусу varicella-zoster, 625 ЕД пациентам с массой тела >40 кг и 500 ЕД пациентам с массой тела <40 кг внутримышечно не позже 96 часов после контакта, лучше не позже 48 часов (AIII).

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА ПРОТИВОВИРУСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ.

Профилактика ацикловиром была рекомендована в Руководстве USPHS/IDSA 1995 года, но из обновленной версии 1999 года эта рекомендация была удалена по причине отсутствия клинических данных в поддержку эффективности.

Вакцинопрофилактика

*MMR = вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи; MR = вакцина против кори и краснухи; M = вакцина против кори; R = вакцина против краснухи

S. pneumoniae

ФАКТОР РИСКА: ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфицированные в 50–100 раз чаще болеют инвазивной пневмококковой инфекцией, чем население в целом (Ann Intern Med 2000; 132:182; J Infect Dis 1996; 173:857; J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 27:35; AM J Respir Crit Care Med 2000; 162:2063).

ВАКЦИНА ВЫБОРА. Пневмовакс (Pneumovax) 0,5 мл внутримышечно однократно (количество лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 — BII; количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 — CIII).

РЕВАКЦИНАЦИЯ. При увеличении количества лимфоцитов CD4 до >200 мкл-1, если вакцинация была проведена при количестве лимфоцитов

CD4 <200 мкл-1 (CIII) (MMWR 1999; [RR-10]:16). Ревакцинировать реко-

мендуется каждые 3–5 лет (N Engl J Med 2000; 342:1416), хотя доказательств эффективности ревакцинации не получено.

ДРУГИЕ ВАКЦИНЫ. 7-валентная протеин-конъюгированная пневмококковая вакцина, одобренная FDA в марте 2000 года рекомендована для применения только у детей. Исследование применения этой вакцины у взрослых не выявило преимуществ по сравнению с Пневмоваксом с точки зрения антительного ответа (Vaccine 2001; 20:545).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ. Результаты исследований применения пневмококковой вакцины у ВИЧ-инфицированных противоречивы. В отчете CDC говорится об эффективности в 49% случаев (Arch Intern Med 2000; 160:2633), однако другие исследователи сообщают о невысокой эффективности вакцинации пациентов с иммунодефицитом (N Engl J Med

1986; 315:1318; JAMA 1993; 270:1826), а в ходе контролируемого иссле-

дования, проведенного в Уганде, было обнаружено повышение частоты

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

пневмококковых заболеваний у вакцинированных пациентов (Lancet 2000; 355:2106). У пациентов с хорошим ответом на ВААРТ также наблюается хороший серологический ответ на введение вакцины Пневмовакс (Vaccine 2006; 24:2563). Результаты долгосрочного наблюдения показывают, что в группе вакцинированных Пневмоваксом общая заболеваемость пневмониями (любой этиологии) выше в 1,6 раза, но вместе с этим было зарегистрировано парадоксальное увеличение продолжительности жизни в этой группе (AIDS 2004; 18:1210). В другой публикации о проведенном в Уганде исследовании указывается, что Пневмовакс обладает низкой антигенной активностью (J Infect Dis 2004; 190:707). Учитывая противоречивые данные об эффективности Пневмовакса и отсутствие очевидных побочных эффектов от вакцинации, Экспертная комиссия по составлению рекомендаций по профилактике и лечению оппортунистических инфекций продолжает рекомендовать применение этой вакцины, но приоритет этой рекомендации снижен (CIII), и показатели вакцинопрофилактики Пневмоваксом более не должны использоваться для оценки качества оказания медицинской помощи (Clin Infect Dis 2000; 30:51).

Гепатит В

ФАКТОРЫ РИСКА: отсутствие антител к HBcAg или HBsAg.

ВАКЦИНА ВЫБОРА: Recombivax HB 10 мкг внутримышечно х 3 раза (по схеме «0–1–6 месяцев») (BII) или Engerix-B 20 мкг внутримышечно х 3

раза (BII).

Грипп

ГРУППА РИСКА. Все пациенты ежегодно.

ВАКЦИНА ВЫБОРА: вакцина против гриппа 0,5 мл внутримышечно каждый год, лучше в октябре – ноябре (BIII). Клиническое исследование, проведенное в 2002–2003 гг., выявило хороший гуморальный иммунный ответ на введение вакцины даже у пациентов с низким количеством лимфоцитов CD4 (J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 39:167). Обзор 6

опубликованных научных статей выявил, что эффективность вакцинации составляет от 27 до 78% (BMC Infect Dis 2006; 11:138).

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ. Хотя экспертная комис-

сия по составлению рекомендаций по профилактике и лечению оппортунистических инфекций рекомендует применять амантадин 100 мг внутрь два раза в сутки (CIII) или ремантадин 100 мг внутрь два раза в сутки (CIII), эти препараты не следует назначать для профилактики, поскольку в 2005–2006 годах более 90% штаммов вируса гриппа были к ним резистентны (JAMA 2006;295:891). Занамивир (Реленца, 10 мг в сутки, ингаляция) и осельтамивир (Тамифлю, 75 мг/сут) активны в отношении большинства штаммов вируса гриппа типа B и штаммов типа А, и одобрены FDA для профилактики и лечения гриппа.

Гепатит А

ГРУППЫ РИСКА: 1) МСМ, 2) потребители наркотиков (инъекционных и неинъекционных), 3) лица с хроническими заболеваниями печени, в том числе хроническими гепатитами В и С (MMWR 2002; 51[RR-6]:61). Восприимчивость определяется полным отсутствием антител к ВГА любого класса, она есть у 33% взрослых американцев. Некоторые специалисты рекомендуют проводить вакцинопрофилактику всем восприимчивым лицам (у которых получен отрицательный результат полного серологического обследования на антитела к ВГА).

ВАКЦИНА ВЫБОРА: вакцина против гепатита А 0,5 мл внутримышечно 2 раза с шестимесячным интервалом (BIII).

Не рекомендуются для большинства пациентов; могут применяться в отдельных случаях

Гистоплазмоз

ФАКТОРЫ РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 плюс проживание на эндемичной территории. Заболеваемость гистоплазмозом составляет 2–5% среди не получающих ВААРТ больных СПИДом, которые проживают на Среднем Западе и в Пуэрто-Рико (Clin Infect Dis 2000; 30:S5).

РЕКОМЕНДАЦИЯ. Можно назначить первичную профилактику при количестве лимфоцитов CD4 <100 мкл-1, проживании на эндемичной территории, наличии профессионального или другого особого риска.

СХЕМА ВЫБОРА: итраконазол 200 мг/сут внутрь (AI). В качестве альтернативной схемы применяется амфотерицин B 1 мг/кг 1 раз в неделю (AI).

Кокцидиоидомикоз

ФАКТОР РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <250 мкл-1 (J Infect Dis 2000; 181:1428) плюс пребывание на эндемичной территории (Юго-Восток США). В эндемичных районах ежегодная заболеваемость больных СПИДом, не получающих терапии, составляет около 4%; ежегодная заболеваемость больных ВИЧ-инфекцией не в стадии СПИДа — 0,2%; ежегодная заболеваемость населения в целом — 0,015% (J Infect Dis

2000; 181:1428).

РЕКОМЕНДАЦИЯ. Первичная профилактика не рекомендуется.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

4.Антиретровирусная терапия

Рекомендации по антиретровирусной терапии

Составлены на основании клинических стандартов Министерства здравоохранения и социальных служб (DHHS) от 10 октября 2006 года (http://www.aidsinfo.nih.gov) и Американского отделения Международного общества борьбы со СПИДом (IAS-USA) (JAMA 2006; 296:827).

Цели терапии

КЛИНИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: увеличить продолжительность жизни больных и улучшить качество жизни.

ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: снизить вирусную нагрузку до минимального уровня (предпочтительно до <50 копий/мл) и удерживать ее на этом уровне в течение как можно более длительного времени, с тем чтобы остановить или замедлить прогрессирование заболевания и предотвратить или отсрочить формирование резистентности вируса к препаратам.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: восстановить функцию иммунной системы, как количественные показатели (повышение количества лимфоцитов CD4 до нормального уровня), так и качественные (восстановление адекватного патоген-специфического иммунного ответа).

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: составлять комбинированные схемы лечения таким образом, чтобы достичь клинических, вирусологических и иммунологических целей и при этом сохранить возможности использования как можно более широкого спектра антиретровирусных препаратов в дальнейшем, снизить риск побочных эффектов и токсичного действия препаратов и облегчить пациенту соблюдение режима лечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: уменьшить число случаев передачи ВИЧ.

Показания к терапии (см. таблицу 4.3 (клинические стандарты DHHS), таблицу 4.4 (клинические стандарты IAS-USA) и таблицу 4.5 (клинические стандарты ВОЗ))

При решении вопроса о начале терапии учитывают количество лимфоцитов CD4, клиническую симптоматику и уровень вирусной нагрузки. Предполагается, что пациент хочет начать терапию и готов к этому, а также осознает чрезвычайную важность соблюдения режима приема препаратов.

Согласно клиническим стандартам, при решении вопроса о начале терапии необходимо в первую очередь учитывать количество лимфоцитов CD4 — это наиболее важный показатель. Во всех клинических стандартах количество лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл-1 является абсолютным показанием к началу терапии; это пороговое значение было установлено на основании достаточного количества данных ретроспективных когортных исследований. В большинстве клинических стандартов рекомендуется предлагать ВААРТ пациентам с количеством лимфоцитов CD4 от 200 мкл-1 до 350 мкл-1. Результаты исследований такого подхода дают проти-

воречивые результаты (JAMA 2001; 286:2560; JAMA 2001; 286:2568; AIDS 2002; 16:1371; Ann Intern Medmedwedi2003; 138:620; AIDS.ru2001; 15:2551; J Infect

Dis 2004; 190:1043; Lancet 2002; 360:119; Lancet 2003; 362:679; AIDS 2002; 16:2455; JAMA 2001; 286:2568).

При решении вопроса о начале терапии при количестве лимфоцитов 200– 350 мкл-1 учитывают величину вирусной нагрузки, динамику показателей количества лимфоцитов CD4, возраст пациента, близость количества лимфоцитов CD4 к величине 200 мкл-1, готовность пациента начать терапию (т. е. вероятность соблюдения режима терапии), принадлежность к группам высокого риска передачи ВИЧ (например, ПИН). (На сайте www.art-cohort-collaboration.org можно воспользоваться специальной программой-калькулятором, позволяющей рассчитать величину риска прогрессирования заболевания и наступления смерти; эта программа была разработана на основе анализа данных 13 когортных исследований, то есть данных более чем 9000 получавших начальную схему ВААРТ пациентов.) Основные разногласия вызывает вопрос о том, следует ли начинать терапию пациентам с количеством лимфоцитов, превышающим пороговую величину 350 мкл-1. Аргументы в пользу раннего начала терапии: 1) в модельных исследованиях были установлены долгосрочные клинические и экономические преимущества (AIDS 2003; 17:1863; Lancet

2003; 360:119; J Infect Dis 2004; 190:1046); 2) исследования показали, что следование текущим клиническим стандартам ведет к относительно позднему началу терапии (среднее количество лимфоцитов CD4 у ранее не получавших АРТ пациентов во многих исследованиях составляет 190– 250 мкл-1; AIDS 2006; 20:2051; клинические стандарты DHHS 2006 года); 3) возможно, раннее начало терапии будет способствовать уменьшению распространения ВИЧ; 4) современные схемы АРТ обладают более мощным антиретровирусным действием, у них более удобный режим приема и они менее токсичны по сравнению с применявшимися ранее.

Аргументы против раннего начала терапии: 1) установлено, что отдаленные токсические эффекты терапии трудно предсказать; 2) риск развития резистентности; 3) существенное увеличение затрат на медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным (Med Care 2006; 44:990); 4) отсутствие достоверных клинических данных, однозначно указывающих на целесообразность раннего начала терапии; 5) отсутствие клинических стандартов, предложенных любой заслуживающей доверия организацией, в которых одобрялась бы эта стратегия. Риск прогрессирования ВИЧинфекции и наступления смерти по мере снижения количества лимфоцитов CD4 непрерывно увеличивается, и решения относительно терапии следует принимать индивидуально для каждого пациента.

Величины риска наступления стадии СПИДа или смерти в течение ближайших трех лет у не получающих ВААРТ пациентов приведены в таблице 4.1, а у получающих ВААРТ — в таблице 4.2.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции